E.P.O.C

1
E.P.O.C
MORELIA , OCTUBRE 2008
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(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
El tabaquismo provoca la muerte de 4.9 millones
de personas al año, más que las que mueren por
SIDA (VIH) (2.9 millones de personas)

• Pese a lo anterior, 1,300 millones de personas
  deciden seguir fumando.
• El 84 de los fumadores viven en países en vías
  de desarrollo.

OMS
5
Los fumadores mueren entre 13 y 14 años antes y
el 40 de ellos entre los 40 y 50 años de edad.

• Fumar causa enfermedades en casi todos los
  órganos del cuerpo en todas las etapas de la
  vida.
• La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
  será la responsable de gran parte de las muertes.
  

(Richard Carmona-Salud pública USA)
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Cómo determinar la exposición al humo del
cigarrillo?
Fórmula
Número de cigarillos fumados al día
Número de años que fumó
x
Paquetes/año
20 (número de cigarrillos por cajetilla)
A mayor número de paquetes/año Mayor riesgo de
EPOC
Diagnóstico probable Índice tabáquico gt10
paquetes/año
7
EPOC por exposición crónica al humo de leña

• La exposición es frecuente especialmente en las
  áreas rurales (46-90)
• En estudios transversales se ha observado una
  prevalencia de EPOC que oscila entre 6 y 18

INER 2007
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Cómo medir la exposición al humo de leña?
Fórmula
Horas al día expuesto a humo de leña x años de
exposición Horas/año
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Desequilibrio proteasa-antiproteasa en EPOC
Disminución de antiproteasas Alfa-1 -
antitripsina SLPI elastina TIMPs
Aumento de proteasas granzimas,
perforinas elastasa de neutrófilos, catepsinas,
metalomielo proteínas (1,2,9,12, etc.)
10
1990
2020
1
Enfermedad isquémica cardiaca
Enfermedad isquémica cardiaca
2
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad cerebrovascular
3
Infección respiratoria baja
EPOC
4
Enfermedades diarreicas
5
Enfermedades perinatales
7
Tuberculosis
8
Sarampión
9
Accidentes de tráfico
VIH
10
Cáncer de pulmón
Gold 2007
11
Definición de EPOC

• La EPOC es una enfermedad PREVENIBLE Y TRATABLE
  con efectos extrapulmonares importantes que
  contribuye a la severidad en cada paciente de
  forma individual

• El componente pulmonar esta caracterizado por
  limitación al flujo aéreo no reversible totalmente

Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med
2007 176532555
12
EPOC
13
Fisiopatología de EPOC desarrollo y progresión
Síntomas
14
Hipersecreción mucosa en EPOC
15
Mecanismo subyacente de la limitación de flujo de
aire en EPOC
Inflamación
GOLD 2007
16
Control colinérgico de la vía aérea
Sistema nervioso central
Ganglio nodoso
Nervio vago
Aferentes laríngeos esofágicos
ACh
Ganglio parasimpático
Receptores muscarínicos
ACh
ACh
Receptores fibra-C
Glándula submucosa
Mediadores inflamatorios
Músculo liso
Epitelio vía aérea
Hansel/Barnes An Atlas of Chronic Obstructive
Pulmonary/Disease. Parthenon Publishing Group
2003150
17
Clarificando

• Los nervios colinérgicos son la principal vía de
  broncoespasmo en las vías aéreas de los humanos
• La respuesta es mediada por receptores
  muscarínicos

P.J. Rees Bronchodilators in the therapy of
chronic obstructive pulmonary disease. D.S.
Postma / N.M. Siafakas Management of COPD,
European Respiratory Monograph 1998.3,7,139
18
Cambios tempranos
Daño ciliar, movilidad reducida
19
Células inflamatorias en la EPOC
Fuente Peter J. Barnes, MD
20
Neutrófilo en la EPOC
Proteasas Elastasas de neutrófilo catepsina
G proteinasa-3
21
Cambios en el parénquima pulmonar de la EPOC
Fuente Peter J. Barnes, MD
22
Respiración en la EPOC
Limitación del flujo de aire y atrapamiento
Entrada y salida de aire
23
La EPOC se puede sospechar clínicamente.
CÚAL ES EL MÁS TEMPRANO INDICADOR CLÍNICO DE LA
EPOC ?
TOS CON FLEMAS
24
Características de los síntomas de la EPOC de
acuerdo a la severidad de la obstrucción al
flujo aéreo
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Intensidad de la DISNEA
Descripción
Escala
Grado
British Med. Research Council AJRCCM 1996154
Clasificación de Borg
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Diagnóstico probable de EPOC
RX Normal Aumento de trama broncovascular Hiperc
laridad pulmonar
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Rayos X en la EPOC

• EPOC leve
• Rayos X de tórax generalmente normales

• Enfisema
• Tórax en tonel
• Abatimiento del diafragma
• Corazón en gota
• Aumento del espacio claro retroesternal
• Atenuación de vasos periféricos
• Vasos amputados
• Bulas
• Incremento local de trama broncovascular

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Rayos X en la EPOC

• Bronquitis Crónica
• Radiografía normal y no específica (21)
• Incremento de la trama broncovascular
• Imágenes en rieles de tranvía (por engrosamiento
  de los bronquios de 3mm de diámetro)
• Imágenes en anillo con paredes gruesas
  principalmente en regiones superiores de los
  hilios

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Diagnóstico de certeza EPOC
Espirometría
FEV1 lt80 p FEV1/FVC lt70
30
Qué es el FEV1?

