Chirurginis nutukimo gydymas. Paciento prie

1
Chirurginis nutukimo gydymas. Paciento priežiura
prieš ir po operacijos.

• A.Mickevicius, A.Maleckas
• Kauno Medicinos Universitetas Chirurgijos klinika

2
Nutukimas
Sudetinga problema
3
"The Economist viršelis, Gruodis. 13-19, 2003.
4
Pagrindine nutukimo priežastis yra paprasta Tai
sutrikes balansas tarp gaunamu ir išnaudojamu
kaloriju
5
(No Transcript)
6
Nutukimo priežastis energijos balanso sutrikimas

• Nors ir mažas taciau ilgalaikis teigiamas
  energijos balansas veda prie žymaus kuno riebalu
  mases padidejimo 10 kcal per diena teigiamas
  balansas per metus riebalu mase padidina 1 kg
• Klein S. Medical management of obesity. Surg
  Clin North Am 2001 81 1025-1038.
• Veiksniai skatinantys energijos balanso
  sutrikima
• Genetiniai
• Socio-ekonominiai
• Kulturiniai
• Psichologiniai ir medicininiai

7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
Socio-ekonominiai veiksniai (1)

• Dieta
• Dideja koncentruotu kaloriju turincio maisto
  (gyvuliniai riebalai) vartojimas
• Mažeja maisto turincio kompleksiniu
  angliavandeniu ir skaidulu vartojimas
• Dideja alkoholio ir druskos vartojimas
• Dideja porcijos

10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
Socio-ekonominiai veiksniai (2)
Mažeja fizinis aktyvumas
13
Kulturiniai veiksniai (1)
Kai kuriuose pasaulio kulturose didelis reiškia
gražus. Praeityje nutukimas buvo gerbuvio
požymis. Tai yra išlike iki šiu laiku ir kai
kuriose Afrikos vietose.
Šaltinis Where BIG is beautiful! Women who are
not fattened are CURSED! National Examiner may 1,
2001 page 10
14
Kulturiniai veiksniai (2)

• Gerai žinomi nutuke individai yra japonu sumo
  imtyninkai. Jie valgo specialia dieta ir daug
  miega

15
Psichologiniai ir medicininiai veiksniai

• Psichologiniai veiksniai itakoja mitybos
  iprocius. Dauguma žmoniu valgo stengdamiesi
  slopinti neigiamas emocijas, tokias kaip pyktis,
  liudesys ar nuobodulys
• Metaboliniai ir organiniai veiksniai, tame tarpe
  ir gydymas kai kuriais vaistais yra susijes su
  nutukimu
• kai metabolizmas leteja, dideja svoris.
• kai kurios ligos susijusios su nutukimu
  depresija, hypotiroidizmas, Cushingo sindromas,
  smegenu ligos, tame tarpe ir infekcijos,
  hydrocephalus, chromosomimes anomalijos Down
  syndromas, Klienfelter syndromas
• vaistai kortikosteroidai, anti-depresantai,
  antipsichotiniai, peroraliniai kontraceptikai,
  peroraliniai glikemija koreguojantys
  medikamentai, insulinas, antihistamininiai, ?
  blokatoriai

16
2002 RAND Research

• Nutukimas yra susijes su letinemis ligomis žymiai
  labiau negu gyvenimas skurde, tabako ar alkoholio
  vartojimas
• Sturm R. The Effects of Obesity, Smoking, and
  Problem Drinking on Chronic Medical Problems and
  Health Care Costs. Health Affairs.
  200221(2)245-253.
• Sturm R, Wells KB. Does Obesity Contribute As
  Much to Morbidity As Poverty or Smoking? Public
  Health. 2001115229-295

17
Mirciu priežastys JAV, 1990
McGinnis JM, Foege WH. JAMA 19932702207-12.
18
Su nutukimu susijusios ligos
19
Tiketinos gyvenimo trukmes skirtumai normalaus
svorio ir nutukusiu žmoniu tarpe
20
Išlaidos nutukimui gydyti, JAV

• Tiesiogine medicininio nutukimo gydymo kaina JAV
  yra 92 milijardai per metus.
• Nutukusiu žmoniu medicinines išlaidos yra 37
  didesnes ir sudaro papildomus 732 žmogui per
  metus
• 9.4 išlaidu nacionalinei sveikatai JAV yra
  tiesiogiai susije su nutukimu ir fiziniu
  neaktyvumu

