Diapositiva 1

1
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES
MELLITUS R3MI Jorge Delgado
2
Introducción

• Causa de la mayor morbilidad y mortalidad de la
  DM
• Hiperglucemia
• Afección de distintos órganos
• Riñón, Corazón, Nervioso, Gastrointestinal,
  Retina
• Común
• Vasos sanguíneos

3
DCCT
4
DCCT

• 1441 pacientes
• Diabetes Mellitus tipo 1
• Comparación de una terapia intensiva a una
  convencional
• Seguimiento a 6.5 años
• Valoración de complicaciones

5
(No Transcript)
6
Retinopatía
7
Albuminuria
8
Neuropatía
Prevalencia
9
(No Transcript)
10
Mecanismos de daño

• Productos terminales de la glicosilación avanzada
  (Advanced glycation end product, AGE)
• Incremento de hexosamina
• Activación de la proteincinasa (PKC)
• Vía del Sorbitol

11
Productos terminales de la glicosilación avanzada
(AGE)
Antitrombina III Hemoglobina LDL Mielina Membr
ana basal Macrófagos Depósito
12
Kronenberg Williams Textbook of Endocrinology,
11th ed
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Incremento de la Hexosamina
Uridin difosfato N-acetilglucosamina
Alteración en la transcripción y expresión de
génes
Kronenberg Williams Textbook of Endocrinology,
11th ed
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Activación de la proteincinasa (PKC)
Kronenberg Williams Textbook of Endocrinology,
11th ed
15
Activación de la proteincinasa (PKC)
Mecanismo Alteración
Factor de crecimiento de endotelio capilar (VEGF) Angiogénesis y permeabilidad vascular
NO sintetasa Disminuye el flujo sanguíneo
Endotelina-1 Disminuye el flujo sanguíneo
Inhibidor de activador del plasminógeno 1 Trombosis
Factor de transformación de crecimiento Beta Colágena y fibronectina (oclusión capilar)
Kronenberg Williams Textbook of Endocrinology,
11th ed
16
Vía del Sorbitol
17
Vía del Sorbitol

• Incrementa la osmolaridad celular
• Genera especies reactivas de oxígeno
• Disfunción celular

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Clasificación

• Microvasculares
• Retinopatía
• Nefropatía
• Neuropatía
• Macrovasculares
• Ateroesclerosis coronaria acelerada
• Ateroesclerosis cerebrovascular acelerada
• Enfermedad vascular de MsPs

19
Retinopatía Diabética
20
Introducción

• Complicación oftalmológica más grave de la DM
• Principal causa de ceguera en el mundo
• Factor de riesgo más importante
• Hiperglucemia
• Tiempo de evolución
• Edema macular---gt causa de disminución de
  agudeza visual

Diabetic Retinopathy, The American Journal of
Medicine 2010123, 213-216
21
Epidemiología

• Principal causa de ceguera entre los 20 y 74 años
  en EU
• Es el causante de 12,000 a 24,000 casos nuevos
  anuales en EU
• Después de 15 años, el 75 de los pacientes con
  DM2 desarrollará algún grado de retinopatía

Diabetic Retinopathy, The American Journal of
Medicine 2010123, 213-216
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Patogenia

• Factores que contribuyen el desarrollo de la RD
• Hiperglucemia crónica
• Dislipidemia
• Hipertensión arterial
• La lesión fundamental es la microangiopatía
• Oclusión vascular e hipoxia
• Apoptosis
• Microaneurismas
• Hemorragias intrarretineanas puntiformes
• Se observan en el 80 de DM2 y en todos los DM1 a
  los 20 años
• Aumento en la cantidad y extensión de las
  hemorragias
• Exudados algodonosos---gt debido a isquemia
  regional de la microcirculación retiniana
• Neovascularización y proliferación vascular en
  retina e iris (glaucoma neurovascular)

Diabetic Retinopathy, The American Journal of
Medicine 2010123, 213-216
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Diabetic Retinopathy N Engl J Med 200435048-58.
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VEGFVascular endothelial growth factor PEDF
pigment epithelium derived factor
Diabetic Retinopathy N Engl J Med 200435048-58.
25
ClasificaciónAcademia Americana de Oftalmología

