Instituto de Gastroenterolog

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Instituto de Gastroenterología
TITULO INFLUENCIA DE FACTORES CLINICOS Y
BIOQUIMICOS EN LA MORTALIDAD POR CIRROSIS
HEPATICA . RESULTADOS DE UN ESTUDIO DE
COHORTE .

• AUTOR
• Dr Luis Calzadilla Bertot
• TUTOR
• Dr Eduardo Vilar Gómez

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INTRODUCCION
Cirrosis Hepatica Décima Causa de muerte
Incremento de muertes 1970 (570 fallecidos )
2006 (1019 fallecidos )
VENTAJAS
Modelos pronósticos CHILD-PUGHTURCOTTE MELD
DESVENTAJAS
NECESIDAD DE IDENTIFICAR NUEVAS
VARIABLES PRONOSTICAS
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OBJETIVOS

• OBJETIVO GENERAL Identificar factores que
  pudieran predecir la mortalidad en pacientes con
  cirrosis hepática.

• OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Precisar influencia de factores bioquímicos en
  la mortalidad de pacientes con cirrosis hepática.
  
• Determinar influencia de factores clínicos en
  la mortalidad de pacientes con cirrosis hepática.
• Diseñar un modelo a partir de los resultados
  obtenidos para predecir la mortalidad en
  pacientes con cirrosis hepática .

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METODOLOGIA

• Cohorte Longitudinal Prospectivo Duración 2
  años
• Universo Pacientes con Diagnostico de Cirrosis
  Hepática 18 años. Muestra 185 pacientes
• Inclusión
• Voluntariedad del paciente de participar en el
  estudio
• Cirrosis hepática diagnosticada por laparoscopia
  y/o histología.
• Exclusión
• Negativa del paciente a participar en el estudio
• Pacientes en lista de espera para ser
• transplantados en los próximos 3 meses.
• Pacientes en opción 0 para
• transplante hepático
• Pacientes con cirrosis hepática por Colangitis
  esclerosante primaria y Colangitis cronica
  destructiva no supurativa (Estadio 4), Deficit
  de alfa 1 antitripsina ,Hemocromatosis, fármacos
  hepatotoxicos , Enfermedad de Wilson y causa
  cardiaca de cirrosis.

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Aplicación de CRD Evaluación 4, 12 , 24 , 52 y
104 semanas Mortalidad y complicaciones (2
Grupos)
VARIABLES
EVALUADAS
CLINICAS
BIOQUIMICAS
Hb ASAT ALAT BT ALBUMINA COLESTEROL TP TPT GLUCO
SA CREATININA FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITOS
CONTEO DE PLAQUETAS
Edad Sexo Etiología de CH Ascitis Sangramiento
digestivo alto(Várices o Gastropatía
) PBE Encefalopatía hepática
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PLAN DE ANALISIS ESTADISTICO

• Base de datos SPSS 15.0
• Chi cuadrado Nivel de significación alfa 0.05
  RR IC 95
• T de Student
• Curva de Kaplan Meier
• Curva bajo el area de ROC
• Análisis univariado . Multivariado a utilizar
  Regresión de Cox
• Diseño de modelo pronóstico

Supervivencia
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RESULTADOS
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Figura 1 Flujo de participantes
en el estudio
Pacientes evaluados n 195
No cumplieron criterios de inclusión
(n10) Negativa participar 6 Lista de espera
trasplante hepático 4
Pacientes incluidos n185
Completaron 4 semanas 185
Completaron 12 semanas 183 Completaron 52
semanas 176 Completaron 104 semanas 169
Pacientes con seguimiento completo (104
semanas) n 169 Pacientes perdidos (n16)
No asistencia a consulta 10
Recogida de datos insuficiente 6
Pacientes con Complicaciones n78
Pacientes sin Complicaciones n91
Fallecidos n26 4 semanas 8 12 semanas 2 52
semanas 13 104 semanas 3
Analizados n91
Analizados n78
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Tabla 1. Características
clínicas basales de 169 pacientes cirróticos
incluidos en el estudio
Edad (años) 55.8 24.5 (20-79)
Sexo - no. () Masculino Femenino 103 (61) 66 (39)
Causa de cirrosis- no. () Alcohol Viral co-infeccion (HBV/HCV) HVB HVC Alcohol /viral Desconocida HGNA 30 (17) 1(1 ) 20 (12) 89 (52) 15 (9) 13 (8) 1 (1)
Complicaciones en la admisión no. () Ascitis Sangramiento digestivo alto Encefalopatia hepática PBE 58 (34) 19 (11) 23 (14) 19 (11)
IndiceChild-Pugh 7.5 2.2 (5-14)
Indice MELD 13 2.7 (10-22)
Angermayr ,Gut 2003
Longheval
Liver Transpl 2003
Iervese J Hepatol 1993 ,Kamath Hepatology 2002
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Tabla 2. Características bioquímicas basales
de 169 pacientes cirróticos incluidos en el
estudio

