Ventilaci

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Ventilación Mecánica en el Paciente
Neuroquirurgico Modos y Complicaciones.

• Lic. Enf. Ady N. Méndez Ancca
• amendez586_at_hotmail.com
• Especialista en UCI GeneralServicio de
  Neurocirugía
• Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
• ESSALUD- Lima

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Introducción

• Los pacientes portadores de patología neurológica
  y neuroquirúrgica están propensos a una serie de
  problemas respiratorios, por lo que muchos de
  ellos deben ser ingresados y manejados en
  Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) .
• Por este motivo, el conocer la fisiopatología de
  estos pacientes así como los principios de
  soporte ventilatorio resulta fundamental para
  obtener un buen resultado en el manejo del
  paciente neurológico.

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Historia
El antecedente más remoto que se encuentra
perfectamente documentado, es la experiencia de
Andreas Vesalio, que publica en 1543, y puede
considerarse como la primera aplicación
experimental de la respiración artificial.
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Fisiopatología Respiratoria del Paciente
Neuroquirúrgico

• El sistema que regula la respiración consta de
  tres elementos básicos
• Centro respiratorio
• Sensores
• Efectores .

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Centro respiratorio Tronco Encefálico Responde a
la actividad ventilatoria automática o no
voluntaria
Los sensores responde a través de estímulos
Los efectores del sistema respiratorio Mantienen
la Ventilación
Mecanoreceptores
Los músculos de la vía aérea superior
Los músculos de la pared torácica
Fásica Intermitente
Tónica Continua
Pa CO2 Bulbo R.
PaO2 Cuerpos Carotideos
Mantener la vía aérea permeable así como la
CRF.
Genera la inspiración
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Patron Respiratorio
Las variaciones del patrón respiratorio ayudan a
identificar el nivel de disfunción o lesión del
tronco cerebral, también valorar la efectividad
del intercambio gaseoso para mantener niveles
adecuados de oxigeno y dióxido de carbono.
7
(No Transcript)
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Problemas en Neurocriticos

• Hipotensión
• Hipertensión endocraneana
• Hipoxemia
• Hipercapnia / hipocapnia
• Edema cerebral
• Trastornos metabólicos ( Na /Glucosa/ Acidosis)
• Hipertermia
• Lesion con efecto de masa

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Que se debe Monitorizar en el Paciente
Neurocritico durante la Ventilación Mecánica
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FLUJO SANGUÍNEO Y PRESION DE PERFUSION CEREBRAL
El flujo sanguíneo cerebral (FSC) se relaciona
con las demandas metabólicas del cerebro y en
condiciones normales es de
La PPC de un adulto esta entre 50-70mmhg para
proporcionar un adecuado aporte sanguíneo al
cerebro. Si PPC gt 70 . ARDS Si PPC lt
50 ISQUEMIA
50 55 ml/100grs de tejido cerebral/minuto.
PPC PAM-PIC
PAM entre 50 y 150 mmHg, no altera el FSC cuando
existe autorregulación
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Factores que afectan la FSC
Cualquier proceso patológico que disminuya el
FSC puede producir un desequilibrio entre la
demanda metabólica y el aporte sanguíneo, lo que
origina la isquemia cerebral.( acidosis,
alcalosis y cambios en la tasa de metabolismo).
Hipoxia PO2 menor de 40mmhg Isquemia
Hipercapnea Vasodilatacion C ?FSC ? PIC
Hipocapnea PaCO2lt20mmhg Vasoconstriccion
C. ?FSC Isquemia C.
Hipercapnea Pa Co2 gt 40 mmhg Vasodilartacion C. ?
PIC
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Saturación Bulbo Yugular
Determinar si el FSC es suficiente excesivo o
insuficiente para satisfacer las necesidades
metabolicas cerebrales de oxigeno.
SjO2 55-70 (rango normal)
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Monitoreo de la Presión Intracraneana (PIC)
Es el resultado de la relación dinámica entre el
cráneo y su contenido. Adultos por debajo de 15
mmHg Niños por debajo de 7 mmHg
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Efectos de la disminución de la concentración de
O2 en la sangre
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Signos y Sintomas de HEC
Disminución del nivel de conciencia
Cefalea Vómitos Papiledema
P. Descerebración P. Decorticacion Dismin. de la
Reacción P. Alteración Patrón Resp.
Triada de Cushing
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Efectos de la VM en el Cerebro
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Objetivos de la VM en Neurocirugía

• Evitar hipoxemia.
• Evitar la hiperventilación prolongada
• (PaCO2lt 25 mmhg).
• Asegurar adecuado intercambio gaseoso.

