C

1
Cáncer de
Cáncer de mama
2
Definición

• El cáncer de mama (adenocarcinoma) es una
  enfermedad maligna en donde la proliferación
  acelerada, desordenada y no controlada de células
  pertenecientes a distintos tejidos de la glándula
  mamaria forman un tumor que invade los tejidos
  vecinos y metastatiza a órganos distantes del
  cuerpo.
• Se le considera una enfermedad sistémica.

PME. Cáncer de mama INSP octubre 2007
3
Epidemiología

• 1er. lugar de cáncer en USA en mujeres
• 2do. lugar en mortalidad oncológica
• femenina
• Primera causa de muerte en mujeres 40-59 años

CA Cancer J Clin. 201060(5)277.
4
Epidemiología

• El número de fallecimientos se ha duplicado en 22
  años.
• El 13.3 de mortalidad oncológica en mujeres
  corresponde a cáncer de mama.
• En México es un problema de salud pública.

Brandan y Vi l laseñor, Cancerología 1 (2006)
147-162
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Factores de riesgo

• Edad a mayor edad, mayor riesgo. Promedio 54
  años.
• Cáncer de mama previo 0.5-1 contralateral cada
  año
• Menarca temprana/tardía -12 años, 15 años
• Nuliparidad aumenta riesgo después de los 50
  años
• Primera gesta tardía 30-35 años, aumenta 5
  veces el riesgo.
• Cambios fibroquísticos aumentan ligeramente el
  riesgo.

Rev Paceña Med Fam 2008 5(7) 14-23
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Factores de riesgo

• Lesiones benignas fibroadenoma complejo,
  hiperplasia moderada, adenosis esclerosante,
  papiloma.
• Hiperplasia ductal o lobulillar atípica aumenta
  5 veces riesgo y 10 si hay antecedente familiar
  de primer grado.
• Antecedente familiar de cáncer de mama
• De primer grado 2-4 veces
• Dos familiares 5-6 veces
• 60 Ca familiar antes de la menopausa, 25 no
  familiares

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Factores de riesgo

• Lesiones benignas fibroadenoma complejo,
  hiperplasia moderada, adenosis esclerosante,
  papiloma.
• Hiperplasia ductal o lobulillar atípica aumenta
  5 veces riesgo y 10 si hay antecedente familiar
  de primer grado.
• Antecedente familiar de cáncer de mama
• De primer grado 2-4 veces (5)
• Dos familiares 5-6 veces (13)
• 60 Ca familiar antes de la menopausia, 25 no
  familiares
• 8/9 mujeres no tiene ni madre, ni hija ni hermana
  afectadas

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Factores de riesgo

• Ingesta de alcohol 2unidades/día riesgo de 8
  Vs. 1unidad/día. gt OH, gt riesgo.
• Exposición radioterapia antes de los 30 años.
• Obesidad
• Uso de anticonceptivos orales riesgo muy bajo,
  aumenta si se utilizan antes de los 20 años
• Uso de desodorantes con aluminio

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Factores de riesgo

• Ser portador del gen BRCA1 o BRCA2. población
  general BRCA1 mutado 1/800. 50 de Ca antes de
  los 65 años.
• Gen BARD1 BRCA2, 80 riesgo.
• Expresion proteína HER2 (Human Epidermical growth
  factor Receptor )

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The Lancet, Volume 365, Issue 9472, 14 May
2005-20
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Fisiopatología

• Una célula cancerosa se duplica cada 100-300 días
• Una neoplasia de mama de 1 cm tiene 30
  duplicaciones antes de alcanzar este tamaño
• Por lo que este cáncer tiene aproximadamente 7
  años de evolución

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Fisiopatología

• Protoncogenes agentes ambientales
• Varias mutaciones celulares.