Hemoglobina (g/dL) 12.2 2 (7-19)
Leucocitos (x109/L) 7.35 2.5 (1-19)
Conteo de plaquetas (x109/L) 190 56 (17-315)
Tiempo de protrombina (s) 19.5 5.6 (13-55)
Tiempo parcial de tromboplastina(s) 44.2 18.5 (26-165)
INR para tiempo de protrombina 1.8 0.8 (1-7.5)
Fosfatasa alcalina (U/L) 345 190 (24-1440)
ALAT (IU/L) 67.5 62.4 (2-414)
ASAT (IU/L) 83.8 93.8 (7-812)
IndiceALT/AST 1.3 0.6 (0.4-7.4)
Albúmina (g/L) 37 4.8 (20-48)
Creatinina (mmol/l) 111 62 (42-516)
Bilirrubina (mmol/l) 28.6 23 (8-130)
Colesterol (mmol/l) 3.9 1.2 (1.9-10.2)
Glucosa (mmol/l) 5.1 2.3 (3-20)
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Tabla 3. Asociación de las características
básicas con la mortalidad en 169 pacientes
cirróticos Resultados del análisis univariado
Variables P Riesgo relativo 95 IC para Riesgo relativo
ALAT (IU/L) 0.85 0.84 0.34-1.12
ASAT (IU/L) 0.43 0.90 0.56-1.34
Índice ALAT/ASAT 0.64 0.87 0.50-1.21
Conteo de plaquetas (x109/L) 0.54 0.89 0.52-1.30
Tiempo de protrombina (s) 0.01 2.23 1.24-4.89
Tiempo parcial de tromboplastina (s) 0.04 1.78 1.10-3.23
Albumina (g/l) 0.001 3.12 1.89-5.23
Bilirrubina (mmol/l) lt0.001 3.89 2.12-6.14
Creatinina (mmo/l) lt0.001 3.76 2.02-5.93
Colesterol (mmol/l) 0.03 1.83 1.34-3.42
Ascitis lt0.001 3.79 2.16-6.03
Peritonitis bacteriana espontanea lt0.001 3.67 2.10-5.99
Encefalopatía hepática lt0.001 4.50 2.90-6.50
Sangramiento digestivo alto lt0.001 4.78 3.11-7.11
Kamath . Hepatology 2000 Giannini E Liver Int.
2004, Huo T Clin Transplant. 2006
Papatheodoridis World JGastroenterol 2005
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Tabla 4. Resultados del análisis multivariado
de regresión de Cox 104 semanas - Mortalidad
(n169).
Variables P Riesgo relativo 95 IC para Riesgo relativo 95 IC para Riesgo relativo
Albumina (g/L) 0,235 0,93 0,84 1,04
Tiempo de protrombina (s) 0,492 1,03 0,93 1,15
Bilirrubina (mmol/l) 0,074 1,67 0,90 1,36
Creatinina (mmol/l) 0,010 1,75 1,08 2,84
Tiempo parcial de tromboplastina (s) 0,346 0,98 0,96 1,01
Colesterol (mmol/l) 0,774 0,92 0,553 1,55
Ascitis lt0,001 12,1 4,95 34,8
Peritonitis bacteriana espontanéa 0,749 0,72 0,10 5,20
Encefalopatía Hepática 0,047 2,71 1,06 7,25
Sangramiento digestivo alto 0,013 4,59 1,38 15,27
Giannini E, Liver Int. 2004 ,Heuman Hepatology
2004 , Hou Clin Transplant. 2006 ,Said . J
Hepatol 2004 ,Hassanein .Gastroenterology 2005
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Figura 1 Curvas Kaplan-Meier de estimación de
sobrevida . Variables Bioquimicas
Serra MA Scand J Gastroenterol. 2004
Papatheodoridis World JGastroenterol 2005
Giannini E Liver Int. 2004
14
Child CG, Turcotte JG 1964 , Kamath .Hepatology
,2000
15
Figura 2 Curvas Kaplan-Meier de estimación de
sobrevida . Variables Clinicas
Huo Ti Clin Transplant. 2006 Heuman Hepatology
2004
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Reuben . Hepatology 2002 Hassanein
TGastroenterology 2005
17
Reuben . Hepatology 2002
18
Es posible con los resultados obtenidos diseñar
un modelo pronóstico ?
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Tabla 4 . Modelo de supervivencia para pacientes
con cirrosis hepática .Bio
ClinModel
Variable Coeficiente regresión Coeficiente de Regresión Error estándar
Creatinina 1.360 0.565
Bilirrubina 0.263 0.446
Ascitis 2.305 0.550
Sangramiento digestivo alto 1.199 1.199
Encefalopatia hepática 0.903 0.7776
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Tabla 5 Comparación de las curvas bajo el área de
ROC de los índices MELD, Child-Pugh y BioClinM
para la supervivencia a las 4 , 12, 24, 52 y
104 semanas .
Supervivencia ( semanas) Índices predictivos Curva bajo el área de ROC IC 95
4 Indice MELD Indice Child-Pugh Indice BioClinM 0.83 0.84 0.94 0.70-0.95 0.72-0.97 0.88-0.99
12 Indice MELD IndiceChild-Pugh Indice BioClinM 0.86 0.86 0.94 0.75-0.97 0.76-0.97 0.89-0.98
24 Indice MELD IndiceChild-Pugh Indice BioClinM 0.79 0.79 0.91 0.67-0.90 0.66-0.91 0.83-0.99
52 Indice MELD Indice Child-Pugh Indice BioClinM 0.82 0.82 0.91 0.72-0.93 0.71-0.93 0.81-0.99
104 Indice MELD IndiceChild-Pugh Indice BioClinM 0.81 0.81 0.91 0.71-0.91 0.71-0.91 0.83-0.99
Angermayr B Gut 2003 , Kamath Hepatology 2001
Wiesner ,Gastroenterology 2003. SchepkeAm J
Gastroenterol 2003 Said J Hepatol 2004,
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CONCLUSIONES

• Los factores bioquímicos asociados con la
  mortalidad fueron el tiempo de protrombina,
  el tiempo parcial de tromboplastina, la albúmina,
  la bilirrubina, la creatinina y el colesterol.
• Los factores clínicos relacionados con la
  mortalidad fueron la ascitis, la encefalopatía
  hepática, el sangramiento digestivo alto y la
  peritonitis bacteriana espontánea .
• El modelo pronóstico diseñado fue superior al
  modelo Child-Pugh y al modelo MELD en la
  predicción de la mortalidad a las 4 , 12, 24, 52
  y 104 semanas.