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Indicaciones

• TEC severo
• Hiperventilación (HTE)
• Post- Operatorio Inmediato HSA, Tumores
  Cerebrales, tumores de Hipófisis.
• Insuficiencia respiratoria ventilatoria (TVM
  altos)
• Insuficiencia respiratoria oxigenatoria
  (Neumonía, edema pulmonar, ARDS)

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Programación de la VM en Post Operados
Neuroquirúrgicos

• VT 10-12 cc/kg
• FR 12-14 /m
• PEEP 3-5cm H2O
• Fio2 regulable SaO2gt92
• No existe un modo ventilatorio mejor que otro se
  prefiere los modos Asistido/ Controlado y el SIMV.

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Uso de PEEP ?

• NO!!! NO!!!
• ? presión intratoracica
• ? drenaje venoso
• ? PIC si PEEP gt15cmH2O
• SI !!! SI !!!
• Mejora oxigenación.
• Disminuye daño pulmonar.
• No afecta la PIC ni la PPC si PEEP lt 15 cmH2O

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SEDACIÓN, ANALGESIA, RELAJACIÓN

• Es fundamental para una adecuada ventilación
  mecánica.
• Control del dolor y ansiedad.
• Puede disminuir la PIC.
• Ansiolíticos.
• Sedo-analgesia.
• Bloqueo neuromuscular.

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Cuidados postoperatorios Neuroquirúrgicos

• Asegurar buena analgesia.
• Retiro precoz de la VM.
• Paciente debe despertar antes de proceder al
  retiro de la VM.
• Signos de alerta paciente no despierta,
  respiración irregular, HTA no controlada, nuevo
  déficit motor, anisocoria. Considerar evaluación
  tomográfica.
• Estrecho seguimiento del medio interno (AGA-E,G).
• Evitar la elevación de PaCO2.
• Pacientes con daño cerebral severo (ECGlt8)
  prolongar el apoyo ventilatorio.

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VM en pacientes con TEC

• Indicado en pacientes con TEC severo (ECGlt8)
• 1.- Si no hay HTE
• Mantener SatO2gt 92.
• Mantener PCO2 entre 35 y 45 mmHg.
• Alto volumen tidal 10-12cc/kg.
• Bajo PEEP 3-5cm H2O.

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VM en pacientes con TEC

• 2.-Si tienen Hipertensión Endocraneana
• Evitar hipoxemia, SaO2gt92.
• Hiperventilación terapéutica Programar el VM
  para que PaCO2 30-35 mmHg y mantener la SVjO2
  gt55.
• Es una medida para disminuir la PIC pero solo
  transitoria(4-6hr).
• Solo en casos extremos (preenclavamiento) PaCO2
  28-30 mmHg mientras se toma otra medida
  definitiva.

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(No Transcript)
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Insuficiencia Respiratoria e Hipertensión
Endocraneana

• Cerca del 20 de pacientes con TEC desarrollan
  injuria pulmonar aguda.
• Entre un 40-50 de pacientes en VM desarrollan
  neumonía asociada a VM.
• Ningún modo ventilatorio ha demostrado ser
  superior a otro en este tipo de pacientes
• PEEPlt15cm H2O no elevan significativamente la
  PIC. Si paciente cursa con Injuria pulmonar
  severa y requiere alto PEEP debe monitorizarse la
  PIC necesariamente.
• No utilizar hipercapnia permisiva.

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MANEJO VENTILATORIO EN LA HIPERTENSION
ENDOCRANEANA

• La intubación y ventilación mecánica debe ser
  precoz.
• En reposo, la respiración puede consumir hasta el
  25 del gasto cardiaco.
• Objetivos SaO2gt92 PaCO2 35-40 mmHg.
• PaCO2lt 35 mmHg pueden reducir considerablemente
  el flujo sanguineo cerebral(FSC).
• En Trauma cerebral agudo severo hay una
  disminución del FSC en las primeras horas y la
  vasculatura cerebral aún es sensible a las
  variaciones de PH en LCR.
• La presencia de hiperemia en pacientes con TEC
  severo es raro.

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EL ROL DE LA HIPERVENTILACION

• Mantener PaCO2 30-35 mmHg.

• En forma aguda (disminución de 5 mmHg) puede ser
  tan efectiva como el drenaje de LCR o uso de
  manitol.
• Disminuye el Flujo sanguíneo cerebral y la PIC
  solo en forma transitoria(/-5h).
• Es inefectiva en mantener una reducción sostenida
  de la PIC .
• El uso de hiperventilación profiláctica dentro de
  las primeras 24h de trauma cerebral agudo debe
  ser evitado.
• Puede ser necesario por breves periodos cuando
  hay deterioro neurológico o es refractario a
  otros tratamientos.
• Hiperventilación intermitente para elevaciones
  transitorias de la PIC.

