Di

1
Diététique et maladies rénales leurs destins
sont liés

• Les reins participent au métabolisme comme les
  organes digestifs élimination des métabolites,
  des substances en excès.
• Les reins sont organes endocrines vitamine D,
  erytropoïetine.
• Les maladies rénales ont des conséquences
  métaboliques facteurs de risque cardiovasculaire

2
Le plan

• HTA et métabolisme
• Insufisance rénale et métabolisme
• Lithiase urinaire

3
Mr B. âgé de 62 ans se présente à votre cabinet
pour la première fois.Il est traité pour une
HTA qui était bien équilibrée, mais en
sautocontrôlant , il a constaté depuis plusieurs
mois que sa PA était élevée (PA syst entre 150
et 170mmHg).Il est déjà traité par
Hydrochlorothiazide et Enalapril, et souhaiterait
ne pas prendre dautre médicament.

• Une histoire dhypertension artérielle

4
Quelles questions lui posez vous ?Que pouvez
vous lui proposer ?

• Cas clinique HTA

5
Quelles sont les principales causes de résistance

• Observance thérapeutique
• Obésité (IMC gt 30 kg/m2)
• Sédentarité (absence dactivité physique
  régulière)
• Consommation excessive dalcool
• Régime alimentaire

6
Les propositions de prise en charge diététique
pourraient être

• La limitation de la consommation en sel (NaCl)
  jusquà 6 g/j
• la limitation de la consommation dalcool
• (homme 21 verres / sem femmes 14 verres/sem)
• Un régime alimentaire riche en légumes, en
  fruits et pauvre en graisses saturées

7
Les propositions dhygiène de vie

• réduction du poids en cas de surcharge pondérale
  
• (objectif IMClt 25 ou baisse de 10 du poids
  initial)
• activité physique régulière
• (au moins 30 min environ, 3 fois par semaine)
• sevrage tabagique

8
Alcool et HTA

• 1
• Daprès Fuchs DF, Chambless LE, et al. Alcohol
  Consumption and the Incidence of Hypertension
  The Atherosclerosis Risk in Communities Study.
  Hypertension 200137 1242-50

9
Sel et HTA
Ration sodée et volume extra-cellulaire
1 litre VEC 9 g NaCl
10
Sel et HTA
Ration sodée et pression artérielle
11
HTA résistante et maladie rénaleTraiter la
rétention hydrosodée
12

10
8
6
4
ECFe (L)
2
0
-2
-4
-6
gt 80
60-80
30-60 (ml/mn/SC)
DFG
ECFe (L)
R2 0.06, p0.02
ECFe (L)
Daily natriuresis (mmol/d)
GFR (ml/min/1.73m2)
(Essig, NDT 2008)
12
Régime hyposodé et HTA
 Effects on blood pressure of reduced dietary
sodium and the dietary approaches to stop
hypertension (DASH) diet 

• Apport Sodé
• High gt 150 mmol/j
• Inter 100 mmol/j
• Low lt 50 mmol/j
• Régime  fibres et fruits , pauvre en graisses
  saturées

New Engl J Med 344 (2001)3-10
13
Régime hyposodé et HTA

• Apports moyens de NaCl en France 9,1 g/j
• Sel ajouté aux aliments environ 2 g/j

Portions apportant 1g de sel ¼ de baguette ou 1
viennoiserie 30 g bleu, roquefort, fêta 40 g
camembert, brie, raclette 60 g gouda, St Paulin,
Pont lEvêque 50 g jambon, pâté, thon en
conserve, saumon 1 merguez ou chipolata 150g
légumes conserve ou 1 verre potage 3 c. à café
de moutarde 2 petits paquets de chips ¼ litre de
Vichy Saint Yorre
14
Aliments et boissons riches en sel

• beurre salé, demi-sel, margarine, beurre allégé
• moutarde, olives, câpres, sauces du commerce
  (sauce de soja, nuoc-mân)
• chips, biscuits apéritifs, fruits oléagineux
  salés
• pastille Vichy, caramel au beurre salé
• potage industriel, jus de légumes ( tomates,
  carottes)
• eaux gazeuses (sauf Perrier, Vitteloise, Salvetat)