• No proliferativa
• Leve
• Microaneurismas
• Moderada
• Otros signos además de miroaneurismas pero no
  cumple criterios de severa
• Severa
• Más de 20 hemorragias intrarretinianas en cada
  cuadrante
• Dilataciones venosas en dos o más cuadrantes
• Anormalidades intrarretininnas microvasculares en
  uno o más cuadrantes
• Proliferativa
• Neovascularización
• Hemorragia del vítro o prerretiniana

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Edema macular

• Causa más común de disminución de la agudeza
  visual
• El daño microvascular hace permeable al endotelio
• El plasma pasa hacia la retina
• Se reabsorve y quedan lípidos y lipoproteínas
• Exudados amarillentos

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Edema macular

• Leve
• Adelgazamiento de la retina o exudados en polo
  posterior pero distante del centro de la mácula
• Moderado
• Adelgazamiento de la retina que se aproxima al
  centro pero no lo afecta
• Severo
• Afección del centro de la mácula

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(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
33
Manifestaciones Clínicas
Asintomático Visión borrosa Visión
doble Escotomas Dolor ocular
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Tratamiento

• Control de la Glucemia
• Control de la presión arterial
• Fotocoagulación por laser
• Vitrectomía en caso de hemorragia del vítreo o
  desprendimiento de retina

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Cita Oftalmología

• Exámen anual
• Valoración urgente
• Hemorragia vítrea o prerretiniana
• Neovascularización del nervio óptico
• Edema de la mácula
• Riesgo deperdidad grave de la visión es de 50
  en 2 años

36
Nefropatía Diabética
37
Introducción

• Primera causa de nefropatía en etapa terminal en
  EU
• La proteinuria se asocia a una aumento en el
  riesgo de enfermedad cardiovascular
• Nefropatía Retinopatía

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Kronenberg Williams Textbook of Endocrinology,
11th ed
39
Patogenia

• Hiperglucemia
• Interacción de factores solubles
• Factores de crecimiento
• Angiotensina II
• Endotelina
• AGE
• Alteraciones hemodinámicas en la microcirculación
  renal
• Hiperfiltración glomerular
• Aumento de la presión capilar glomerular
• Alteraciones estructurales del glomérulo
• Aumento de la matriz extracelular
• Engrosamiento de la membrana basal
• Expansión mesangial
• Fibrosis

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Cambios estructurales microscópicas

• Engrosamiento de la MBG
• Aparece a los 2 años del diagnóstico de DM1
• A los 5 años se incrementa un 30
• Esclerosis Mesangial Difusa
• Correlaciona con el incremento de la falla renal
  e incremento de la proteinuria
• Glomeruloesclerosis Nodular
• Kimmelstiel Wilson
• 15-30 lo presentan
• Se asocia a falla renal

Kumar Robbins and Cotran Pathologic Basis of
Disease, Professional Edition , 8th e
41
Glomeruloesclerosis nodular y difusa, incremento
difuso de la matriz mesangial y nódulos PAS
42
Evolución Natural

• Hipoperfusión glomerular e hipertrofia renal
  antes del inicio de la DM. Esto incrementa la
  tasa de filtración glomerular
• 5 años. Engrosamiento de la membrana basal
  glomerular, hipertrofia glomerular y ampliación
  del volumen mesangial
• 5-10 años. 40 inicia con microalbuminuria
• 30-300mg/dia o concentración de creatinina de
  30-300 mcg/mg al azar
• Evoluciona hasta la proteinuria franca
  (gt300mg/dìa)
• Reversibles con normalización de la glucosa
• Disminución progresiva de la filtra ción
  glomerular
• Elevación limitrofe de la presión arterial
• 7-10 años después de la albuminuria el 50
  desarrollan nefropatía en etapa terminal

