Reconna

1
Reconnaître et prévenir les maladies pulmonaires
et l'asthme professionnels

• Moira Chan-Yeung,
• Université de la Colombie-Britannique

2
Maladies associées à une exposition
professionnelle

• Les manifestations cliniques des maladies
  pulmonaires sont les mêmes, indépendamment de
  leur étiologie
• Maladies des voies respiratoires
• Asthme (réversible)
• Maladie pulmonaire obstructive chronique
  (irréversible)
• Cancer
• Maladies du parenchyme
• Pneumopathie par hypersensibilité (réversible)
• Fibrose diffuse (irréversible)
• p. ex. silicose, amiantose

3
Asthme professionnel

• Affection caractérisée par une obstruction
  variable du débit aérien et/ou par une
  hyperréactivité des voies respiratoires dues à
  des facteurs et à des conditions attribuables à
  un milieu de travail particulier et non à des
  stimuli rencontrés en dehors du travail.

4
d'asthme parmi les maladies pulmonaires
professionnelles

• R.-U. C.-B., Canada
• (1989) (1992)
• Asthme 26,4 52,0
• Pneumoconiose 15,4 17,8
• Autres 58,2 30,2

5
Risque attribuable (RA) à l'exposition
professionnelle pour l'asthme qui se révèle à
l'âge adulte par source de données

• RA
• Études en population générale 15 (2-20)
• Données des médecins 9 (2-33)
• Surveillance ou registre de données 4 (2-17)
• Données médico-légales 5 (3-8)
• Global Médian 9 (2-45)
• Blanc et Toren 1999

6
Reconnaître et établir les liens avec le travail

• Être informé et être à l'affût
• Antécédents professionnels
• Antécédents médicaux évoquant des liens avec le
  travail
• Apparition des symptômes après le début de
  l'emploi
• Atténuation des symptômes la fin de semaine et
  pendant les vacances
• Aggravation des symptômes après le retour au
  travail
• Tests objectifs

7
Antécédents

• Sensibilité élevée des antécédents évoquant
  des liens avec le travail, mais.
• Valeur prédictive du questionnaire
• positive 63 / négative 83

• Des antécédents d'asthme au travail, même en
  présence d'un agent sensibilisateur connu , ne
  confirment pas le diagnostic d'asthme
  professionnel
• Le diagnostic doit être confirmé objectivement

8
Tests objectifs pour confirmer le lien avec le
travail

• Mesure de la fonction pulmonaire avant et après
  le quart de travail
• Surveillance du débit expiratoire de pointe (DEP)
  au travail et en dehors du travail pendant deux
  semaines avec et sans mesure de l'hyperréactivité
  bronchique
• Tests spécifiques de provocation par inhalation
  ou tests de détermination du type d'exposition
  professionnelle tests de référence

9
Expositionà la poussière de nickel
10

• Spirométrie
• au travail et en dehors du travail
• au début et à la fin du quart de travail

Test de provocation par exposition
11
Surveillance du DEP méthode

• Pendant au moins deux semaines au travail et à
  lextérieur du milieu de travail
• (souvent plus longtemps...)
• Au moins quatre fois par jour, de préférence
  toutes les deux heures.
• Médicaments permis
• dose constante et minimale...
• bêta-2 stimulants sur demande seulement
• continuer linhalation de stéroïdes/théophylline
• éviter, si possible, les bêta-2 stimulants à
  action prolongée

12
Surveillance sériée du DEP dans lediagnostic de
l'AP
13
Surveillance du DEP

• Faux positif
• Sujet non exposé durant la période de
  surveillance
• Faible observance
• Faux négatif
• Changement de médicament (stéroïdes par
  inhalation)
• Bronchite
• Simulation (falsification des résultats)

14
(No Transcript)
15
Surveillance sériée du DEP dans le diagnostic de
l'AP
16
Enceinte d'exposition