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Etiopatogenia

• Tumores epiteliales - 90 (carcinoma)
• 1.-Carcinoma lobulillar 10
• 2.- Carcinoma ductal 90

• Tumores no epiteliales 10
• Del estroma de soporte, angiosarcoma, sarcomas
  primarios, tumor filoides, linfoma (raro)

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Clasificación Histopatológica

• No infiltrante ( in situ)
• Intralobulillar proliferación dentro de los
  lobulillos, carcinoma lobulillar in situ (CLIS),
  es palpable, se descubre por biopsia ,raras veces
  se ve en la mamografía
• Intraductal (solido, comedociano papilar ,
  cribiforme proliferación dentro de los conductos
  , carcinoma ductal in situ (CDIS), se detecta
  solo mediante mamografía (gt 80),hallazgo
  frecuente microcalcificaciones 75 a 80

• Infiltrantes
• Lobulillar infiltrante
• ductal infiltrante
• - NOS80 de los carcinomas
• Formas especiales medular típico
• Mucosecretante
• Adenoquistico
• Papilar
• Tubular
• Liposecretante
• Secretorio
• metaplasico

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(No Transcript)
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Manifestaciones clínicas

• Nódulo
• Generalmente es la primera manifestación
• Descubierta por exploración física o mamografía
  de cribado.
• La probabilidad de que una masa sea maligna es
  del 50 si no es móvil y del 14-20 si lo es.
• El hallazgo de un nódulo aislado o de múltiples
  nódulos pero con uno de ellos dominante (por su
  tamaño o alguna característica bordes
  irregulares, adherencia, etc.) es sugestivo de
  cáncer de mama.

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• Nódulo maligno
• Consistencia dura , de superficie irregular ,
  fijo o móvil en conjunto con la glándula , puede
  adoptar diferentes formas y tamaños ,
  generalmente no doloroso , puede provocar
  retracciones en la areola , en el pezón o en la
  piel.
• La probabilidad con características clínicas de
  malignidad sea verdaderamente maligno oscila
  entre 70 a 92 .
• Fibroadenomas, macroquistes.

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• Dolor de mama. 7 como síntoma inicial
• Aumento del tamaño de la mama con engrosamiento
  mal delimitado
• Telorrea. menos del 10 , puede ser hemático,
  uniporo , unilateral y espontáneo.
• Cambios cutáneos.- En la enfermedad De Paget,
  eritema, formación de costras, escamas y
  secreción, 50 tienen masa palpable, por retraso
  del diagnóstico

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(No Transcript)
20

• El cáncer inflamatorio
• Se caracteriza por inflamación difusa y aumento
  de tamaño de la mama, con frecuencia sin nódulos
  y es mas agresiva en mujeres jóvenes.
• De inicio es puesto en el estadio III o IV

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(No Transcript)
22

• Cáncer de mama avanzado
• Fijación del nódulo a la pared torácica o a la
  piel
• Presencia de los satélites o ulceras en la piel ,
  o por exageración de las marcas cutáneas
  habituales por linfedema ( piel de naranja).

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• Puede existir invasión local de inicio a los
  ganglios linfáticos regionales, al torrente
  sanguíneo o ambos .
• Los ganglios linfáticos axilares empastados o
  fijos indican expansión del tumor al igual que
  las linfadenopatias supraclaviculares o
  infraclaviculares.

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(No Transcript)
25

• Enfermedad metastásica
• Se presenta en algunas pacientes como fracturas
  patológicas , disfunción pulmonar , aparece años
  o décadas después de ser diagnosticado y tratado
  de cáncer de mama.
• 50 se encuentran en el aparato esquelético,
  especialmente columna vertebral, costillas y
  pelvis, cerca del 25 son pulmonares y pleural,
  10 abdominales (especialmente hepática y
  ovárica).

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• Poco frecuente localización cerebral, en orbita,
  cutánea (mayoría en la región de la cirugía) y en
  cuero cabelludo .
• Sucesivamente las localizaciones son múltiples y
  pueden comprometer también órganos como el riñón,
  páncreas, tiroides e intestino.

