ANTIDEPRESIVOS: DEPRESI

1
ANTIDEPRESIVOS DEPRESIÓN MAYOR Y DISTIMIA

• Los melancólicos son inquietos , tristes,
  desanimados , insomnes , son presas del terror si
  la afección hace progresos. Se ponen flacos por
  su agitación y llegan a perder el sueño
  vivificante se quejan de miles de sutilezas y
  desean la muerte.
• (Areteo)

2
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO

• Tristeza sin razón aparente que la justifique.
• Varía desde bajas del estado de ánimo a un
  síndrome clínico.
• Es dos veces más frecuente en mujer que en
  varones.

• TIPOS DE TRASTORNOS
• Trastorno depresivo mayor.
• Trastorno de distimia.
• Trastorno bipolar.
• Trastorno depresivo no especificado.
• Trastorno postpsicótico de la esquizofrenia.

3
DEPRESIÓN MAYOR CONCEPTO

• Período de al menos dos semanas durante el que
  hay un estado de ánimo deprimido o pérdida de
  interés o de placer en casi todas las
  actividades. Debe acompañarse de deterioro social
  o laboral.
• Sentimiento de inutilidad y culpabilidad.
• Aumento o disminución de peso.
• Insomnio.
• Consecuencia más grave tentativa de suicidio y
  consumo de drogas y alcohol.
• Trastorno que tiende a ser crónico

• DEPRESIÓN MAYOR FACTORES CAUSALES
• Biológicos - Hipótesis noradrenérgica
• - Hipótesis serotoninérgica
• - Hipótesis colinérgica
• - Hipótesis dopaminérgica
• Factores genéticos.
• Factores psicosociales.
• Factores intrapsíquicos.

4
DEPRESIÓN MAYOR CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Cinco de los siguientes síntomas durante al menos
  dos semanas
• - Estado de ánimo deprimido la mayor parte del
  día.
• - Disminución acusada del interés o capacidad
  para el placer.
• - Pérdida o aumento importante de peso o del
  apetito.
• - Insomnio o hipersomnia.
• - Agitación o enlentecimiento psicomotor.
• - Fatiga o pérdida de energía.
• - Sentimientos de inutilidad o de culpa
  excesivas.
• - Disminución de capacidad para pensar o
  concentrarse.
• - Pensamientos recurrentes de muerte.
• No debe cumplir criterios de episodio mixto.
• Debe aparecer deterioro social o laboral.
• No debe ser causa de un tratamiento médico o
  enfermedad distinta de la depresión.
• No se explica por presencia de duelo.

5
DISTIMIA CONCEPTO

• Estado depresivo crónico con desánimo constante.
• Manifestaciones clínicas más incompletas y
  condicionadas por la personalidad y conflictos
  personales.

• DISTIMIA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor
  parte del día de la mayoría de los días, durante
  al menos dos años.
• Presencia de
• - Pérdida o aumento de apetito.
• - Insomnio o hipersomnia.
• - Falta de energía o fatiga.
• - Baja autoestima.
• - Dificultad de concentración o toma de
  decisiones.
• - Sentimientos de desesperanza.
• No deben haberse presentado episodios de
  depresión mayor.
• No deben haberse presentado episodios maníacos,
  mixto o hipomaníaco ni criterios de trastorno
  ciclotímico.

6
TRATAMIENTO

• Farmacoterapia
• - Tranquilizantes menores.
• - Antidepresivos tricíclicos, tetracíclicos,
  IMAO, ISRS, ISRSN
• Psicoterapias
• - Psicoterapia de apoyo. - Psicoterapia
  conductual.
• - Psicoterapia interpersonal. - Psicoterapia
  psicoanalítica.
• - Psicoterapia cognitiva.
• Otros
• - Terapia electroconvulsiva.
• - Fototerapia.
• - Privación del sueño.

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DIAGNÓSTICO

• Entrevista.
• Escalas de evaluación.
• Pruebas de autoinforme.

• ESCALAS DE EVALUACIÓN
• Pretende objetivar cambios en la sintomatología.
• Se basan en la observación.
• No deben ser tomadas como un medidor de la
  cantidad de depresión ni como un detector de la
  misma.
• Se valoran como una autoevaluación o a través de
  un observador externo.
• La más popular es la escala de Hamilton.
• Fueron desarrolladas para evaluar cambios a lo
  largo del tiempo.