Kumar Robbins and Cotran Pathologic Basis of
Disease, Professional Edition , 8th e
43
Mogensen (1983)
Estadio 1 Hiperfunción e hipertrofia Estadio
2 Lesiones glomerulares sin enfermedad
clínica Estadio 3 Nefropatía
incipiente Estadio 4 Nefropatía diabética
manifiesta Estadio 5 Uremia. Nefropatía
terminal
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Historia natural
Estadio Lesión estructural Tiempo Excresión de albúmina
Estadio 1 Hiperfiltración Nefromegalia 0-2 años Microalbuminuria
Estadio 2 Engrosamiento de la MBG Expansión mesangial 2-5 años Microalbuminuria con ejercicio
Estadio 3 Nefropatía incipiente 10-15 años Microalbuminuria intermitente que progresa a persistente
Estadio 4 Nefropatía Clínica 15-20 años Macroalbuminuria Filtración Glomerular descendente
Estadio 5 Nefropatía terminal 20-30 años Elevación progresiva de azoados Tx sustitutivo en 2-3 años
Kumar Robbins and Cotran Pathologic Basis of
Disease, Professional Edition , 8th e
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(No Transcript)
46
Diferencia en DM 1 y 2

• Microalbuminuria o nefropatía franca, en el
  momento del diagnóstico
• Se acompaña más frecuente de hipertensión (desde
  la microalbuminuria)
• La microalbuminuria predice menos la progresión a
  nefopatía manifiesta
• Albuminuria puede asociarse a otras causas
• IC, HAS, IVU, Próstatitis

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Tratamiento

• Control de la glucosa
• Identificación temprana de la microalbuminuria
• Control estricto de la presión arterial
• 130/80 sin albuminuria
• 125/75 con albuminuria
• IECAS o Bloqeadores del receptor de angiotensina
• Efecto benéfico además del contol de la TA
• Manejo de la dislipidemia (ateroesclerosis)
• Fumar acelera la nefropatía

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• Estudio RENAAL
• 1513 pacientes
• Losartan vs placebo

49
Neuropatía Diabética
50
Introducción

• Definición
• Es la afeción de los nervios craneales,
  periféricos o autonómicos que sucede a
  consecuencia de la diabetes mellitus
• 50 de los pacientes con DM 1 y 2 de larga
  evolución presentan neuropatía diabética

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Factores de riesgo

• Edad
• Tiempo de evolución
• Obesidad
• Albuminuria
• Tabaquismo
• Hipertensión Arterial
• Insuficiencia Renal

• Diálisis peritoneal
• Hemodiálisis
• Hiperinsulinemia
• Hiperlipidemia
• HLA-DR3
• HLA-DR4
• Alcoholismo

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AII, angiotensin II EDHF, endothelium-derived
hyperpolarizing factor EFA, essential fatty
acid ET, endothelin PGI2, prostaglandin I2.
Med Clin North Am 200488(4)947-999
53
Inmunohistoquímica positiva para antígeno de
proteína neuronal
54
Clasificación

• Polineuropatía
• Mononeuropatía
• Neuropatía vegetativa (autónoma)
• Combinaciones

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Clasificación

• Metabólico
• Polineuropatía insidiosa y progresiva
• Isquémico
• Mononeuropatía súbita y/o remisión espontánea
• Compresivo
• Mononeuropatía insidiosa, prograsiva, tx
  quirúrgico

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Polineuropatía

• Polineuropatía simétrica distal ( frecuente)
• Síntomas
• Pérdida de la sensibilidad distal
• Hiperestesias
• Parestesias
• Extensión proximal
• Dolor neuropático
• En reposo
• Empeora en las noches

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Poliradiculopatía diabética

• Síndrome caracterizado por dolor incapacitante en
  territorio de una o más raíces nerviosas
• Puede ir acompañado de debilidad motora
• Resuelven de forma espontánea de 6 a 12 meses

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Mononeuropatía

• Dolor o debilidad motora en el territorio de un
  solo nervio
• Menos frecuente que polineuropatía simétrica
  distal
• Más frecuente la afección del tercer par craneal
  (ptosis oftalmoplejia, con miosis normal a la
  luz)
• Afección del IV, VI o VII (paralisis de Bell)

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Neuropatía Autonómica

• Afección de múltiples aparatos y sistemas
• Sistema colinérgico y noradrenérgico
• Cardiovascular
• Digestivo
• Genitourinario
• Metabólico