21
Konservatyvus nutukimo gydymas

• Dieta
• Asmenims su viršsvoriu (KMI 25,0-29,9 kg/m2) ir ?
  2 gretutinemis ligomis susijusiomis su nutukimu
  arba asmenims, kuriu KMI 30,0-34,9 kg/m2,
  rekomenduojama suvartojamos energijos kieki
  sumažinti 500 kcal per diena
• Asmenims su KMI ? 35 kg/m2 rekomenduojama
  energijos suvartojima sumažinti 1000 kcal per
  diena
• National Institutes of Health, National Heart
  Lung and Blood Institute Clinical guidelines on
  the identification, evaluation, and treatment of
  overweight and obesity in adults The evidence
  report. Obes Res 1998 6(suppl 2) 51-209.
• Fizinio aktyvumo didinimas. Norint pasiekti
  efekta reikia kas diena 60-75 min vaikšcioti arba
  30 min užsiimineti aerobika, važiuoti dviraciu
  arba begioti
• Klein S. Medical management of obesity. Surg
  Clin North Am 2001 81 1025-1038.
• Medikamentai (sibutraminas, orlistat)

22
Ka pacientai daro kovodami su nutukimu?

• 29 vyru ir 44 moteru bando numesti svori
• Apie 20 stengiasi tai daryti ribodami kalorijas
  ir didindami fizini aktyvuma

23
(No Transcript)
24
Konservatyvus nutukimo gydymas

• Gyvenimo budo keitimas, fizinio aktyvumo
  didinimas
• 1079 pacientai KMI vidurkis 33,9 intensyvi
  diabeto prevencijos programa, taikant dieta ir
  fizinius pratimus. Po 3 metu stebejimo svoris
  sumažejo vidutiniškai 5,6 kg.
• 1637 pacientai, 4 metu tyrimas, dieta, psichologo
  pagalba, gyvenimo budo keitimas. Kuno svoris
  sumažejo vidutiniškai 3 kg.

Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman
RF, Lachin JM, Walker EA Nathan DM. Reduction
in the incidence of type 2 diabetes with
lifestyle intervention or metformin. New England
Journal of Medicine 2002 346 393403.
Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN Sjostrom
L. XENical in the prevention of diabetes in obese
subjects (XENDOS) study a randomized study of
orlistat as an adjunct to lifestyle changes
for the prevention of type 2 diabetes in obese
patients. Diabetes Care 2004 27 155161
25
Fizinio aktyvumo itaka numesto svorio išlaikymui
26
Konservatyvus nutukimo gydymas
Li Z, Maglione M, Tu W, Mojica W, Arterburn D,
Shugarman LR, Hilton L, Suttorp M, Solomon V,
Shekelle PG, Morton SC. Meta-analysis
pharmacologic treatment of obesity. Ann Intern
Med. 2005 Apr 5142(7)532-46.
27
Konservatyvaus ir operacinio nutukimo gydymo
palyginimas. SOS studija
641 gydyti operaciniu budu
627 gydyti konservatyviai
KMI 41,34,0
KMI 40,5 4,2
Stebeti 10 metu

• 16,1
• 0,5
• -2,6
• -2,5
• -28,2
• -16,3
• -6,2

1,6 4,4 -2,0 18,7 12,3 2,2 3,9
Svoris Sistolinis AKS Diastolinis
AKS Glikemija Insulinas Trigliceridai Šlapimo
rugštis
Sjostrom L, et al. Lifestyle, diabetes, and
cardiovascular risk factors 10 years after
bariatric surgery. N Engl J Med.
2004351(26)2683-93.
28
Chirurgija pavojinga? Pavojinga buti ir tiesiog
nutukusiu.
Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K,
Larsson B, Wedel H, Lystig T, Sullivan M,
Bouchard C, Carlsson B, Bengtsson C, Dahlgren S,
Gummesson A, Jacobson P, Karlsson J, Lindroos AK,
Lönroth H, Näslund I, Olbers T, Stenlöf K,
Torgerson J, Agren G, Carlsson LM Swedish Obese
Subjects Study. Effects of bariatric surgery on
mortality in Swedish obese subjects.
29
Nutukimo chirurgijos poveikis mirštamumui. SOS
studija
Sjostrom L, et al. Effects of bariatric surgery
on mortality in swedish obese subjects. N Engl J
Med. 2007357741-752.
30
Mirštamumo priežastys SOS studijoje
Sjostrom L, et al. Effects of bariatric surgery
on mortality in swedish obese subjects. N Engl J
Med. 2007357741-752.
31
Nutukimo chirurgijos poveikis mirštamumui

• Retrospektyvi studija, 7925 operuoti pacientai ir
  7925 kontroliniai asmenys (tie, kurie norejo
  igyti vairuotojo pažymejima) buvo suporuoti pagal
  amžiu, lyti ir KMI
• Vidutine stebejimo trukme 7.1 metai
• Mirštamumas operuotu pacientu grupeje buvo 40
  mažesnis lyginant su kontroline grupe (38 vs 57
  mirtys 10,000 gyvenimo metu, P lt .001)

Adams TD, et al. Long term mortality after
gastric bypass surgery. N Engl J Med
2007357753761
32
Nutukimo chirurgijos poveikis mirštamumui