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(No Transcript)
28
Sistemática de estudio

• Autoexploración, exploración médico (sensibilidad
  15-25)
• Autoexploración mensual a partir de los 20 años.
• El 90 de Ca mama en México son por
  autodetección.
• Se ha encontrado que la exploración física de la
  mama permite una detección de hasta 50 de
  lesiones no vistas en mamografías, con un valor
  predictivo positivo de 73 y negativo de 87
• Estudios gabinete mamografía o mastografía,
  ultrasonido, resonancia magnética y PET.

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• Exploración
• Posición paciente ( detección asimetría)
• Cambios morfológicos, temperatura, color.
• Alteraciones piel, secreción, grosor.
• Exploración ganglios axilares, supra/infraclavicul
  ares, submandibulares.
• Datos de linfedema en brazos.

30
(No Transcript)
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(No Transcript)
32

• Mamografía
• La mamografía (también llamada mastografía) es
  una imagen plana de la glándula mamaria obtenida
  con rayos X.
• Un estudio mastográfico de escrutinio para
  detectar lesiones subclínicas en mujeres
  asintomáticas, consiste de 2 pares de imágenes
• 1.- proyección craneo-caudal
• 2.- medio-lateral-oblicua, para cada mama

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• Mamografia de escrutinio, paciente femenina de 45
  anos. A. Proyecciones medio lateral oblicuas, B.
  Proyecciones craneo-caudales. Mamas con tejido
  moderado,sin evidencia de alteración, BI-RADS 1.

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• Mamografia de escrutinio, paciente femenina de 45
  anos. A. Proyecciones medio lateral oblicuas, B.
  Proyecciones craneo-caudales. Mamas con tejido
  moderado,sin evidencia de alteración, BI-RADS 1.

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• Las calcificaciones son acumulaciones cristalinas
  de calcio, de tamaños de cientos de micras, cuyo
  patrón de agrupación y morfología es indicador de
  malignidad.
• Solo la mamografía puede detectar las
  calcificaciones.
• La imagen mamográfica solo permite visualizar
  estos indicadores, y la severidad de la lesión
  evaluada por las características de la imagen
  llevara al radiólogo a solicitar la toma de una
  biopsia del tejido sospechoso.

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Calcificaciones pleomorfas agrupadas, de tamano
y densidad heterogenea, detectadas en mujeres
asintomaticas, durante mamografias de escrutinio
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• BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data
  System)
• BI-RADS 0.
• Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o
  las mamografías previas para comparar.
• Hallazgos que requieren pruebas adicionales de
  imagen. Las recomendaciones para completar el
  estudio pueden incluir proyecciones adicionales,
  magnificadas y ecografía
• BI-RADS 1.
• Negativa. No hay nada que reseñar.
• BI-RADS 2
• Hallazgos benignos. Mamografía normal. Se
  describen hallazgos benignos en el informe
  mamográfico.
• BI-RADS 3
• Hallazgos probablemente benignos. Se sugiere
  efectuar un control avanzado a corto plazo
• Hallazgo con menos del 2 de riesgo de malignidad
  (nódulos sólidos circunscritos no calcificados,
  asimetrías focales y micro calcificaciones
  agrupadas redondeadas puntiformes). No se esperan
  cambios al realizar el control avanzado.
• Control en 6 meses y/o biopsia.

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• BI-RADS 4
• Anomalía sospechosa. Debe considerarse realizar
  una Biopsia.
• 4A. Baja sospecha de malignidad.
• 4B. Sospecha intermedia de malignidad.
• 4C. Preocupación moderada pero no clásica de
  malignidad.
• BI-RADS 5
• Altamente sugestivo de malignidad
• Lesiones que casi con toda certeza representan
  carcinoma de mama. Porcentaje de probabilidad de
  malignidad igual o mayor al 95.
• Lesiones de este grupo son Nódulo denso y
  espiculado de contornos irregulares. Agrupación
  de micro calcificaciones segmentarías o lineales
  finas. Nódulo irregular iespiculado asociado a
  calcificaciones pleomórficas.
• BI-RADS 6
• Biopsia conocida. Malignidad comprobada. Debe
  realizarse la conducta terapéutica mas adecuada.