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Manifestaciones autonómicas
Aparato/Sistema Manifestación Clínica Estudio
Pupilares Miosis, mala adaptación a la obscuridad Clínica
Cardiovasculares Taquicardia en reposo Hipotensión ortostática Síncope Muerte Súbita Intolerancia al ejercicio Clínico, ECG, Holter
Gastrointestinales Disfagia Gastroparesia (plenitud gástrica, vómito) Diarrea Incontinencia fecal Manometría esofagica y colónica Medición radiosotópica del vaciamiento gástrico Electromiografía del esfinter anal Cólon por enema Rx de abdomen Tránsito intestinal
Urinarias Vejiga neurogénica Retención urinaria Incontinencia urinaria Orina residual postmicción (US, cistograma, urografía excretora) Urodinamia
Genitales Impotencia Eyaculación retrógrada Sequedad vaginal Potenciales evocados genitosensoriales Electromiografía de pudendos Reflejo bulbocavernoso
Sistema Nervioso Simpático Sudación gustativa Hiperhidrosis en extremidades superiores Anhidrosis en extremidades inferiores Clínico
Kronenberg Williams Textbook of Endocrinology,
11th ed
61
Criterios diagnosticos de neuropatía diabética
autonómica cardiaca
Prueba Criterio Diagnóstico
Frecuencia cardiaca en reposo gt100 latidos por min
Variación de R-R con la respiración R-R mayor/R-R menor lt1.2
Variación de R-R con maniobra de Valsalva R-R mayor/R-R menor lt1.2
Variación de R-R al ponerse de pie R-R latido 30/R-R latido 15 gt1
QTc lt440 mseg
Presión arterial ortostática Disminución de la Sistólic gt30mmHg Disminución de la Diastólica gt15mmHg en los primeros 30 segundos
Dos o más pruebas positivas se consideran
diagnósticas
Kronenberg Williams Textbook of Endocrinology,
11th ed
62
Tratamiento

• Control de la glucemia
• Evitar neurotoxinas
• Suplementos vitamínicos
• Vitaminas B12 y B6, folatos
• Sintomático

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Tratamiento sintomático de la polineuropatía
sensorimotora
Pregabalina 75 300 mg/12 hrs
Gabapentina 300-900 mg/6 a 8 hrs
Topiramato 25-200 mg/12 a 24 hrs
Oxcarbazepina 150-900 mg/24 hrs
Lamotrigina 25-200 mg/12 a 24 hrs
Ácido valproico 200-500 mg/12-24 hrs
Carbamazepina 200-400 mg/8 hrs
Amitriptilina 25-50 mg/24 hrs
Imipramina 25-75 mg/8 a 24 hrs
Difenilhidantoina 100 mg/8 hrs

• Moduladores GABA y del glutamato
• Antidepresivos tricíclicos
• Antiepilépticos
• Neuroestimulación transcutánea
• AINES
• Acido Tióctico (ácido alfa lipoico)

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Tratamiento no farmacológico

• Gastrointestinales
• Dieta baja en fibra y grasas
• Mayor número de comidas al día
• Cardiovasculares
• Ingesta adecuada de sodio
• Evitar la deshidratación y diuréticos
• Uso de medias de compresión

Kronenberg Williams Textbook of Endocrinology,
11th ed
65
Tratamiento farmacológico
Kronenberg Williams Textbook of Endocrinology,
11th ed
66
Pie diabético
67
Pie diabético

• Prevenible
• Principal causa de amputación no traumática en EU
• 15 de los pacientes con DM desarrollan úlceras
  en pies
• 14-24 riesgo de amputación

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Patogenia

• Hiperglucemia
• Mal control glucémico y tiempo de evolución
• Neuropatía
• Interfiere con los mecanismos protectores,
  provocando trauma menor repetido, sin
  conocimiento del paciente
• Pérdidad de la propiocepción
• Apoyo anormal en los pies--gtcallos y úlceras
• Pie en garra, metatarsos promientntes, caída del
  arco plantar
• Traumatismos
• Macrovascular
• Disminucion del flujo sanguíneo superficial
• Lenta recuperación de las heridas, aumentan en
  tamaño y se infectan
• Infección

69
Evolución Natural

• Ulceración
• Infección
• Gangrena
• Amputación

70
Microbiología

• Infecciones superficiales
• Cocos gram positivos
• S. aureus, S. Agalactiae, S. Pyogenes y
  Staphylococo coagulasa negativo
• Úlceras profundas, crónicas y tratamiento previo
  (Polimicrobianas)
• Enterococo, enterobacterias, Pseudomonas A. y
  anaerobios
• Inflamación extensa, necrosis o gangrena
• Estreptococo anaerobios, Bacteroides y
  Clostridium