15
Régime hyposodé et HTA
(Bibbins-Domingo K, NEJM 362590-9)
16
Il était une fois une patiente en insuffisance
rénale

• Mme B , 56 ans, suivie pour une hypertension sur
  rein unique (néphrectomie post traumatique)
• Elle vient avec son bilan biologique
• Poids 62 kg pour 1m62
• TA 130 /80
• Pas dœdème des membres inférieurs, poumons secs,
  cœur régulier 80 /minutes
• Son traitement Amlodipine10 mg 1 (inhibiteur
  calcique)

17
Les résultats du premier bilan biologique sont

• Na 138 mmole/l
• K 4.1 mmole/l
• Créatinine 132 µmole
• Glycémie, chol Ldl ok
• Echographie urinaire il y a 3 mois rein droit
  unique
• (selon reco HAS sur l HTA)

18
Les questions

• Quen pensez vous
• Quel bilan biologique complémentaire demandez
  vous ?

19
Les éléments du bilan complémentaires arrivent
par fax
Mme B Unités internationales Anciennes unités
Globules rouges 3 270 000
Hémoglobine 11.6
Hématocrite 36
VGM 98
Globules blancs 3400
Plaquettes 355 000
Calcium sanguin 2.45 mmole/l
Phosphore 1.1 mmole/l
Albuminurie 12 mg/l
20
Quelles pourraient être les prescriptions
complémentaires?

• Raisonnement ins rénale modérée
• (ins rénale modérée Cockcroft 49, MDRD 46)
• Notion de nephroprotection TA , albumine, Ca,
  cholestérol
• A priori, pas dautres médicaments
• Regime hydratation, regime hyposodée

21
Affection de Longue Durée n 19

• Créatinine gt 150 mmol/l, à 2 reprises
• Protéinurie gt 1 g/j, à 2 reprises
• HTA permanente nécessitant un traitement
• Troubles métaboliques (P/Ca, acide-base)
• Uropathie malformative ou obstructive

http//www.has-sante.fr/portail/jcms/c_565906/ald-
n19-nephropathie-chronique-grave.
22
Quelle est la place du néphrologue ?

• ALD 19
• Diagnostic et bilan initial
• Traitement étiologique
• Organiser le suivi avec le médecin traitant
• Prise en charge des stades 4 et 5
• Prise en charge de situations particulières ou
  instables
• Instauration dun nouveau traitement

23
Il existe un traitement pour proteger les reins

• Les objectifs
• Pression artérielle lt 130/80 mmHg
• (contrôle des apports sodés)
• Protéinurie lt 0,5 g/j (lt 50 mg/mmol
  créatininurie)
• (bloqueurs du SRAA)
• Apports protidiques contrôlés (0,8 à 1,2 g/kg/j)
• Traitement des facteurs de risque
  cardiovasculaire
• Prévention des accidents dinsuffisance rénale
  aiguë
• le traitement étiologique

24
Progression de linsuffisance rénale
La vitesse de progression est variable entre les
individus, mais constante pour un individu
donné  de lordre de  5 ml/min/an
DFG (ml/mn) 1/Créatpl
Événement intercurrent
Néphroprotection
10
5
Temps
25
Quelques années plus tard

• Mme B, maintenant 72 ans, retraitée , revient
  avec les résultats suivants
• Créatinémie à 210 µmole/ ( mg/l).Poids 56 kg
• Son traitement antihypertenseur est
• Amlodipine (Amlor) 10 mg Enalapril
  (Renitec) 20 mg un comprimé depuis 5 ans. Sa
  tension est 125/80
• Quen pensez vous ?
• Quel bilan complémentaire ?

26
Le raisonnement proposé

• Ins rénale MDRD 29, Cockcroft 22 Noter au
  passage la discordance
• Ins rénale aigue ? Chiffres de créatinine
  antérieurs ( lentement évolutif), signes
  dobstacle urinaire ( aucun clinique, faire écho
  ?), pas de déshydratation clinique, mesure du
  taux durée.
• Il sagit de laggravation dune insuffisance
  rénale chronique . Les éléments du bilan
  métabolique sont

27
Mm B Labo du DMG Paris 7
Echographie rénale Rein unique hypertrophique, pas dobstacle
Urée
Hématies 3 450 000
Hémoglobine 10. 3 gr/dl
Hématocrite 36
VGM 104 µ3
Leucocytes 2800mm3
Plaquettes 380 000
Natrémie 135 mmole/l
kaliémie 5.2 mmole/l
Ldl cholestérol 1.8 gr/l
Calcémie 2.1 mmole/l
Phosphoremie 1.6 mmole/l
Acide urique 73 mg/l
Albuminurie 300 mg/l
28
Les réponses attendues

