L

1
Laccouchement

• Christèle Vérot
• Sage-femme Enseignante

2
Les temps du travail

• 1er temps
• Maturation cervicale, effacement du col et début
  de la dilatation
• 2ème temps
• Dilatation jusquà 10 cm
• 3ème temps
• Descente fœtale et phase périnéale

3
Courbe de dilatation
4
La contraction utérine

• Force motrice
• Effacement et dilatation
• Poussée du fœtus vers la région
  segmento-cervicale
• Ampliation de la poche des eaux et du segment
  inférieur
• Effet seuil

5
La contraction utérine
6
Rythme cardiaque fœtal

• Plusieurs modalités de surveillance
• 120 à 160 battements par minutes
• Intérêts surveillance du bien être fœtal
• Circulation artérielle interrompue
• Pression de la tête fœtale
• Compression du cordon ombilical
• Douleur et anxiété vasoconstricteur utérin

7
Le rythme cardiaque fœtal
8
Le monitoring
9
(No Transcript)
10
La dilatation du col
11
Dilatation du col
12
Présentation du sommet

• Plus favorable / Plus fréquente
• Présentation tête fléchie
• Repère occiput
• Diamètre sous-occipito-bregmatique9,5 cm
• Engagement dans le diamètre oblique
• Amoindrissement
• Engagement synclite ou asynclite

13
(No Transcript)
14
Repères osseux de la tête fœtale
15
Diamètres de la tête fœtale
16
Engagement de la tête fœtale
17
(No Transcript)
18
Asynclitisme
19
Le canal pelvi-génital

• Un canal osseux
• Le bassin
• Le diaphragme musculo-aponévrotique
• Le périnée

20
Le bassin osseux

• En avant et latéralement os iliaques
• En arrière sacrum, coccyx
• 4 articulations
• Symphyse pubienne en avant
• Articulation sacro-iliaque
• Articulation sacro-coccygienne

21
Le bassin osseux
22
Plans du bassin osseux
23
Le détroit supérieur

• Plan de lengagement
• En avant
• Bord supérieur de la symphyse pubienne
• En arrière
• Promontoire, bord antérieur de larticulation
  sacro-lombaire
• Latéralement
• Lignes innominées

24
(No Transcript)
25
Le détroit supérieur

• Les diamètres
• Promonto-rétropubien 10,5 cm
• Transverse médian 12,5 cm
• Obliques 12cm

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Le détroit supérieur
27
Détroit supérieur
28
Axe du DS
29
Lexcavation pelvienne

• Descente et rotation de la présentation
• Détroit moyen
• Léger rétrécissement au niveau des épines
  sciatiques
• Diamètre 12 cm
• Diamètre bi-sciatique 10,8 cm

30
Détroit moyen et inférieur
31
Descente au détroit moyen

• Direction
• axe ombilico-coccygien du détroit supérieur puis
  horizontal par mouvement de pivot autour de la
  symphyse pubienne
• Rotation
• Rencontre des puissants muscles releveurs de
  lanus

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Rotation de la présentation
33
Progression de la tête fœtale
34
Progression de la tête fœtale
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Le détroit inférieur

• Plan du dégagement
• En avant
• Bord inférieur de la symphyse pubienne
• En arrière
• Le coccyx
• Latéralement
• Bord inférieur des tubérosités ischiatiques
• Bord inférieur des ligaments sacro-sciatiques

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Diamètres du détroit inférieur

• Sous -coccy-sous-pubien
• Normal 9,5 cm
• Si rétropulsion 12 cm
• Sous-sacro-sous-pubien 11 cm
• Transverse bi-ischiatique11 cm

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Le détroit inférieur
38
Le diaphragme pelvi-périnéal

• Périnée antérieur
• Transverse superficiel du périnée
• Bulbo-spongieux
• ischio- caverneux
• Noyau fibreux central

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Le diaphragme pelvi-périnéal

• Le périnée postérieur
• Releveurs de lanus
• Ischio coccygien
• Muscles grands fessiers
• Sphincter externe de lanus

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Le périnée
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Dégagement au détroit inférieur

• Ampliation périnéale
• Dégagement de la tête
• Expulsion du corps foetal

42
Ampliation du périnée

• Sous la poussée des contractions utérines et des
  efforts expulsifs
• Retro pulsion du coccyx
• Fourchette vulvaire repoussée en haut et en avant
• Mise en tension du faisceau interne du releveur
  de lanus

43
Ampliation du périnée
44
Ampliation du périnée
45
Effort de poussée
46
Effort de poussée
47
Dégagement de la tête

• Flexion de la tête sous occiput se cale sous la
  symphyse pubienne
• Déflexion de la tête autour de ce pivot
• Ampliation maximale du périnée postérieur
• Axe dexpulsion quasi vertical
• Dégagement successif de locciput à la face

