Papel de la cirug

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Papel de la cirugía minimamente invasiva en la
enfermedad de Crohn
José Ignacio Rodríguez-García Sección
Coloproctología Servicio Cirugía General y del
Aparato Digestivo Hospital Universitario Central
de Asturias

• Gijón, Octubre 2009

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Qué, cómo, cuándo y dónde?(intervenciones
quirúrgicas en EC)

• Situación clínica
• Necesidades del paciente
• Cirugía electiva
• Cirugía urgente
• Capacidad del equipo quirúrgico
• Tecnología disponible
• Formación y experiencia (dedicación)
• Posibilidades del entorno
• Gastroenterólogo , radiólogo intervencionista

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Principios generales

• Los pacientes que requieren cirugía deben ser
  atendidos por un cirujano y un gastroenterólogo
  con interés en la EII (gr.C)
• La elección del sitio para el estoma debe
  decidirse con un/a estomaterapeuta (gr.C)
• Deben evitarse anastomosis ante malnutrición o
  sepsis local (gr. B)
• Las resecciones en EC deben limitarse a zonas
  macroscopicamente afectadas (gr. A)

Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis
SPL. The management of acute severe colitis.
ACPGBI position. Colorectal Disease 2008 10
(Supl 3) 8.29
4
Resección/estricturoplastia
Anastomosis/Ileostomía
Colostomía
Drenajes
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Cuándo indicar una intervención quirúrgica?

• Perforación
• Obstrucción
• Inflamación (colitis grave)
• Hemorragia
• Neoplasia
• Síntomas relacionados con la enfermedad que no
  responden (o lo hacen parcialmente) al
  tratamiento médico (de 1ª y 2ª línea) NEII,
  GRB.

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Perforación (NEIII, GRB)

• Operar ante signos y síntomas de perforación
  libre
• Preferible resección antes que sutura simple
• Si claro absceso entre asas, intramesentérico o
  retroperiotoneal valorar drenaje percutaneo y
  antibióticos sistémicos. Y abordaje
  laparoscópico?
• Considerar IQ si fístula con síntomas o signos
  locales o sistémicos de sepsis tras tratamiento
  médico adecuado. Ante fístula interna
  asintomática no intervenir

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Obstrucción (NEIII, GRB)

• Operar estenosis sintomáticas (tanto fibróticas
  con inflamación mínima como las que no responden
  al tratamiento médico).
• Las estenosis cólicas asintomáticas no biopsables
  con garantias también deben intervenirse (el 7
  son malignas).
• Neoplasia (NEIII, GRB) Resecar ante evidencia
  de carcinoma, lesión o masa asociada a displasia
  (DALM), displasia de alto grado, multifocal o de
  bajo grado en el colon-recto

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Inflamación (NEIII, GRB)

• Operar si Crohn con colitis grave o fulminantes.
• Esperar entre 48-96h. para considerar el fracaso
  del tratamiento médico, siendo valorado desde el
  principio por un equipocirujanos-gastroenterólogo
  s.

Criterios de Truelove-Witts gt6
rectorragias/día Fiebre (gt37.5ºC) Taquicardia
(gt90xMin) Anemia (lt75 de N) VSG alta(gt30) Rx
gt6cm colon transverso Persistente distensión
Hemorragia (NE III, GRB) Valorar primero
posibilidades endoscópicas e intervencionistas.
Intervenir con cirugía si inestabilidad o
fracaso de lo anterior .
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80 de Urgencia?
Alterations in surgery for Crohn Disease. ASCRS
2007
10
Carácter de la cirugía
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
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Posibilidades cirugía minimamente invasiva

• Laparoscopia exploradora (con Hasson?)
  diagnóstica
• Drenaje de colección
• Colostomía
• Resección segmentaria de intestino delgado
• Resección ileocecal (anastomosis
  extracorporea/intracorporea)
• Colectomía segmentaria (Hartmann)
• Colectomía total
• Panproctocolectomía

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Metaanalysis of trials comparing laparoscopic and
open surgery for Crohns disease

• Más tiempo Lap (26,8 min, IC95 6,4-47,2)
• Menos obstrucciones intestinales postoperatorias
  y reintervenciones
• Menos estancia hospitalaria (-2,62d, IC95
  -3,61.6)

Rosman AS, y cols Metaanalysis of trials
comparing laparoscopic and open surgery for
Crohns disease. Surg Endosc 2005 19 1549-1555
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Laparoscopic surgery for Crohn's disease a
meta-analysis.