• El FEV1 es el índice más representativo de la
  función pulmonar.
• Es el volumen espirado en el primer segundo.
• Y equivale al 80 de la capacidad vital del
  paciente.

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Curvas Flujo-Volumen
Obstrucción
Normal
10 10
Dependiente de presión Enfisema severo
2 1 1 2
FEV1
FEV1
Flujo(l/sec)
Flujo(l/sec)
1 2 3 4 5 6
litros
litros
1 2
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Clasificación de severidad
Características (Post-broncodilatador)
FEV1 ? 80 predicho
FEV1 50 y lt 80 predicho
FEV1 / FVC lt 70
FEV1 30 y lt50 predicho
FEV1 lt 30 predicho (FEV1 lt 50 predicho más
insuficiencia respiratoria crónica)
33
Qué hacer para mejorar elDx correcto de EPOC?
Detectar los pacientes con tos y flemas mayores
de 40 años
Más y Mejores Espirometrías
34
(No Transcript)
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EPOC NEUTRÓFILOS sin Hiperreactividad bronqui
al sin Respuesta al broncodilatador sin Respues
ta a corticoesteroides
Asma EOSINÓFILOS con Hiperreactividad bronquial
con Respuesta al broncodilatador
con Respuesta a corticoesteroides
10
36
GOLD. Cuatro componentes demanejo efectivo de
EPOC

• Evaluar y vigilar la enfermedad
• Reducir factores de riesgo
• Manejo de la EPOC estable
• Manejo de las exacerbaciones

37
Tratamiento de la EPOC
La medida más importante y por donde debe
iniciarse el manejo de la enfermedad es El
abandono del hábito de fumar
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Broncodilatadores Tratamiento angular en la EPOC

• Los broncodilatadores son el punto central del
  manejo de la EPOC

• Los b2 de acción corta se usan en caso necesario

• Los broncodilatadores de acción larga se deben
  usar en forma regular para prevenir o reducir
  síntomas y exacerbaciones

• Principales broncodilatadores
• Anticolinérgicos
• b2 agonistas
• Teofilinas

GOLD 2007
39
Recomendaciones de TratamientoEPOC leve, Etapa 1
(FEV1/FVC lt70, FEV1 gt80)

• GOLD 2007
• Anticolinérgico de acción corta
• b2 agonista de acción corta
• Por razón necesaria

40
Recomendaciones de TratamientoEPOC moderada,
Etapa 2 (FEV1/FVClt70, FEV1 50-80)

• GOLD 2007
• Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio)
• b2 agonista de acción prolongada

41
Recomendaciones de tratamientoEPOC grave, Etapa
3 (FEV1/FVC lt70, FEV1 30-50)

• GOLD 2007
• Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio)
• b2 agonista de acción prolongada
• Corticoesteroide inhalado

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Recomendaciones de TratamientoEPOC muy grave,
Etapa 4 (FEV1/FVClt70, FEV1 lt30)

• GOLD 2007
• Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio)
• b2 agonista de acción prolongada
• Corticoesteroide inhalado
• Xantinas

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EPOC
Reduce la limitación al flujo aéreo espiratorio
Reduce las exacerbaciones
Reduce el atrapamiento aéreo y la hiperinflación
Reduce la falta de aire
Mejora la actividad
Acondicionamiento
Mejora la calidad de vida relacionada con la
respiración
Mejora la capacidad para ejercicio
Impacto potencial a largo plazo

• Datos actuales

• Estudio clínico actual - UPLIFT

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Qué es modificar favorablemente la historia
natural de una Enfermedad?

• Disminuir los síntomas
• Disminuir la disnea
• Prevenir las exacerbaciones
• Desacelerar la progresión
• Disminuir la mortalidad

GOLD 2007
45
Otras consideraciones en el tratamiento

• La administración de oxígeno a largo plazo (15
  horas/día) para pacientes con insuficiencia
  respiratoria crónica ha demostrado aumentar la
  sobrevida

GOLD 2007
46

• La rehabilitación pulmonar ayuda en forma
  importante a mejorar la calidad de vida del
  paciente con la EPOC
• Debe indicarse en forma individualizada a cada
  paciente

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Otros tratamientos de la EPOC Vacunación

• La vacuna contra la influenza en los pacientes
  con EPOC reduce las exacerbaciones y la gravedad
  de la misma (Evidencia A).

• La vacuna de polisacáridos de neumococo esta
  recomendada en los pacientes con EPOC mayores de
  65 años o en los de menos de 65 años que tengan
  FEV1 lt 40 predicho (Evidencia B).

48
Cortesía of D. ODonnell. Adapted from Fletcher
CM, Peto R. BMJ 1977
49
Hipertensión pulmonar en la EPOC
Hipoxia crónica
Fuente Peter J. Barnes, MD
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Campaña vs tabaco Reino Unido
51
POR EL NICOLAITA DEL NUEVO MILENIO GRACIAS