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Dégagement  mouchage 
49
Dégagement
50
Dégagement
51
Dégagement restitution
52
Dégagement épaule antérieure
53
Dégagement épaule postérieure
54
Le dégagement
55
(No Transcript)
56
Délivrance

• Phase du décollement
• Reprise des contractions utérines
• Formation dun hématome rétro-placentaire
• Phase dexpulsion
• Tombe dans le segment inférieur (poidsCU)
• Hémostase
• Rétractation utérine
• Thrombose vasculaire

57
(No Transcript)
58
La délivrance dirigée

• Prévention de lhémorragie de la délivrance
• Injection de Syntocinon
• IVD
• Aux épaules

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Le placenta
60
Le périnée
61
Modifications du périnée

• Allongement de la distance ano-vulvaire
• Etirement du périnée antérieur
• Dilatation circulaire de lanus
• Traumatisme
• Noyau fibreux exposé
• Etirement du faisceau pubo-rectal
• Risque de déchirure

62
Conséquences

• A long terme
• Prolapsus vaginal
• Incontinence urinaire deffort
• Incontinence anal
• Dyspareunie
• Troubles sexuels
• Neuropathies

63
Episiotomie

• Intéresse
• peau,
• muqueuse vaginale,
• muscles superficiels du périnée
• tout le faisceau pubo rectal

64
Episiotomie

• Indications
• Primipare
• Distance ano-vulvaire inférieure à 6cm
• Macrosome
• Présentation postérieure
• Siège
• Prématuré
• Souffrance fœtale
• Extraction instrumentale
• Tissus lésés

65
Episiotomie

• Complications précoces
• Hémorragie
• Déchirures périnéales
• Hématome ou thrombus
• Douleur
• Infection désunion

66
Episiotomie

• Complications tardives
• Douleur chronique et dyspareunie
• Nodule endométriosique
• Kyste du canal de la glande de Bartholin
• Fistule recto-vaginale ou recto-périnéale

67
Episiotomie
68
Episiotomie
69
Réfection épisiotomie
70
Épisiotomie complication
71
Déchirures périnéales

• Périnée intact
• Lésion passée inaperçue sous une peau intacte
• 1er degré
• Lésion des muscles superficiels, peau
  ano-vulvaire, muqueuse vaginale
• 2ème degré
• Périnée dit complet sphincter externe de lanus
• 3ème degré
• Périnée complet compliqué muqueuse du sphincter
  anal

72
Déchirure 1er et 2ème Degré
73
Déchirure 3ème Degré
74
La péridurale
75
Définition

• Technique danesthésie loco-régionale.
• Analgésie du travail sans altérer létat de
  conscience maternel.
• Interrompre la conduction du message douloureux
  au niveau des troncs nerveux, servant à son
  acheminement dans la moelle épineuse vers les
  structures corticales.

76
Historique

• Réalisée pour la première fois en 1901 en France.
• En 1949, premier cathétère permettant
  lutilisation en obstétrique.
• 2003 63 versus 45 en 1995.
• 80 des accouchements dans certains hopitaux.

77
Avantages

• Participation à la naissance sans souffrance.
• Travail en toute sérénité et sans les difficultés
  liées à lagitation maternelle.
• Technique efficace
• Technique moins dangereuse que lanesthésie
  générale
• Pas de retentissement fœtal.

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Anatomie

• Formation anatomique virtuelle fermée aux deux
  extrémités.
• En haut par le trou occipital
• En bas par le canal sacré

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Espace péridural
80
Technique

• Voie lombaire au niveau des espaces
• L2- L3 ou L3-L4 ou L4-L5
• Jamais au dessus de L1 (moelle épinière)
• Anesthésie de la peau avec aiguille intradermique
  et Xylocaïne
• Pression nulle ou négative de lespace péridurale
• Vérification de labsence de reflux.

81
Pose de la péridurale
82
Pose de la péridurale
83
Difficultés pendant la grossesse

• Hyperlordose diminution de langle dabord
  péridurale.
• Adopter une position fœtale.
• Rétention hydrique diminution de la résistance
  ligamentaire.
• Prudence dans la technique.

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Conduite à tenir

• Consultation préanesthésique
• Interrogatoire, examen clinique, bilan
  complémentaire, information.
• Salle de travail
• Affirmer labsence de contre indication,
  indication, disponibilité dun professionnel
  compétent, évaluation.
• Surveillance
• Anesthésiste prévenu, réinjection, constantes,
  Gestion, PCEA.
• Collaboration de léquipe.