17
(No Transcript)
18
Méthodes - tests d'exposition
19
Réactions typiques
20
Tests cutanés et sérologiques

• Valables pour les allergènes de haut poids
  moléculaire (HPM) (p. ex. asthme du boulanger) et
  rarement pour ceux de bas poids moléculaire (BPM)
  (p. ex. les diisocyanates)
• Nécessitent des extraits d'allergènes de qualité
• Souvent non disponibles dans le commerce
• Si le résultat est positif, c'est qu'il y a
  sensibilisation

21
Antécédents cliniques et exposition compatibles
Algorithme dinvestigation pour lasthme
professionnel
Test cutané et/ou dosage dIgE spécifiques (si
possible)
Évaluation de lHRBNS
Normal
Élevé
Sujet ne travaille plus
Sujet travaille toujours
Sujet travaille toujours
Tests de provocation en laboratoire
Utilisation dautres moyens (induction
dexpectorations, NO expiré)
Positif
Négatif
Envisager retour au travail
Tests de provocation en milieu de travail
Surveillance du DEP, ou les deux
Positif
Négatif
Asthme professionnel
Asthme non professionnel
Pas dasthme
Chan Yeung M, Malo JL. NEJM 1995 333107
22
Agents du milieu de travail qui sont des causes
avérées d'AP
23
Identification d'un nouvel agent soupçonné de
provoquer l'asthme professionnel
24
Thuja plicata Cèdre rouge de l'Ouest
25
Un test de provocation par inhalation avec de la
poussière de cèdre rouge de l'Ouest a provoqué
une réaction asthmatique retardée
26
(No Transcript)
27
Un test de provocation par inhalation avec un
extrait aqueux de cèdre rouge de l'Ouest et
avec l'acide plicatique a provoqué une réaction
asthmatique diphasique
28
(No Transcript)
29
Pneumopathie par hypersensibilité (PH) -
définition

• Les pneumopathies par hypersensibilité
  constituent un éventail de maladies pulmonaires
  granulomateuses, interstitielles ou
  s'accompagnant d'un remplissage alvéolaire, qui
  résultent de l'inhalation répétée d'une grande
  variété de poussières organiques et d'une
  sensibilisation à celles-ci

30
Poumon des champignonnistes (Thermoactinomyces
vulgaris)
Fièvre d'installation brutale, malaise et dyspnée
après le lardage Poumon - Crépitations diffuses
31
Pneumopathie par hypersensibilité (PH) -
diagnostic

• Diagnostic d'une PH
• Tableau clinique compatible (symptômes,
  radiographie thoracique ou tomodensitométrie,
  modifications de la fonction pulmonaire) avec une
  PH
• Présence de précipitines
• Lavage broncho-alvéolaire
• Biopsie pulmonaire
• Test objectif pour confirmer le lien avec le
  travail 
• Le retour au travail provoque des symptômes et
  des signes semblables
• Tests spécifiques de provocation plus
  difficiles à réaliser

32
Pneumopathies par hypersensibilité -
microorganismes (1)
33
Pneumopathies par hypersensibilité
microorganismes (2)
34
Pneumopathies par hypersensibilité - 3
35
Bronchiolite oblitérante

• Rétrécissement des petites voies aériennes
  provoqué par l'inhalation de toxines
• Les malades présentent une dyspnée à l'effort
  d'installation progressive, sur une période de
  quelques semaines ou de quelques mois
• L'exploration fonctionnelle respiratoire montre
  une obstruction irréversible du débit aérien
• Radiographie thoracique

36
Bronchiolite oblitérante clinique chez des
travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour
four à micro-ondes Kreiss et coll.