• Pas dins rénale aigue
• Bon contrôle tensionnel
• Anémie
• Hyperkaliémie
• Hyperphosphorémie
• Hypocalcemie
• Albuminurie
• LDL chol élevé

29
Quels sont vos recommandations diététiques ?

• Boissons
• Apports protéiques
• Potassium
• Sel
• Calcium
• Vitamine D

30
Apports protidiques et progression

• Restriction protidique
• Réduit la pression capillaire glomérulaire
• Réduit lexpression de TGF béta et de PDGF
• Est associée à une diminution des apports de Pi
• Est associée à un risque de dénutrition et
  renforce lanorexie liée à lIRC
• ? Objectifs 0,8 à 1g/kg/j, éviter les apports gt
  1,4 g/kg/j

31
Contrôle de la kaliémie

• Régime difficile
• Kayexalate dose une à 4 cuilleres-mesure à
  adapter , maintien de la kaliémie minimum à 5
  meq/l

32
Maladie rénale chronique et métabolisme
phosphocalcique

• Contrôle de la phosphatémie
• Contrôle de la calcémie
• Prévention de lhyperplasie parathyroïdienne
• Prévention des effets secondaires du traitement

33
Insuffisance rénale
(-)
(-)
()
Ca
1-25OH vitamine D3
Pi
CaR
?
VDR
(-)
()
(-)
Synthèse / sécrétion PTH
? PTH
34
Histoire de la vitamine D chez lhomme
Précurseur cutané
Vitamine D3
Aliments (10 )
Foie
Vitamine 25 OH D3
Reins
Vitamine 1 25 OHD3
Absorbtion intestinale du calcium
Inhibe la sécrétion de PTH
35
Le dosage sanguin de la vitamine D

• Le plus courant est le métabolite
• 1 25 OH Vitamine D3 taux normal 60 nmole/l,
  variable suivant les saisons
• (cout 30 )

36
Les formes pharmaceutiques de vitamine D

• Vitamine D 3 Colécalciférol Vitamine D3 Bon
• Ergocalciférol Sterogyl, ZymaD2
• 25 OH vitamine D3 Colécalcifédiol Dedrogyl
• 1 25 OH vitamine D3 Calcitriol 0.25 Rocaltrol
• 
  Alfacalcidiol Un alfa

37
Comment on contrôle de la calcémie

• Prévention de lhypocalcémie
• Apport journalier de 1200 à 1500 mg/J de Ca
  élément
• Carbonate de Calcium
• Prise en dehors des repas
• Prévention de lhypercalcémie
• Apport maximum de 1,5 g/j de Ca élément

Produit phosphocalciquelt 4,5 mmol²/L²
38
Contrôle de la phosphatémie(lt 1,6 mM)

• Diminution du phosphore alimentaire
• Apport protidique0,6 g/kg/j (IRC)- 1,2 g/kg/j
  (HD)
• Risque de dénutrition
• Chélation du Phosphore alimentaire
• Sels daluminium risque dencéphalopathie
  aluminique
• Possible sur une période courte (lt15j)
• Carbonate de calcium
• Prise au moment des repas
• Augmentation des calcifications vasculaires
• Sevelamer hydrochloride Renagel
• résine échangeuse dion non calcique, non
  aluminique
• 9 à 15 gélules /j
• Chélate sels biliaires gt hypocholestérolémiant
• (? 15 CholT)
• Carbonate de lanthane Fosrenol

39
Prévention de lhyperparathyroïdiePTH 150 -
200pg/mL

• Contrôle de la Phosphatémie et de la calcémie
• Traitement des carences en vitamine D
• Stérogyl 15 1 ampoule / 6 mois
• Uvedose 100000UI 1 ampoule/mois
• 500 UI /J
• Apport de 1,25 OH vitamine D
• Un alpha 1 vitamine D hydroxylée dans le foie
• Rocaltrol 1,25 vitamine D
• 0,125µg/j - 1µg/J
• Per os

40
récapitulatifs des anomalies en fonction des
stades de lins rénale
DFG (ml/mn) Définition Retentissement
1 DFGgt90 Maladie rénale chr Aucun, ou HTA
2 60ltlt90 IRC Légère
3 30ltlt60 IRC modérée HTA, P-Ca
4 15ltlt30 IRC sévère acide-base, anémie
5 lt15 IRC terminale crampes, rétention hydro-sodée, hyperK, anorexie, nausées
41
récapitulatifs des anomalies en fonction des
stades de lins rénale

• FV

(Moranne JASN 20 (2009)p164-71)
42
récapitulatifs du suivi clinique et biologique (
fréquence, contenu)

• FV

43
Il était une fois une colique néphrétique

• Mr R, revient vous voir. Il a passé une nuit
  difficile, en raison dune crise de colique
  néphrétique .
• Cest la troisième en deux ans.
• Auparavant, cest-à-dire il y a trois mois,
  toutes les imageries étaient normales.
• Cette fois ci, ras le bol, Mr a filtré  ses
  urines et donné le calcul au labo.
• Il sagit dun oxalate de calcium.