8
ESCALA DE HAMILTON
9
RELEVANCIA CLÍNICA DE LOS CAMBIOS EN LAS ESCALAS

• Se debe conocer la característica particular de
  la escala de clasificación y su propósito de
  selección.
• Se debe preguntar si la escala es válida y fiable
  en la población en la que se está utilizando.
• La muestra poblacional debe estar bien descrita
  para entender el grado de influencia de
  patologías coexistentes.
• Al utilizarse diversas escalas en un estudio, se
  debe asegurar, antes de obtener conclusiones, que
  se informen todas las mediciones, no sólo las
  positivas.
• Necesidad de plantearse cuál es la magnitud
  necesaria que deben tener los cambios en la
  clasificación de una escala para que dicha
  variación tenga importancia clínica.
• Averiguar si el tiempo de tratamiento es
  suficiente como para considerar que los cambios
  en la clasificación son válidos.

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FARMACOTERAPIA VS PLACEBO.

• Numerosos estudios han avalado la farmacoterapia
  como la piedra angular del tratamiento de la
  depresión.
• Los primeros antidepresivos se introdujeron en
  los años 50.
• - Antidepresivos 60-80 efectividad
• - Placebo 30-40 efectividad
• HASTA QUE PUNTO SON CIERTAS ESTAS CONCLUSIONES?

• POR QUÉ NO SON COHERENTES ESTOS ESTUDIOS?
• En muchos estudios la diferencia encontrada no es
  significativa.
• La metodología empleada afecta a los resultados
• - Ausencia de asignación al azar.
• - Cegamiento.

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PLACEBO ACTIVO QUÉ ES?

• Ausencia de cegamiento puede ocurrir por el
  efecto terapeútico o ser producto de los efectos
  secundarios.
• La ausencia de cegamiento puede afectar a los
  pacientes o a los evaluadores.
• PLACEBO ACTIVO sustancia sin efecto terapeútico
  pero que reproduce los efectos secundarios del
  fármaco que pretende cegar.
• PLACEBO ACTIVO DE ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
  pequeñas dosis de fármacos con efectos
  anticolinérgicos.

• METANÁLISIS POR QUÉ?
• Depresión enfermedad psiquiátrica más frecuente.
• Antidepresivos 2 del total de costos
  farmacológicos (NHS).
• Desarrollo de nuevos agentes que se evalúan con
  respecto a valor de referencia de antidepresivos
  tricíclicos.

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CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS

• Ensayos aleatorios y cuasialeatorios tipo doble
  ciego.
• Participantes ambos sexos, cualquier grupo de
  edad y diagnóstico de trastorno depresivo.
• Tipo de intervención cualquier antidepresivo
  placebo activo.
• Tipo de medidas de resultados cualquiera
  (medidas antiguas).

• RESULTADOS
• Estudios individuales
• - Fármacos usados imipramina, amitriptilina y
  nortriptilina.
• - Placebo activo atropina.
• - Resultados Seis ensayos encuentran una
  diferencia no significativa.
• Un ensayo encuentra diferencia significativa
  (Daneman 1961).
• Dos ensayos presentaron resultados ambiguos.
• Análisis combinado
• - Se encuentra una diferencia altamente
  significativa pero con alto grado de
  heterogeneidad (Daneman).
• - Al excluir Daneman la diferencia es no
  significativa.
• - Pacientes hospitalizados diferencia pequeña
  y no significativa. Heterogeneidad baja.
• - Pacientes ambulatorios diferencia no
  significativa al excluir Daneman.
  Heterogeneidad baja.

13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
LIMITACIONES DE LA REVISIÓN

• Metanálisis
• - Pequeño número de ensayos.
• - Heterogeneidad causada por el ensayo de
  Daneman 1961.
• - Cálculo del tamaño del efecto complicado.
• Ensayos
• - Medidas de resultados usadas en los ensayos.
• - Estudios de corta duración.

16
CONCLUSIONES

• La mayoría de los ensayos encontró sólo pequeñas
  diferencias entre antidepresivos tricíclicos y
  placebos activos.
• Al excluirse el ensayo causante de heterogeneidad
  el efecto combinado fue relativamente pequeño.
• Puede ser que el uso de placebos fuertes en los
  ensayos sobreestime los resultados de otros
  metanálisis por ausencia de cegamiento.
• Los efectos específicos de los antidepresivos
  pueden ser menores de lo que se cree.
• VOLVER A EVALUAR EL PATRÓN ACTUAL DE
  PRESCRIPCIÓN GENERALIZADA DE ANTIDEPRESIVOS.

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CLASIFICACION ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y
FÁRMACOS RELACIONADOS

• ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
• 1.- SIN HETEROÁTOMO.
• 1.1.-Derivados de dibenzociclohepteno. .Amitriptil
  ina.
• .Nortriptilina.
• 1.2.-Derivados de dibenzocicloheptenamina.
• .Amineptina.
• 1.3.-Ciclo central hexagonal.
• .Melitraceno.

