INSUFICI

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

• JOSÉ MARIA PEIXOTO
• Diretor Científico da Sociedade Mineira de
  Cardiologia

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Insuficiência Cardíaca
Conceito É a incapacidade do coração de
manter um débito cardíaco que atenda às
necessidades metabólicas do organismo, ou fazê-lo
somente através de elevadas pressões de
enchimento.
Eugene Braunwald,1980
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Epidemiologia

• Aumento da incidência de IC no Brasil e no mundo
  - problema de saúde pública.
• Prevalência 2,9 da população.
• SUS 339.770 internações com 26.000 óbitos (2004)
  - custo gt R 200 milhões
• Principal causa de internação em gt 60 anos
  prevalência 7,5
• Desafio prevenção (HAS, DM, DLP, Tabagismo,
  Obesidade e IAM)

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Epidemiologia

• IC é a via final comum da maioria das
  cardiopatias
• 1/3 dos pacientes é hospitalizado anualmente
• Taxa de readmissão em 90 dias gt 30
• Hospitalizações aumento gt 50 nos próximos 25
  anos.
• Mortalidade 40 a 50 (CF IV NYHA)
• Adultos a maioria ( 70 ) tem IC sistólica, 30
  IC diastólica

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Prognóstico
McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002 4
(suppl D) 50-58
6
Classe Funcional e Sobrevida
World Health Statistics, World Health
Organization, 1999. American Heart Association,
2002 Heart and Stroke Statistical Update.
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Etiologia
8
Fisiopatologia
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Patogenia
EVENTO INICIAL
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
60
FRAÇÃO DE EJEÇÃO
LESÃO SECUNDÁRIA
20
Sintomático
Assintomático
Mann, DL Circulation
1999100999-1008
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Classificações

• Direita / Esquerda
• Sistólica / Diastólica
• Alto débito / Baixo débito
• Anterograda / Retrograda
• Etiológica

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Classificação Funcional da Insuficiência
Cardíaca

• I dispnéia aos grandes esforços
• II dispnéia para esforços moderados
• III dispnéia para os mínimos esforço
• ? IV dispnéia em repouso

New York Heart Association, 1955
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CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AHA/ACC,
novembro 2001
Estágios
A
B
D
C
Fatores de risco para IC
Cardiopatia estrutural assintomática
Cardiopatia estrutural sintomática
IC refratária
NYHA (I-IV)
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Diagnóstico clínico da Insuficiência
CardíacaCritérios de Boston
Definida 8 a 12 pontos Possível 5 e 7
pontos Pouco provável lt 4 pontos
Insuficiência Cardíaca
Categoria I História Nº ptos Categoria II Exame físico Nº ptos
Dispnéia em repouso Ortopnéia Dispnéia paroxística noturna Dispnéia ao andar no plano Dispnéia ao subir escadas 4 4 3 2 1 Taquicardia 91-110 bpm gt 110 bpm Elevação da pressão venosa PV lt 6 cm de H2O gt 6 cm de H2O hepatomegalia ou edema Dor membros inferiores Crepitação pulmonar basal Crepitação pulmonar acima das bases Terceira bulha Sibilos 1 2 2 3 3 3 1 3 4 2
Categoria III RX de tórax Taquicardia 91-110 bpm gt 110 bpm Elevação da pressão venosa PV lt 6 cm de H2O gt 6 cm de H2O hepatomegalia ou edema Dor membros inferiores Crepitação pulmonar basal Crepitação pulmonar acima das bases Terceira bulha Sibilos 1 2 2 3 3 3 1 3 4 2
Edema alveolar pulmonar Edema intersticial pulmonar Derrame pleural bilateral Índice cardiotorácico gt 0,5 Inversão do padrão vascular pulmonar 4 3 3 3 2 Taquicardia 91-110 bpm gt 110 bpm Elevação da pressão venosa PV lt 6 cm de H2O gt 6 cm de H2O hepatomegalia ou edema Dor membros inferiores Crepitação pulmonar basal Crepitação pulmonar acima das bases Terceira bulha Sibilos 1 2 2 3 3 3 1 3 4 2
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Exames Complementares

• Hemograma, Glicemia, Cr, Na, K, EAS
• Peptídeo natriurético cerebral (BNP)
• excelente marcador de disfunção do VE e IC
  diagnóstico e prognóstico (gravidade)
• Radiografia de tórax em PA e Perfil
• Eletrocardiograma
• Ecocardiograma com doppler
• Outros....

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Critérios de gravidade

• Idade gt 65 anos
• CF III e IV ( NYHA)
• Cardiomegalia acentuada
• FE do VE lt 35( ECO )
• Hipotensão
• BRE no ECG
• Consumo de O2 lt 15 ml/kg/min no TEE.
• Níveis elevados de catecolaminas

• IC por Doença de Chagas ou Amiloidose
• Fibrilação Atrial
• Arritmias complexas (TV ou FV) e/ou síncope.
• Níveis elevados de BNP
• Débito cardíaco reduzido
• Hiponatremia (Na lt 132 mEq)

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Tratamento da ICObjetivos

• Reduzir a progressão
• Melhorar os sintomas
• Reduzir a mortalidade
• Prevenir a morte súbita
• Reduzir o remodelamento miocárdico

