A Mizapinnal t

1
A Mizapinnal történo kezelés gyakorlati
szempontjai

• Belso Nóra dr.
• Nagykálló, 2006. január 19.

2
Ha nincsenek orvosaid, legyen orvosod ez a
háromvidám kedv, nyugalom, mértékletes élet

• A Salernoi iskola tanítói

3
A depresszió prediktív tényezoi

• Értéktelenségérzés és buntudat (odds ratio
  10.4)
• Alvászavar (odds ratio 7.6)

Évekkel az elso depressziós epizód elott
4
A major depresszió spontán lefolyása 1.

• Egyszeri epizód 5-10
• Rekurrens 65-75
• Krónikus 20-25

5
(No Transcript)
6
A depresszió és a szorongásos zavarok közös
tünetei
Major depresszió
Szorongásos zavarok

• Félelem
• Pánik roham
• Aggódás
• Krónikus fájdalom
• GI tünetek
• Agitáció
• Dekoncentráció
• Alvászavar

• Depressziós hangulat
• Anhedonia
• Testsúly vált.
• Érdeklodés elvesztése

• Hypervigilancia
• Agorafóbia
• Kényszeres tünetek

APA 1994 Keller MB 1995 Clayton PJ et al
1991 Coplan JD, Gorman JM 1990
7
A szorongás jelentosége depresszióban

• Súlyosabb klinikai állapot
• Pszichoszociális érintettség kifejezettebb
• A krónikus lefolyás fokozott kockázata
• Rosszabb kimenetel
• Öngyilkosság fokozott kockázata

Keller MB et al 1995 Fawcett J 1988
8
AD vs AD AXL kezelés MD-ban

• 9 közlemény, 679 MD-s beteg (1979-1998)
• Csak AD vs AD AXL (BZD) összehasonlítás
• 4-8 hetes, randomizált, kontrollált vizsgálatok
  (osztályos ill. ambuláns betegek)
• AD AXL csoportban
• 37 -al kevesebb drop-out
• 38-63-al több responder az elso 4 héten
• Responderek aránya az AD AXL csoportban
• 1. héten 63
• 2. héten 41
• 4. héten 38
• 6-8. héten 6

Tashiaki et. al. 2001.
9
(No Transcript)
10
A depresszió kezelése

• Pszichoedukáció, szupportív pszichoterápia
• Gyógyszeres kezelés AD és kiegészíto gyógyszerek
  (BZD, altatók, adjuvánsok, fázisprofilaktikum
• Alvásmegvonás
• Fény-terápia
• ECT (!)
• TMS (!)
• Egyéb speciális pszicho- ill. kognitív /behaviour
  terápiák

11
A (meg)kezeletlen depresszió hatása az
életminoségre

• MUNKA - produktivitás csökkenése, feladatok
  elmaradása, halogatás, frusztráció
• PIHENÉS / ALVÁS - közérzet romlása, fáradtság,
  álmatlanság / túl sok alvás
• SZÓRAKOZÁS - kapcsolati problémák, családi
  konfliktusok, bezárkózás, elszigetelodés,
  szexuális zavarok

12
A kezeletlen depresszió komplikációi

• Szuicid gondolatok, szuicid kísérlet
• Másodlagos alkohol /drog fogyasztás
• Súlyosabb szomatikus tünetek
• Produktivitás csökkenése
• Interperszonális konfliktusok
• Felesleges költségek
• Életminoség romlása

13
AD kezelés és elvárások

• Gyors hatáskezdet
• Hatékonyság
• Kevés mellékhatás
• Ne kelljen mellé sok másik szer
• 100 funkcionalitás
• TCA SSRI további
  fejlesztések (NaSSA)

14
A mirtazapin farmakológiai hatásai

• 5HT3 antagonizmus nausea ellenes
• 5HT2A antagonizmus szorongás csökkento,
  alvásindukáló, erosebb a BZD-nél!
• 5HT1 mediáció szorongásoldó, AD
• H1 antagonizmus szedáció, étvágyfokozó
• 5HT forgalom és NA forgalom növelése
  antidepresszív
• Presynaptikus alfa2 antagonizmus 5HT és NA
  forgalom fokozása - fájdalom
• Nincs antikolinerg és kardiovaszkuláris hatás
• Opioid receptor (?3, µ) aktivitás fájdalom
  csökkentés
• 5HT2c ejakuláció (késleltetett, sch kezelése)