2.- CON UN HETEROÁTOMO. 2.1.- Nitrógenoderivados
de dibenzoazepinas. .Imipramina. .Desipramina.
.Clomipramina. 2.2.- Oxígeno. .Doxepina. 2.3.-
Azufre. .Dosulepina.
3.- CON MAS DE UN HETEROÁTOMO. 3.1.-
Diazepina. .Dibenzepina. 3.2.-
Oxazepina. .Amoxapina. 3.3.- Tiazepina. .Tianept
ina.
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CLASIFICACIÓN ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y
FÁRMACOS RELACIONADOS

• ISRS
• 1.- CON EFECTOS TERAPEÚTICOS MUY PRÓXIMOS A ATC.
• .Fluoxetina.
• .Fluvoxamina.
• .Paroxetina.
• 2.- CON EFECTOS FARMACOLÓGICOS DIFERENCIALES.
• .Trazodona.
• .Nefazodona.

ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS. 1.- Viloxazina. 2.-
Bupropion. 3.- ISRS y noradrenalina. .Venlafaxina
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ACCIÓN FARMACOLÓGICA ATC

• 1.- ACCIÓN ANTIDEPRESIVA.
• - No produce efectos euforizantes.
• - No crean adicción.
• - 10-15 días para efecto antidepresivo.
• - No diferencias significativas entre los
  distintos fármacos.
• - Las diferencias entre los fármacos se
  encuentran en los efectos secundarios.
• - Imipramina, amitriptilina y clomipramina son
  los mas utilizados.

2.- MECANISMO DE ACCIÓN. - Bloqueo de la
recaptación de serotonina y/o noradrenalina. 3.-
OTRAS ACCIONES. - Ansiolítica y sedante. -
Analgésica
20
EFECTOS SECUNDARIOS ATC

• 1.- EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS.
• 1.1.- Por bloqueo de los receptores
  muscarínicos.
• - Sequedad de boca.
• - Retención urinaria.
• - Estreñimiento.
• - Visión borrosa.
• 1.2.- Por bloqueo de los receptores centrales
  muscarínicos.
• - Desorientación.
• - Delirios y alucinaciones.

2.- EFECTOS CARDIOVASCULARES. - Hipotensión
postural. -Taquicardia. 3.- EFECTOS
GASTROINTESTINALES. - Anorexia. - Intolerancia
GI. 4.- OTROS EFECTOS - Sedación. - Temblor
en manos y cabeza. - Perdida de memoria y
confusión. - Sudoración.
21
BENZODIACEPINAS

• - Muy utilizadas en los trastornos
  ansioso-depresivo.
• - Las mas utilizadas
• . Alprazolan.
• . Adinazolam.
• . Clonazepam.
• - Combinación ATCBZD vs ATC
• . Presenta menos abandonos que el tratamiento
  único con TAC.
• . Presenta reducción mayor del 50 de los
  síntomas a las 4 semanas.
• . No se encuentra diferencias significativas a
  las 6-8 semanas.

PSICOTERAPIA
En combinación con el tratamiento depresivo ha
demostrado - Ser mas eficaz. - Producir
respuesta mayor en las formas iniciales. -
Presentar menos tasas de recaídas.
22
DIFERENCIAS ENTRE ISRS Y ATC

• ISRS
• - Dosificación mas sencilla.
• - Permiten iniciar el tratamiento con dosis
  terapeúticas.
• - Efectos secundarios mas benignos.
• - Mas seguros tanto en su uso como en el caso de
  sobredosis.
• ATC
• - Efectos secundarios indeseables.
• - Sobredosificación puede resultar mortal
  precaución en ideas autolíticas.

23
ELECCIÓN DEL FARMACO

• - El antecedente de respuesta favorable a un
  antidepresivo en una fase previa es el mejor
  predictor.
• - También puede tenerse en cuenta la respuesta a
  un fármaco por familiares cercanos.