• En mai 2000, on a signalé que huit anciens
  employés d'une usine de maïs à éclater pour four
  à micro-ondes souffraient d'une bronchiolite
  oblitérante sévère (période de travail  de 1993
  à 2000)
• On a procédé à une étude à l'usine
• 117 employés sur 135 ont participé

37
Chez les travailleurs de l'usine de maïs à
éclater, la prévalence des symptômes était
nettement supérieure à la prévalence escomptée,
indépendamment du tabagisme
38
(No Transcript)
39
Forte association entre le quartile d'exposition
cumulative estimative au diacétyle (arôme de
beurre) et la fréquence et l'importance de
l'obstruction des voies respiratoires
40
Difficultés associées à la reconnaissance d'une
maladie liée à une exposition professionnelle

• Absence d'épisode distinct de surexposition
  précédant l'apparition des symptômes
• Absence de relation temporelle entre le travail à
  l'usine et la gravité des symptômes au cours de
  la journée ou de la semaine de travail
• Le lien entre cette maladie et l'exposition en
  milieu de travail était presque totalement
  insoupçonné des travailleurs, de leurs médecins
  et des gestionnaires de l'usine

41
Bronchiolite oblitérante clinique chez des
travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour
four à micro-ondes Kreiss et coll.

• Distribution des problèmes de santé parmi les
  travailleurs et au fil du temps
• Prévalence accrue excessive de maladie
  respiratoire chez les travailleurs actuels
• Corrélation directe inverse entre l'exposition
  cumulative estimative au diacétyle et la fonction
  pulmonaire
• Des rats exposés à des concentrations de
  diacétyle de 352 ppm ont présenté des lésions à
  l'épithélium respiratoire les lésions les plus
  sévères étaient observées dans la région
  au-dessous de l'épithélium

42
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)

• La MPOC est une affection caractérisée par une
  obstruction du débit aérien qui n'est pas
  réversible. L'obstruction est habituellement
  progressive et associée à une réaction
  inflammatoire anormale des poumons aux particules
  et aux gaz nocifs.
• Une MPOC doit être envisagée chez tout patient
  présentant de la toux avec expectorations et
  souffrant de dyspnée. Le diagnostic est confirmé
  par spirométrie. Un VEMS post-bronchodilatateur
  lt 80 et un VEMS-CV lt 70  confirme la présence
  d'une limitation du débit aérien qui n'est pas
  réversible.

GOLD 2001
43
Contribution de l'exposition professionnelle au
fardeau de la MPOC
RA dans la population Médiane (plage)
Nbre de sujets
Nbre d'études
Paramètre
15 (4-24)
gt 38 000
8
Bronchite chronique
13 (6-30)
gt 25 000
6
Essoufflement
18 (12-55)
gt 12 000
6
Obstruction des voies aériennes
Déclaration de l'American Thoracic Society, 2003
44
Exposition professionnelle et maladie pulmonaire
obstructive chronique (MPOC)

• Exposition prolongée
• à la poussière inorganique
• à la poussière organique
• aux produits chimiques - vapeurs, irritants,
  émanations

45
(No Transcript)
46
Échantillonnage en poste fixe de silos à grains
1974-1989
47
Symptômes respiratoires chez des ouvriers du
secteur des grains et chez des témoins
48
Exposition cumulative et fonction pulmonaire chez
des ouvriers du secteur des grains
49
Fonction pulmonaire chez des ouvriers du secteur
des grains et des travailleurs municipaux
retraités
50
Établir le lien entre le travail et la MPOC

• Surtout fondé sur des données épidémiologiques
• Difficile d'établir un lien entre le travail et
  la MPOC
• Diagnostic d'exclusion, plus facile si le patient
  est non-fumeur
• Chez un fumeur, souvent impossible de
  différencier les effets du tabagisme et les
  effets de l'exposition professionnelle

51
Prévention des maladies pulmonaires
professionnelles
52
Prévention primaire de l'AP

• Reduire l'exposition
• Dépistage avant l'embauche
• Atopie
• Facteurs génétiques
• Éducation
• Dépistage d'éventuels sensibilisateurs
  respiratoires