15
(No Transcript)
16
Mirtazapine skizofréniában

• Negatív tünetek
• Depressziós tünetek
• Akatízia
• Antipszichotikumok mellett adva

17
Efficacy of mirtazapine add on therapy to
haloperidolin the treatment of the negative
symptoms of schizophreniaa double-blind
randomized placebo-controlled study
byBerk M, Ichim C, Brook S.Department of
Psychiatry, Witwatersrand University Medical
School, Parktown, South Africa.
039berk_at_chiron.wits.ac.za Int Clin
Psychopharmacol 2001 Mar16(2)87-92
ABSTRACT The negative symptoms of
schizophrenia remain a major clinical challenge.
Mirtazapine is an antidepressant with antagonist
properties at 5-HT2A, 5-HT3 and alpha 2 receptors
as well as indirect 5-HT1a agonist effects. Many
of these pharmacological actions have clinical or
preclinical evidence of efficacy in
schizophrenia. This study was a 6-week
randomized placebo-controlled trial of mirtzepine
or placebo add on to haloperidol 5 mg in the
treatment of 30 patients with DSM-IV schizophrenia
. The primary finding of the trial was a 42
reduction in Positive and Negative Syndrome Scale
(PANSS) negative symptom scores in the
mirtazapine group compared to placebo at the end
of 6 weeks (mirtazapine 13.9, SD 1.56 placebo
23.9, SD 1.56 P 0.000, F 20.31, d.f.
1). The PANNS total scores, Clinical Global
Impression severity and improvement scales in
addition showed superiority of mirtazapine over
placebo. There was no difference between the
groups on the Hamilton depression scale at
endpoint, suggesting that the improvement in
negative symptoms was not an artifact of mood
improvement. These results suggest a potential
role for mirtazapine in the negative symptoms of
schizophrenia.
Int Clin Psychopharmacol 2001 Mar16(2)87-92
18
Mirtazapine Plus Clozapine Appears to Improve
Negative Symptoms of Schizophrenia A DGReview of
"The effect of mirtazapine augmentation of
clozapine in the treatment of negative symptoms
of schizophrenia a double-blind,
placebo-controlled study"International Clinical
Psychopharmacology, 04/21/2004By Mary Beth
Nierengarten
 Efficacy of low-dose mirtazapine in
neuroleptic-induced akathisia a double-blind
randomized placebo-controlled pilot
study.Poyurovsky M, Epshtein S, Fuchs C,
Schneidman M, Weizman R, Weizman A J Clin
Psychopharmacol. 2003 Jun23(3)305-8
Mirtazapine to help with negative symptoms? The
effect of mirtazapine augmentation of clozapine
in the treatment of negative symptoms of
schizophrenia a double-blind,
placebo-controlled study. Zoccali, Rocco et
al. Rosa, Antonio Enrico Di Meduri,
Mario. International Clinical Psychopharmacology.
19(2)71-76, March 2004.
Mirtazapine Can Be Added To Clozapine,
Risperidone Or Olanzapine Without Pharmacokinetic
Interaction, In Treatment Of Schizophrenia A
DGReview of "Lack of a pharmacokinetic
interaction between mirtazapine and the newer
antipsychotics clozapine, risperidone and
olanzapine in patients with chronic
schizophrenia"Pharmacological Research,
08/21/2003By Guy Furness
19
Organikus betegségek és depresszió
Stroke 30-50 Parkinson 30-40 Demencia 30
-40 Malignus daganatok 20-25 Diabetes mellitus
15-20 Hypertonia 20-30 IBD 15-60
20
Onkológiai betegek lelki tünetei

• Fájdalom
• Szorongás
• Alvászavar
• Hányinger (kemoterápia)
• Étvágytalanság, fogyás, anorexia
• Depresszió, szuicidium
• izoláció

21
Pszichiátriai tünetek onkológiai betegségekben

• Depresszió
• Hasnyálmirigy cc 50-70
• Orofaringeális tumorok 25-40
• Vastagbél cc 15-30
• Emlo cc 30-40
• Szorongás
• Jelenléte kisebb arányú (!)
• Egyéb tünet átlag populációéhoz hasonló arányok

22
A mirtazapin farmakológiai hatásai

• 5HT3 antagonizmus nausea ellenes
• 5HT2A antagonizmus szorongás csökkento,
  alvásindukáló, erosebb a BZD-nél!
• 5HT1 mediáció szorongásoldó, AD
• H1 antagonizmus szedáció, étvágyfokozó
• 5HT forgalom és NA forgalom növelése
  antidepresszív
• Presynaptikus alfa2 antagonizmus 5HT és NA
  forgalom fokozása - fájdalom
• Nincs antikolinerg és kardiovaszkuláris hatás
• Opioid receptor (?3, µ) aktivitás fájdalom
  csökkentés
• 5HT2c ejakuláció (késleltetett, sch kezelése)