24
Efficacy and tolerability of selective serotonin
reuptake inhibitors compared with tricyclic
antidepressants in depression treated in primary
care systematic review and meta-analysis Steve
MacGillivray, Bruce Arroll, Simon Hatcher, Simon
Ogston, Ian Reid, Frank Sullivan, Brian Williams,
Iain Crombie bmj.com 20033261014
25
(No Transcript)
26
Effectiveness of treatments when using
standardised continuous outcome measures.
27
Effectiveness of treatment when using clinical
global impression (improvement) scale
28
Number of patients withdrawing from treatment.
IAR 7,2 NNH 14
29
Number of patients withdrawing from treatment due
to side effects
IAR 5,4 NNH 20
30
(SSRIs) versus tricyclic Adverse events ( of
patients) with selective serotonin reuptake
inhibitors antidepressants (TCAs).
Adverse effects SSRIs event rates () TCAs
event rates () Dry mouth 21 55
Constipation 10 22 Dizziness 13
23 Nausea 22 12 Diarrhoea 13 5
Anxiety 13 7 Agitation 14 8
Insomnia 12 7 Nervousness 15 11
Headache 17 14
31
SESGO DE PUBLICACION?

• Melander et al BMJ 20033261171-3
• Pregunta Existe comunicación selectiva de
  ensayos clínicos promovidos por la industria
  farmacéutica?
• Ensayos sometidos a la AR Sueca sobre 5 ISRS (42
  ensayos)
• Publicación múltiple.
• Publicación selectiva.
• Comunicación selectiva

32
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO

• - La pauta posológica debe individualizarse.
• - En general
• . Primera semana se aumenta gradualmente la
  dosis hasta alcanzar la dosis mínima eficaz.
• . Segunda semanase sigue aumentando la dosis
  hasta llegar a la que se considere en cada caso
  dosis media, que se mantiene o se va disminuyendo
  paulatinamente durante 2-3 semanas.
• . Si transcurridas 3-4 semanas no se ha
  observado alguna mejoría, debe llegarse a la
  dosis máxima.
• . Por ejemplo imipramina intervalo de dosis
  50-300 mg/dia.
• nivel terapeútico 100-300 ng/ml.

33
Some of the Most Common Reasons for
Discontinuation of Antidepressant Treatment
Up to 70 of patients treated with
antidepressants are not compliant with taking
their medication(1-3)
Reason for Discontinuation Early Quitters Late
Quitters Side effects 62 67 Did not need
medication 56 46 Felt better 50 44 Believ
ed that medication was not working 32 52 Ran
out of medication 11 0
Specific Educational Messages Associated With
Better Compliance During the First Month of
Antidepressant Treatment

• Take the medication daily
• Antidepressants need to be taken for 2 to 4 weeks
  before effects are noticed
• Continue taking the medication even when feeling
  better
• Do not stop taking medications without speaking
  with your physician
• Discuss any questions about the medications with
  your physician

34
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO

• Si a pesar del buen cumplimiento del tratamiento
  el paciente no mejora
• . Cambiar de antidepresivo a otro con diferente
  mecanismo de acción.
• . Utilizar la asociación de ATCISRS.
• . Puede recurrirse a un IMAO o incorporarlo a
  una dosis previamente establecida de ATC.
• . Otra estrategia para aumentar la eficacia
  antidepresiva consiste en incorporar al
  tratamiento una pequeña dosis de T3.

35
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO

• 1.- Obtenida la remisión, comienza la fase de
  continuación
• Durante aproximadamente 6 meses, se mantiene el
  tratamiento con el que se ha obtenido la
  respuesta, en la misma dosis pautada para evitar
  recaídas.
• 2.- Finalizado este periodo, se debe valorar la
  conveniencia de prolongar el tratamiento en la
  llamada fase de mantenimiento.
• 3.-La interrupción del tratamiento ha de hacerse
  gradualmente en el curso de varias semanas.

36
(No Transcript)
37
Relapse prevention with antidepressant drug
treatment in depressive disorders a systematic
review(Lancet 2003 361 65351)
38
Relapse prevention with antidepressant drug
treatment in depressive disorders a systematic
review(Lancet 2003 361 65351)
Relapse rate placebo 41 Relapse rate AD
19
39
Relapse prevention with antidepressant drug
treatment in depressive disorders a systematic
review(Lancet 2003 361 65351)
40
(No Transcript)
41
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. INTRODUCCION

• Las ideas y los intentos de suicidio son mucho
  más frecuentes en personas mentalmente enfermas
• No demostrado que las tratadas con fármacos vs
  placebos tengan menos riesgos
• Hay dos teorías
• Los antidepresivos pueden hacer que el sujeto se
  desinhiba, y reúna la fuerza suficiente como para
  cometer el suicidio
• Los antidepresivos producen en el enfermo un
  aumento de estas ideas que le llevan a cometerlo

42
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. ENFOQUE HISTORICO

• Años 90, EEUU
• Era del Prozac
• FDA el uso masivo de la fluoxetina provoca un
  aumento de las conductas suicidas
• Inglaterra
• Aumento de la prescripción de paroxetina, objeto
  del mismo estudio, sobretodo en gente joven
• no recomendable en menores de 18 años con
  trastorno depresivo mayor por aumentar el riesgo