• Más tiempo Lap (25,5 min, p0,03)
• Menos morbilidad postoperatoria (or, 0,57 IC95
  0,37-0,87 p00,01)
• Menos estancia hospitalaria (-1,82d, p0,02)
• Misma recurrencia

Tan JJ, Tiandra JJ. Dis Colon Rectum 2007 50
576-585
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Ventajas del abordaje laparoscópico

• Menos dolor
• Más tiempo (115 vs 90min, plt0.003)
• Menos morbilidad postoperatoria (10 vs 33,
  000,028)
• Menos estancia hospitalaria (5 vs 7d, p0.008)
• Igual QoL

Más jóvenes Lap Tiempo (sin diferencias-SD)
Morbilidad postoperatoria (SD) Menos estancia
hospitalaria (5,5 vs 7d, p0.001)
Maartense S y cols. Laparopscopic-assisted versus
open ileocolic Resection for Crohns Disease. A
randomized tria.l Ann Surg 2006 243 (2) 143-9.
Fichera A y cols. Laparoscopic or conventional
surgery for patients with Ileocolonic Crohns
disease?. A prospective Study. Surgery 2007
142 566-571
17
Factores asociados a un incremento de
dehiscencias anastomóticas

• Esteroides preoperatorios
• Desnutrición preoperatoria
• Anemia
• Cirugía de urgencia (emergencia)
• Absceso o fístula

Practice parameters for the surgical management
of Crohns Disease Dis colon rectum 2007
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Factores asociados a un incremento de
dehiscencias anastomóticas

• Inmunomoduladores (Análogos de la purina,
  methotrexate) y agentes biológicos (infliximab)
  no aumentan el riesgo de complicaciones sépticas
• Practice parameters for the surgical management
  of Crohns. Disease Dis Colon Rectum 2007
• (Tay GS Surgery 2003 y Colombel JF Am J
  Gastroenterol 2004)

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Cirugía e IFx en EC
Autor (año) Pacientes Con/sin IFx Complicaciones postoperatorias Estancia hospitalaria Diagnóstico
Brzezinski et al (2002) 35/control Igual Igual EC
Tay et al (2003) 72/28 Igual Igual EC
Marchal et al (2004) 40/39 Igual Igual EC
Colombel et al (2004) 52/218 Igual Igual EC
Coburn et al (2006) 43/71 gtcomplic Lapabierta ECCU EC y CU
20
Unkart J ASCRS Meeting 2007
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Recomendaciones para modificar el tratamiento con
anti-TNFa

• Cirugía electiva
• Ambiente contaminado o de riesgo de contaminación
  (Neo de colon/prótesis de cadera)
• Suspender el tratamiento al menos el tiempo de
  biodisponibilidad 5 vidas medias
• Infliximab (5vidas medias40-50Días) 2 meses
  (después de la última infusión)
• Esperando al menos 1 mes después de la
  intervención para la siguiente infusión

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Recomendaciones para modificar el tratamiento con
anti-TNFa

• Cirugía urgente
• Suspender el tratamiento anti-TNFa
• Considerar Profilaxis antibiótica
• Riguroso seguimiento postoperatorio

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• Considerar cirugía ante enfermedad
• de limitada extensión dependiente
• de esteroides, sobretodo si clínica
• obstructiva o contraindicaciones y/o
• factores de riesgo para el tratamiento
• médico
• Practice Parameters for the Surgical
• Management of Crohns Disease
• Dis Colon Rectum 2007

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Laparoscopic ileocolic resection versus
infliximab treatment of distal ileitis in Crohns
disease a randomized multicenter
trialNederlands Trial Register NTRI 150
Diciembre 2007
Paciente con en fermedad de Crohn localizada en
ileon terminal con mala respuesta a esteroides o
inmunomoduladores
Randomización después de consentimiento
informado (N130)
Resección ileocecal laparoscópica (N65) (previa
pauta descendente de Prednisolona40-30-20-10)
Infliximab (N65) Infusión en semanas 0, 2 y 6
(5mg/Kg) Azatiopr/6 mercaptop/Metotrexate
Seguimiento 12 meses (QoL y costes)
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Conclusiones

• Cirujanos y gastroenterólogos que comparten
  enfermos deben conocer algo más de las
  posibilidades y limitaciones del otro .
• La colaboración mejora la atención de pacientes
  con EII en los que la enfermedad y los
  tratamientos pueden condicionar de forma
  importante la QoL
• Ya se empieza a disponer de información de
  calidad en relación con los nuevos abordajes
  quirúrgicos.