• Priežastinis mirštamumas operuotu pacientu
  grupeje sumažejo
• 56 del išemines širdies ligos (2.6 vs 5.9
  mirciu 10,000 gyvenimo metu Plt .006),
• 92 del diabeto (0.4 vs 23.4 mirciu 10,000
  gyvenimo metu Plt .005),
• 60 del vežiniu susirgimu (5.5 vs 13.3 mirciu
  10,000 gyvenimo metu Plt .001).
• Mirties rizika operuotu pacientu grupeje buvo
  0.72 (95 CI, 0.53 0.99) kai KMI lt45 kg/m2, ir
  0.56 (95 CI, 0.43 0.74) kai KMI gt45 kg/m2.

Adams TD, et al. Long term mortality after
gastric bypass surgery. N Engl J Med
2007357753761
33
Nutukimo chirurgijos poveikis mirštamumui
Adams TD, et al. Long term mortality after
gastric bypass surgery. N Engl J Med
2007357753761
34
Išgyvenamumo padidejimas po chirurginiu nutukimo
operaciju
6 months
11 months
lt 65 y
? 65 y
Perry CD, et al. Survival and changes in
comorbidities after bariatric surgery. Ann Surg
200824721-27.
35
Bet chirurgija pavojinga?
MaggardMA,ShugarmanLR, SuttorpM,MaglioneM,Sugerman
HJ, Livingston EH, Nguyen NT, Li Z, Mojica WA,
Hilton L, Rhodes S, Morton SC Shekelle PG.
Meta-analysis surgical treatment of obesity.
Annals of Internal Medicine 2005 142 547559.
36
Mirštamumo dažnis po ivairiu planiniu chirurginiu
operaciju

• Kakline thyroidektomija 0,1, substernaline
  thyroidektomija 1,4
• Pieracci FM, Fahey TJ. J Am Coll Surg
  200720517
• Laparoskopine cholecystektomija 0,1, atvira
  cholecystektomija 2,0
• Rosenmuller M, et al. BMC Gastroenterology
  2007735-42.
• Kirkšnies išvaržos plastika laparoskopine
  0,04, atvira 0,1
• Nilson H, et al. Ann Surg 2007245656-660.
• Nutukimo chirurgija atvira 0,46,
  laparoskopine 0,14
• Morino M, et al. Ann Surg 20072461002-1009.

37
Indikacijos operacijai

• KMI ? 40 kg/m2
• KMI ? 35 kg/m2 gretutines ligos
• diabetas,
• hipertonija,
• hiperlipidemija,
• miego apneja
• Neefektyvios konservatyvios priemones
• Brolin RE. Gastric bypass. Surg Clin North Am
  2001, 81 1077-1095.

38
Butinos salygos operacijai

• Nera endokrininiu ligu galinciu sukelti morbidini
  nutukima
• Psichologinis stabilumas
• supratimas kaip operacija sukelia svorio
  mažejima
• suvokimas, kad pati operacija dar negarantuoja
  svorio kritimo
• nera psichines ligos ar pripratimo vaistams
  (alkoholiui)
• sutinka su ilgalaikiu pooperaciniu stebejimu.
• Brolin RE. Gastric bypass. Surg Clin North Am
  2001, 81 1077-1095.

39
Priešoperacinis paruošimas

• Priešoperacinis svorio netekimas per paskutinius
  3 men. iki operacijos (8.3 kuno svorio)
  reikšmingai sutrumpina operacijos laika.
• Pacientai, kurie netenka 5-10 viršsvorio iki
  operacijos, po operacijos trumpiau gydosi
  ligonineje ir greiciau netenka viršsvorio.

Preoperative weight loss decreases the operative
time of gastric bypass at a Veterans
Administration hospital. Huerta S, Dredar S,
Hayden E, Siddiqui AA, Anthony T, Asolati M,
Varela JE, Livingston EH. Obes Surg. 2008
May18(5)508-12
Outcomes of preoperative weight loss in high-risk
patients undergoing gastric bypass surgery. Still
CD, Benotti P, Wood GC, Gerhard GS, Petrick A,
Reed M, Strodel W. Arch Surg. 2007
Oct142(10)994-8
40
Nutukimo operaciju klasifikacija

• Restrikcines operacijos
• Skrandžio raištis (Kuzmak, 1986)
• Marginaline skrandžio rezekcija
• Malabsorbcines operacijos
• Dvylikapirštes ir kasos apylankos operacija
  (Scopinaro, 1979
• Dvylikapirštes ir kasos apylankos operacija
  išsaugojant prievarti (Marceau, 1993)
• Kombinuotos operacijos
• Skrandžio apylankos operacija (Mason Ito, 1966)

41
Restrikcines operacijos (Skrandžio raištis)
42
Restrikcines operacijos (Marginaline skrandžio
rezekcija)
43
Malabsorbcines operacijos
44
Malabsorbcines operacijos
45
Kombinuotos operacijos (Skrandžio apylankos
operacija)
46
Operaciju efektyvumas

• Restrikcines operacijos - netenkama 47.5
  (40.7-54.2) viršsvorio
• Malabsorbcines 70.1 (66.3-73.9)
• Kombinuotos 61.6 (56.7-66.5).

Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD,
Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. Bariatric
surgery a systematic review and meta-analysis.
JAMA. 2004292(14)1724-37.
47
Svorio kritimas po nutukimo operaciju. SOS
studija, 15metu rezultatai
Sjostrom L, et al. Effects of bariatric surgery
on mortality in swedish obese subjects. N Engl J
Med. 2007357741-752.
48
Operaciju efektyvumas
MaggardMA,ShugarmanLR, SuttorpM,MaglioneM,Sugerman
HJ, Livingston EH, Nguyen NT, Li Z, Mojica WA,
Hilton L, Rhodes S, Morton SC Shekelle PG.
Meta-analysis surgical treatment of obesity.
Annals of Internal Medicine 2005 142 547559.
49
Operaciju efektyvumas. SOS studija, 10 metu
stebejimo rezultatai
LGB VBG Gastric bypass
Svoris -13,2 -16,5 -25,0
Sistolinis AKS 2,1 0,4 -4,7
Diastolinis AKS -1,4 -2,5 -10,4
Glikemija -0,8 -2,5 -10,0
Insulinas -25,3 -27,2 -54,0
Šlapimo rugštis -5,2 -6,1 -12,3
Trigliceridai -18,0 -14,9 -28,0
Sjostrom L, et al. Lifestyle, diabetes, and
cardiovascular risk factors 10 years after
bariatric surgery. N Engl J Med.
2004351(26)2683-93.
50
Kokio maisto pacientai vengia po restrikciniu
operaciju?
Olbers T, Bjorkman S, Lindroos AK, et al. Body
composition, energy expenditure and dietary
intake after laparoscopic Roux-en-Y Gastric
bypass and laparoscopic Vertical banded
gastroplasty - a randomized clinical trial. Ann
Surg 2006244715-722.
51
Vemimo ir maisto netoleravimo dažnis po
restrikciniu operaciju

• Vemimas 3,5 - 27,8
• Maisto netoleravimas 3,3 - 13,1

Chapman AE, et al. Laparoscopic adjustable
gastric banding in the treatment of obesity a
systematic literature review. Surgery.
2004135326-51.
52
Insulino atsakas i maista po RYGB (?), GB (),
normalaus svorio (?) ir nutukusiu (?) tarpe
Le Roux C, et al. Gut hormone profiles following
bariatric surgery favor an anorectic state,
facilitate weight loss, and improve metabolic
parameters. Ann Surg 2006243108 114
53
GLP-1 atsakas i maista po RYGB (?), GB (),
normalaus svorio (?) ir nutukusiu (?) tarpe
Le Roux C, et al. Gut hormone profiles following
bariatric surgery favor an anorectic state,
facilitate weight loss, and improve metabolic
parameters. Ann Surg 2006243108 114
54
Veiksniai itakojantys paciento pasirinkima ?

• Laparoskopine reguliuojamo skrandžio raišcio
  operacija mažiau invazyvi ir chirurgiškai
  saugesne
• Laparoskopine skrandžio apylankos operacija
  nera svetimkunio, negalima saves apgaudineti

Ren CJ, Cabrera I, Rajaram K, Fielding GA.
Factors influencing patient choice for bariatric
operation. Obes Surg. 200515202-6.
55
Laparoskopiniu nutukimo operaciju privalumai
56
Laparoskopiniu nutukimo operaciju privalumai

• Sumažina perioperaciniu komplikaciju tikimybe
• Mažesnis neigiamas poveikis kvepavimo funkcijai
• Greiciau atsistato žarnyno veikla po operacijos
• Mažiau operaciniu žaizdu komplikaciju
• Mažiau saaugu
• Retesnes trombembolines komplikacijos
• Trumpiau gydosi stacionare

57
Išvados

• Nutukimas pasieke globalios epidemijos masta
• Nutukimo etiologija daugiafaktorine
• Nutukimas yra susijes su daugeliu letiniu ligu ir
  sunkina ju eiga
• Konservatyvus gydymas mažiau efektyvus už
  chirurgini
• Chirurginis gydymas prailgina išgyvenamuma

58
Išvados

• Nera individualiu kriteriju operacijos budui
  pasirinkti
• Malabsorbcines ir kombinuotos operacijos
  efektyviau koreguoja metabolinius pokycius

59
Sekmes !