23
Nogyógyászati betegek lelki tünetei

• Szorongás
• Alvászavar
• Hangulati labilitás
• Depresszió
• Fájdalom
• Étvágy és testsúly változás
• hohullámok

24
Antidepresszívumok szexuális mellékhatásai

• Gyakoriság (Angst, 1998)
• normál populáció (18-35 év) 25
• nem kezelt depresszió 45
• kezelt depresszió 65
• TCA 10-15
• SSRI 10-40
• RIMA 1 alatt
• Mechanizmusa
• fokozott 5-HT aktivitás
• antikolinerg hatás
• D2 blokád
• 5-HT2C blokád
• NO gátlás

25
Változókor és depresszió átfedo tünetei

• Menopauza
• ciklus felborul
• organikus és vegetatív tünetek
• emóciók megváltozása
• morbiditás növekedése
• (pszeudo)demencia
• testsúly növekedés
• inszomnia
• szexuális problémák

• Depresszió
• ciklus megnyúlik
• vegetatív és szorongásos tünetek
• hangulat megváltozása, irritábilitás, dühkitörés
• hypochondriázis, pszeudodemencia
• étvágy és testsúly változás
• inszomnia, hiperszomnia
• szexuális funkció zavarai

26
Lelki tünetek gasztroenterológiai betegeknél

• Szorongás
• Étvágy és testsúly változás
• Hányinger, hányás
• Fájdalom
• Irritábilis bél tünetek (IBS)

27
Saját vizsgálat tapasztalatai(OPNI, SZt János KH)

• GE szakrendelésen megjeleno IBD-s betegek random
  szurése
• Szurés rövid Beck Depresszió skála
• Vizsgálat, DSM IV Dg. és kezelésbe vétel
• GE követés (Trulove, - Witt index, PGI)
• 3., 6., 12. Hét (BDI, HDS, QLS)

• 113 IBD-s beteg /21 CU, 15 CD, 77 egyéb gyulladás
• 31 betegnél (27) BDI 19 pont felett - 26 (23)
  MD
• 19 beteg (16,7) AD kezelést kapott
• jelentos javulás (HDS 50-os csökkenése, QLS, GI)

28
A mirtazapin farmakológiai hatásai

• 5HT3 antagonizmus nausea ellenes
• 5HT2A antagonizmus szorongás csökkento,
  alvásindukáló, erosebb a BZD-nél!
• 5HT1 mediáció szorongásoldó, AD
• H1 antagonizmus szedáció, étvágyfokozó
• 5HT forgalom és NA forgalom növelése
  antidepresszív
• Presynaptikus alfa2 antagonizmus 5HT és NA
  forgalom fokozása - fájdalom
• Nincs antikolinerg és kardiovaszkuláris hatás
• Opioid receptor (?3, µ) aktivitás fájdalom
  csökkentés
• 5HT2c ejakuláció (késleltetett, sch kezelése)

29
Mit kezelünk?
A diagnózist? A beteget? A problémát?
A betegséget? A tüneteket? A panaszt?
30
Szorongás kezelése depresszióban

• Csak BZD nincs AD hatás
• Csak SSRI fokozhatja
• SSRI és BZD ez a gyakorlat
• Mirtazapin AD és szorongásoldó hatás

31
Alvászavar kezelés depresszióban

• Altató nincs AD hatás, addikció
• BZD Nincs AD hatás
• SSRI fokozhatja
• Altató/BZD és SSRI Jó, de
• Mirtazapin AD és alvásindukáló/hipnotikus hatás

32
(No Transcript)
33
A depresszió kezelésének anyagi vonatkozásai
Ár lt Kár

• Munkabér
• Hotel
• Muszerek
• Eü kiadások

Gyógyszeres kezelés
10-15
34
Összefoglalás

• Depresszió
• Alvászavar (depresszióban)
• Szorongás (depresszióban)
• Negatív tünetek (sch)
• Testi betegségek gyakori tünetei (fájdalom,
  nausea, hohullámok)
• Szexuális diszfunkció (ejakuláció tarda, SSRI mh)
• A Mirtazapin több fronton teljesíthet