43
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. ADVERTENCIAS

• 6/2003 MHRA (UK) avisa del peligro de la
  paroxetina en lt18a
• 6/2003 FDA recomienda que la paroxetina no se
  use en lt18a por el riesgo de suicidio
• 8/2003 venlafaxina no se recomienda en niños
• 9/2003 MHRA no usar venlafaxina en niños
• 12/2003. MHRA recomienda no dar ISRR a niños,
  excepto fluoxetina
• 3/2004 FDA pide
• una sección en los prospectos sobre el riesgo de
  suicidio
• seguimiento muy cercano para detectar
• cambios de conducta sospechosos
• empeoramiento de la depresión
• ideas suicidas

44
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO.RECOMENDACIONES FDA

• No evidencia clara de la relación antidepresivos
  - aumento de conductas suicidas
• Se recomienda seguimiento de los pacientes para
• comprobar si la depresión empeora
• aparecen pensamientos suicidas, sobre todo al
  comienzo del tratamiento.
• Si el antidepresivo tiene que retirarse, se
  realizará poco a poco
• Descartar trastorno bipolar antes de empezar un
  tratamiento
• El personal sanitario debe
• informar y educar a los pacientes, familiares y
  cuidadores de los posibles riesgos y
• pedirles que informen de cualquier cambio en la
  conducta del paciente

45
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. EPIDEMIOLOGIA

• La epidemiología de la conducta suicida en
  personas que toman antidepresivos no esta bien
  documentada
• Se ha intentado establecer una serie de factores
  de riesgo
• Hay dos factores de riesgo demostrados
• Personas con un intento anterior de suicidio
• Personas que han tomado mas de un antidepresivo

46
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. Antidepressants and
the risk of suicidal behaviors.JAMA. 2004 Jul
21292(3)338-43

• Estudio en Inglaterra de casos-controles
• Comparación del riesgo de suicidio entre
  amitriptilina, fluoxetina, paroxetina y doxepina
• Fármacos elegidos por ser los mas recetados en UK
  e incluir dos grupos distintos de antidepresivos
• Analisis
• efectos del antidepresivo en la conducta suicida
• efectos de la parada de la toma de los mismos
• estudio separado de la población entre 10 y 19
  años

47
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. Antidepressants and
the risk of suicidal behaviors.JAMA. 2004 Jul
21292(3)338-43

• Resultados
• 65 de los casos de comportamiento suicida fueron
  mujeres
• 75 entre 20-49 años
• 85 intento de suicidio. 15 solo ideas
• 17 pacientes cometieron suicidio
• 13 fueron hombres
• ninguno lt19 años
• El tiempo desde el comienzo de la toma del
  fármaco esta fuertemente asociado al resultado
• La relación entre la conducta suicida y la
  retirada de los fármacos no pudo ser confirmada
• No hubo diferencias significativas entre los
  distintos medicamentos

48
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. Antidepressants and
the risk of suicidal behaviors.JAMA. 2004 Jul
21292(3)338-43

• Conclusiones
• No demostrado que los antidepresivos
  aumenten/disminuyan el riesgo de cometer un
  suicidio en adultos
• El sexo es determinante
• La duración del tratamiento es importante
• La retirada el fármaco no aumenta el riesgo
• No hay diferencias entre los fármacos
• Siempre queda el factor individual

49
ANTIDEPRESIVOS Y SUICIDIO. CONCLUSION FINAL

• Diversos estudios y ensayos demuestran
• los ATC son mucho mas tóxicos que los ISRS
• una sobredosis de ATC puede ser mucho mas letal
  que una de ISRS, por lo que son de primera
  elección
• En otros estudios también se ha podido comprobar
  que normalmente las depresiones
• no son lo suficientemente tratadas
  farmacológicamente
• requieren psicoterapia y psicoeducación, no solo
  para los pacientes, sino también para el personal
  médico

50
ANTIDEPRESIVOS Y DISTIMIA

• Consideraciones
• Elección del tratamiento balance entre
  efectividad, efectos secundarios y alto coste de
  los nuevos antidepresivos vs ATC
• Necesidad de ensayos pragmáticos de larga
  duración que tengan en cuenta la economía y la
  calidad de vida, que no existen en la actualidad.

51
ANTIDEPRESIVOS Y DISTIMIA

• Situación actual
• La distimia está siendo tratada con
  antidepresivos
• Principalmente ISRS, de elección la fluoxetina y
  la sertralina
• Demostrada eficacia frente a la abstención de
  tratamiento