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Fatores precipitantes da IC

• Má aderência à restrição hidrossalina ou à
  medicação
• Hipertensão arterial sistêmica não controlada
• Arritmias cardíacas (fibrilação atrial, por ex.)
• Isquemia ou infarto agudo do miocárdio
• Infecção, incluindo endocardite infecciosa
• Tromboembolismo pulmonar
• Anemia
• Hipertireoidismo
• Estresse físico ou psíquico
• Dosagem insuficiente de medicação
• Gravidez
• Obesidade

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Tratamento não farmacológico

• Identificar etiologia.
• Eliminação / correção de fatores agravantes.
• Mudanças de estilo de vida
• Dieta
• Ingestão de álcool
• Atividade Física
• Atividade Sexual
• Atividades Laborativas
• Vacinação gripe e pneumonia

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Tratamento farmacológico IECA

• Reduzem morbidade e mortalidade (35) em TODOS os
  estágios de IC.
• Ação reduzem pré e pós carga, bloqueiam o SRAA e
  promovem o remodelamento reverso.
• Efeito dose-resposta e de classe.
• Reações adversas hipotensão, efeito de primeira
  dose , tosse, ? K, ? Cr, contra-indicados na
  gravidez.

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Antagonistas dos receptores da angiotensina II

• ? RVP, ? DC, interferem na remodelação
  ventricular, REDUZEM MORTALIDADE.
• Indicação Intolerância aos IECA.
• São tão efetivos quanto IECA para reduzirem
  mortalidade.
• Losartan 12,5mg - 50mg/dia (alvo)
• Valsartan 40mg - 320mg/dia (alvo)

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Beta bloqueadores

• REDUZEM mortalidade na IC.
• Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol.
• Indicação CFII, III e IV (COPERNICUS) Também
  CF I, se cardiomiopatia isquêmica (CAPRICORN ).
• Iniciar com dose baixa, estabilidade clínica.
• Cuidado PASlt100, bradicardia.
• Contra indicações BAV 2º e 3º, asma, DPOC grave,
  DAP sintomática.

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Doses dos ß-bloqueadores na ICC
Droga Dose inicial Dose-alvo Bisoprolol 1.25 mg
1x/d 10 mg 1x/d Carvedilol 3.125
mg 2x/d 6.2525 mg 2x/d Metoprolol 12
.525 mg 1x/d 200 mg 1x/d
The Medical Letter, June 26, 2000
23
Antagonistas da aldosterona

• Espironolactona efeito benéfico independemente
  da ação diurética. Estabilização ou redução da
  fibrose miocárdica.
• Reduz mortalidade (RALES)
• CF III e IV (NYHA)
• Dose 25 a 50 mg/dia
• Eplerenone antagonista específico,
• Reduz mortalidade no cardiopatia isquêmica
• ( Ephesus ).

24
Estudo RALES
N Engl J Med 1999 341709
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Digitálicos

• Indicados nos pacientes sintomáticos com IC
  sistólica e/ou com FA de alta resposta (mesmo
  assintomáticos)
• Ação inotrópica positiva, ? ativ. simpática,
  estimulação vagal, ? FC, ? hospitalizações
  Estudo DIG ? não altera mortalidade.
• Cautela disfunção renal (digoxina), BAV,
  arritmia ventricular complexa, bradiarritmias,
  idosos

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Estudo DIG
Mortalidade
Hospitalização
N Engl J Med 1997 336525-33
27
Diuréticos

• Terapêutica preferencial no estado congestivo
• Melhora tolerância aos exercícios
• Facilita o uso de outras drogas (associadas)
• Pode causar queda de eletrólitos (K)
• Não deve ser utilizado isoladamente
• Doses elevadas de diuréticos podem elevar a
  mortalidade

Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the
Evaluation and Management of Chronic Heart
Failure in the Adult, 2001
28
Antagonistas dos canais de cálcio

• Verapamil, diltiazem e nifedipina
  contra-indicados na IC - aumentam mortalidade.
• Amlodipina Não influi na mortalidade, mas pode
  ser usada se persistir Hipertensão Arterial, a
  despeito de doses máximas de IECAS,
  Beta-bloqueadores e Diuréticos.

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Antiarrítmicos

• 90 têm alguma arritmia.
• Papel ainda indefinido, provavelmente úteis.
• CAMIAT e EMIAT Amiodarona reduziu a morte
  cardíaca súbita em pacientes com arritmias
  ventriculares complexas e FE baixa. NÃO houve
  redução de mortalidade cardíaca global (IIa/A)
• CDI Miocardiopatia dilatada não isquêmica
  arritmia ventricular complexa.

30
Anticoagulantes

• Cumarínicos
• Fibrilação Atrial,
• trombo intraventricular,
• antecedentes de tromboembolismo, grandes áreas
  acinéticas

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Outras opções terapêuticas

• Inotrópicos
• Ressincronização ventricular
• Transplante cardíaco

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Tratamento Escalonado

• Estágio A ? correção de fatores de risco
• Estágio B ? IECA/BRA e ß-bloqueadores
• Estágio C ? NYHA I e II
• IECA/BRA, ß-bloqueadores
• Digitálicos e Diuréticos
• NYHA III e IV
• IECA/BRA, ß-bloqueadores
• Digitálicos,diuréticos,
  Espironolactona
• Estágio D ? Internação, CTI, inotrópicos, TX.....

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• Obrigado pela atenção
• José Maria Peixoto
• Fone (31)21047500
• jmpeixoto_at_cardiol.br