44
Quelles questions lui posez vous ?

• Rechercher la consommation d aliments riches en
  oxalates
• Rechercher certains médicaments
• Evaluer la quantité dapport hydrique par jour

45
Le même , avec des cristaux durates

• Quelles questions ?
• Quel bilan ?
• Quel régime ?
• Quels médicaments ?

46
(No Transcript)
47
Portrait robot des coupables
48
La composition des lithiases urinaires est
analysé par spectrometrie ()

• COMPOSITION DES CALCULS
• Constituant majoritaire
  Fréquence ()
• Oxalates de calcium
  70,3
• 
  - whewellite 48,3 Hyperoxalurie lisse
• 
  - wheddellite 25,3 Hypercalciurie spiculé
• Phosphates de calcium
  1 3,8
• 
  - carbapatite 11,4
• 
  - brushite 1,8
• 
  - autres 0,6
• Purines 9,7
• Cystine 1
• Protéines 1,7
• -Composition hétérogène fréquente (composition
  mixte 90 )
• () M. Daudon, EMC, 2005

49
Cure de diurèse

• En cas de lithiase urinaire, il est nécessaire de
  boire entre 1,5 et 2 litres de liquide par jour
  pour eviter les récidives.
• Au moins un quart de cette quantité le soir, en
  raison de labsence dhydratation lors du sommeil
  soit 7 -8 heures
• Lobjectif diluer les urines et donc
  solubiliser les sels
• Les resultats divise par deux le risque de
  récidive

50
(No Transcript)
51
(No Transcript)
52
Quel est limpact du régime sur les récidives ?
53
Cristaux durates

• Les questions goutte personnelle ou familiale
• La biologie Uricémie, Nfs, Electrophorese des
  proteines (hémopathie), Glycémie (diabète
  associé)
• Le régime limiter apports protéiques si
  excessifs, boissons suffisantes
• Le traitement allopurinol

54
Aliments riches en purines
Aliments Teneur en purines
Cabillaud, Veau,Oie 110 mg
Hareng 205 mg
Chevreuil, Lièvre,Porc 115-125 mg
Rognons, Bouillon cube, Thon 250 mg
Pois secs Pois chiches 150 mg
Foie boeuf-veau Truite 280-300 mg
Sardines à lhuile ,Anchois 350 mg
Lentilles 160 mg
Ris de veau 990 mg
55
Quel patient adresser pour avis spécialisé ?

• Contexte familial
• Début avant 30 ans
• gt 2 épisodes, ou lithiase bilatérale
• Anomalie biologique particulière
• (Ca pl, Pi, Ca ur/24h)

A Bichat consultation Dr Martin FLAMANT Tel 01
40 25 84 47
56
Bibliographie

• 1 HTA
• Fuchs DF, Chambless LE, et al. Alcohol
  Consumption and the Incidence of Hypertension
  The Atherosclerosis Risk in Communities Study.
  Hypertension 200137 1242-50
• Prise en charge des patients adultes atteints
  dhypertension artérielle essentielle, HAS,
  actualisation 2005
• 2 Insuffisance rénale
• Guide médecin néphropathie chronique grave. HAS
  2007
• Vitamine D quels dérivés pour quels malades
  Prescrire, numéro 47 .1985
• 3 Lithiases urinaires
• -Prévention et traitement de la lithiase urinaire
  .La revue Prescrire. Tome9 numéro 85, p 208-210
  Mai 1989
• - Docteur François Chapront
• 21 000 Dijon Conseils diététiques en cas de
  lithiases urinaires. www.docvadis.fr
• -Dr. Marie Courbebaisse , Pr. Olivier Traxer,
  Hôpital Tenon, Paris Lithiases renales des
  mecanismes aux traitements
• Journée mondiale du rein, Académie de Médecine,
  12 mars 2009