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Hiperventilación en un paciente con un TCE grave
e hipertensión intracraneal. El trazado muestra
que la respuesta de la PIC al cambio de pCO2 es
importante e inmediata.
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Modos de Ventilación Mecánica
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Modos de VM(para una situación clínica dada y
según necesidades específicas del paciente)

• CMV continua (f, VT o Ppico).
• ACV asistida-controlada (VT, f min).
• SIMV sincrónica-intermitente (VT, f VT p).
• PSV presión de soporte (PPV).
• PCV presión-controlada (Ppico).

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Modos ventilatorios mas Utilizados en Pacientes
Neurocriticos

• Existen muchos modos ventilatorios sin embargo
  los mas utilizados son
• Asistido/controlado por volumen o por presión
  Ventajas
• Asegura una frecuencia respiratoria mínima.
• Permite al paciente incrementar la frecuencia
  según su necesidad.

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CMV ( Ventilacion controlada mandatoria)
No desgaste de energia Musculos
respiratorios descansan
El ventilador trabaja con un VT y una
FR Programada
Sedación
no se Programa sensibildad
TEC HIC Guillian Barre Miastenia Gravis
Pcte no realiza ningun ciclo respiratotio(esfuerzo
)
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A/C (Asistida y controlada)
Ventilador entrega el flujo determinado cuando la
presion intratoracica alcanza un umbral para
abrir la valvula e inicia el ciclado.
No es necesario la redacción
Asegura un VT y FR programado
El paciente inicia la inspiracion y establece la
FR .
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Modo A/C
CMV
0
AMV
0
A/C
0
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• SIMV ventilación mandatoria intermitente
  sincronizada.
• Permite respirar espontáneamente.
• Asegura una frecuencia respiratoria mínima.
• Puede agregarse una Presión de Soporte a las
  respiraciones espontáneas.

SIMV
0
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IMV (Ventilación intermitente mandatoria)
SIMV (VMI Sincronizada)
El ventilador le da lo programado sin importarle
que este al inicio o al final del ciclo
respiratorio del paciente.
El ventilador respeta el ciclo respiratorio del
paciente cuando el va a iniciarla.
Esta modalidades se acompaña de presion
soporte(8 a 20 cm H2O),
El VT y la FR que da el paciente son variables y
dependen del esfuerzo del paciente.
Sincroniza los ciclos con los del paciente.
Usado mas en destete
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Otros modos ventilatorios

• CPAP Presión positiva continua en la vía aérea
• Permite respirar espontáneamente al paciente.
• Evita la formación de atelectasias.
• Se utiliza para incrementar el VR de aire en los
  pulmones, lo cual mantiene abierto los alveolos,
  mejorando el intercambio gaseoso

10
0
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DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICA

• Los parámetros para decidir la discontinuación de
  la VM son los mismos que para otras patologías.
• La forma de destete no difiere del resto de
  patologías.
• El nivel de conciencia deberá ser estrictamente
  vigilado.

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REQUISITOS PARA DISCONTINUAR LA VENTILACIÓN
MECÁNICA

• Consiente y obedeciendo órdenes.
• Hemodinámica estable.
• PaO2/FiO2 gt 300.
• FiO2lt0.35.
• No alteraciones electroliticas ni acidobásicas.
• Vol minlt12 L.
• CV gt 15 ml/kg.

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Complicaciones de la VM
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• Barotrauma / Volotrauma.
• ? Gasto Cardíaco.
• ? PIC.
• ? Función renal.
• ? Función hepática.
• Mala movilización de secreciones.
• Neumonía nosocomial.
• Toxicidad por oxígeno.
• Complicaciones psicológicas.

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Complicaciones de la ventilación mecánica

• Injuria pulmonar inducida por el ventilador
• Barotrauma se relación a un incremento de la
  presión (gt30 cm H2O)como por ejm.
  neumomediastino, neumotórax, enfisema subcutáneo,
  neumopericardio, neumoretroperitoneo, enfisema
  insterticial pulmonar y embolismo gaseoso
  sistémico .
• Volutrauma Se relaciona a sobredistención de los
  alvéolos por altos volúmenes programados
  Ejm.edema pulmonar

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• Atelectrauma relacionado a la programación de
  bajos volúmenes tidales.
• Biotrauma La producción de numerosos mediadores
  inflamatorios los cuales juegan un papel
  importante en el comienzo y propagación de la
  lesión pulmonar .
• Injuria por oxigeno cuando se mantiene FiO2
  mayores de 60 por tiempo prolongado.
• Necrosis de la mucosa bronquial mala
  humidificación.