53
Allégations confirmées dAP induit par le
diisocyanate et dautres types dAP en Ontario,
1980-1993
Incidence annuelle des rapports dincidents et
des consultations dans des cliniques dallergie
chez le personnel hospitalier en raison dune
allergie perçue au latex de caoutchouc naturel
Tarlo et Liss, 2002
54
(No Transcript)
55
HLA et sensibilisateurs en milieu de travail

• Agent Classe HLA RC
• Cèdre rouge de lOuest DQB1 0501 0,3
• DQB1 0302 4,9
• Horne et coll. ERJ 2000
• Diisocyanates DQB1 0501 0,14
• DQB1 0503 9,8
• Bignon et coll. ARJCCM 1994

56
Structure de lagent en milieu de travail

• Certains agents sont de puissants
  sensibilisateurs respiratoires
• Composés de HPM ceux ayant une activité
  enzymatique, p. ex. détergents enzymatiques
• Composés de BPM ceux avec un groupement NCO,
  p. ex. isocyanates

57
Résumé

• Il est important de reconnaître que l'exposition
  professionnelle est une cause de maladie
• Il est obligatoire de connaître les antécédents
  professionnels
• Pour établir un lien avec le travail, il faut une
  preuve d'exposition et la présence de symptômes
  ou de modifications de la fonction pulmonaire
• Il est impératif de réduire l'exposition pour
  prévenir la maladie

58
Exposition à l'amiante et reconnaissance des
maladies liées à l'amiante
59
Facteurs de risque en milieu de travail

• Taille de l'entreprise
• Région
• Âge des employés les plus à risque
• Revenu

60
Sensibilité et spécificité de diverses méthodes
diagnostiques test spécifique de provocation
comme test de référence
61
Amélioration du DEP à lextérieur du milieu de
travail et détérioration du DEP de retour au
travail
62
Cas dasthme professionnel (AP) dans certains pays
63
(No Transcript)
64
Réactions atypiques
65
Surveillance sériée du DEP
Amélioration du DEP à l'extérieur du milieu de
travail et détérioration du DEP de retour au
travail
66
Relation exposition-réponse

• Substance Plus faible dose efficace
• Farine 1-2,4 mg/m3
• Amylase fongique 0,25 ng/m3
• Poussière de cèdre rouge 1 mg/m3
• Latex de caoutchouc naturel 0,6 ng/m3
• Squames de vache 1-29 ug/g poussière
• Urine de rat 0,1-68 u/m3
• Anhydride dacide
• anhydride trimellitique 0,82 mg/m3
• Isocyanates 5-10 parties par 109
• Baur et coll. Clin Exp Allergy 1998

67
Prévention de lobstruction chronique des voies
aériennes (OCVA )

• Interdiction de fumer sur les lieux de travail
• Réduction de lexposition
• Éducation

68
Étude transversale chez des ouvriers du secteur
des grains (5) 1974-1989
. Étude transversale ___ Étude longitudinale
69
Modification des tendances dans l'AP
70
(No Transcript)
71
Pente du VEMS selon le degré de tabagisme et
lexposition professionnelle
Exposition professionnelle
Gros fumeurs
Non
Fumeurs modérés
Ex-fumeurs
Oui
Non- fumeurs
Pente du VEMS (mL/a)
(31)
(51)
(20)
(48)
(88)
(156)
(48)
(132)
( ) Nbre dhommes
72
Prévalence des symptômes respiratoires chez des
ouvriers du secteur des grains et des employés
municipaux non fumeurs 1974-1989
73
Relation dose-réponse pour la sensibilisation aux
allergènes professionnels
1e0
1e1
1e2
1e3
1e4
1e5
Log (concentration dallergènes) (ng/m3)
74
Prévalence des symptômes en fonction de la
concentration de poussière chez des travailleurs
du cèdre

25
20
Asthme professionnel
Respiration sifflantepersistante
15
10
5
0
lt 1,0
1-1,9
gt 2,0
Concentration de poussière en mg/m3