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(No Transcript)
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• Ultrasonido
• El carcinoma se presenta ecográficamente como un
  nódulo irregular hipoecoico ( por absorción
  tumoral de ecos y con sombra acústica posterior ,
  se observa con dificultad nódulos menores de l cm
  y no se visualiza las microcalcificaciones.
• Aporta información cuando el examen es dudoso y
  la mamografía es normal y constituye un
  instrumento de guía que facilita la punción de
  lesiones no palpables.

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(No Transcript)
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• Punción citológica
• Técnica PAAF (Puncion Aspirativa Aguja Fina)
  puede realizarse en lesiones palpables y no
  palpables a través de una guía estereotaxica,
  confiabilidad diagnostica alcanza 90- 95
• Biopsia
• Confirma el diagnostico, imprescindible antes del
  tratamiento, se realiza por punción mediante
  aguja gruesa o a cielo abierto (biopsia
  quirúrgica) .

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• RM y PET, no son rutinarios.
• Indicaciones de la resonancia son el seguimiento
  de cambios cicatrizales mamarios intensos post
  quirúrgicos
• El estudio de multicentricidad del cáncer
  mamario, la valoración de la extensión local para
  apoyar o contraindicar el tratamiento conservador
  y el estudio de complicaciones de prótesis
  mamarias.

44
Tratamiento

• Neodayuvante quimioterapia preoperatoria en
  mujeres con tumores en estadios IIA, IIB y T3N1M0
  que reúnen criterios para realizar una cirugía
  conservadora de la mama .
• Cirugía conservadora de la mama (nodulectomia),
  resección amplia, mastectomía parcial o
  cuadrantectomia, y la linfadenectomia del primero
  y segundo nivel de la axila mas radiopetrapia
  cuando la lesión es menos de 2.5 cm y
  características histológica son favorables.

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• Radioterapia. Durante 5-6 semanas tras la cirugía
  conservadora, o bien en casos de afectación de la
  pared torácica o axilar masiva, ha demostrado una
  reducción del 30 del riesgo de recurrencia.
• Quiomioterapia. Reduce la posibilidad de muerte
  anual en mujeres premenopausicas del 25-35 y en
  posmenopáusicas de 9-19 , quimioterapia
  combinada es mas eficaz ej cilofosfamida
  metotrexate, mas 5 fluorouracilo doxorrubicina
  mas ciclofosfamida 4 a 6 meses .

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• Hormonoterapia
• Bloqueadores de receptores de estrógenos y
  progesterona incluye el tamoxifeno (20 mg/día) y
  toremifen , el tratamiento por 5 años reduce la
  posibilidad de muerte anual den un 25 en
  mujeres pre y posmenopáusicas
• Inhibidores de la aromatasa (anastrozol,
  exemestano, letrozol) bloquean la producción
  periférica de estrógenos en mujeres
  posmenopáusicas

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(No Transcript)
48
Prevención
49
Pronóstico

• Depende de la extensión de los ganglios
  linfáticos, el numero de los ganglios axilares ,
  el tamaño del tumor primario, el grado tumoral ,
  el estadio tumoral, la presencia de receptores de
  estrógenos y progesterona, la edad de la paciente
  y la presencia de proteína HER 2.

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Pronóstico

• PEOR PRONOSTICO Tumores de mayor tamaño, tumores
  indiferenciados, presencia gen HER 2, BRCA1 y
  BRCA2. Riesgo de desarrollar 2do cáncer sobre
  tejido restante de 40 , afectación ganglionar 3
  o más .
• MEJOR PRONÓSTICO Tumores con receptores de
  estrógenos (beneficio de hormonoterapia).

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Pronóstico