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Clasificación de Wagner
Grado Características Tratamiento
0 Neuropatía y alteración músculo esquelética Profilaxis, zapatos cómodos de suela gruesa y plantillas suaves
1 Úlcera superficial sin infección Limpieza de la úlcera, reconocer factor predisponente y evitarlo
2 Úlcera profunda con signos de infección Cultivos, antibióticos, desbridamiento
3 Úlcera profunda absceso, osteomielitis Hospitalización, desbridamiento quirúrgico amplio con extirpación del hueso si fuera necesario
4 Gangrena limitada Hospitalización, desbridamiento quirúrgico amplio con extripación del hueso, valorar amputación
5 Gangrena en todo el pie Amputación de acuerdo con la enfermedad vascular
72
(No Transcript)
73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
Clasificación de la Universidad de Texas
76
ClasificaciónInfectious Diseases Society of
AmericaDiagnosis and Treatment of Diabetic Foot
Infections. Clin Infect Dis 2004 39885

• No infectado
• Herida no purulenta y sin datos de inflamación
• Leve
• Presencia de 2 o más manifestaciones de
  inflamación
• Purulento, eritema, dolor, aumento de volúmen,
  hipertermia e induración
• Celulitis/eritema menor a 2cms a la herida
• Limitado a piel y tejido subcutáneo
• No hay enfermedad sistémica
• Modreado Paciente estable, con 1 o más de las
  siguientes
• Celulitis gt2 cm de la herida
• Extensión a la fascia superficial
• Absceso profundo
• Gangrena
• Extensión a músculo, tendones, articulaciones o
  hueso
• Severo
• Inestabilidad hemodinámica o metabólica
• Fiebre, taquicardia, hipotensión, confusión,
  acidosis, hiperglicemia severa, elevación de
  azoados

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Diagnóstico

• Clínico
• Laboratorio
• BH, QS, ES
• PCR, VSG, Procalcitonina
• Cultivos
• Líquido, tejido profundo, hueso
• Imágen
• Rx
• Resonancia Magnética
• US Doppler

78
Manifestaciones clínicas
Alteración Síntomas y signos Consecuencias
Neuropatía sensorial Disminución de la sensibilidad Traumatismos fáciles
Motora Debilidad de los músculos interóseos Caida del arco plantar transverso Dedos en garra Úlcera plantar Fisuras cutáneas
Autonómica Sudoración escasa, pie caliente y seco Fisuras cutáneas
Macroangiopatía Claudicación intermitente Pie frío Dolor que mejora al colgar el pie Ausencia de pulsos pedios Palidez al levantar el pie Rubor al bajarlo Isquemia Úlceras distales en los dedos o bordes de los pies Gangrena seca
Microangiopatía Zonas eritematosas o cianóticas Isquemia
79
Imágen

• Radiografía simple
• Erosion cortical
• Reacción periosteal
• Luminosidad mixta
• Resonancia Magnética
• Sensibilidad 82-100 Esepcificidad 75-96
• Doppler arterial

80
Factores de riesgo para osteomielitis

• Visibilidad del hueso
• Úlceras mayores a 2 cms de longitud y 3mm de
  profundidad
• Úlceras de más de 2 semanas de evolución
• VSG gt70 mm/hr
• Evidencia radiológica

81
Tratamiento
Grado Características Tratamiento
0 Neuropatía y alteración músculo esquelética Profilaxis, zapatos cómodos de suela gruesa y plantillas suaves
1 Úlcera superficial sin infección Limpieza de la úlcera, reconocer factor predisponente y evitarlo
2 Úlcera profunda con signos de infección Cultivos, antibióticos, desbridamiento
3 Úlcera profunda absceso, osteomielitis Hospitalización, desbridamiento quirúrgico amplio con extirpación del hueso si fuera necesario
4 Gangrena limitada Hospitalización, desbridamiento quirúrgico amplio con extripación del hueso, valorar amputación
5 Gangrena en todo el pie Amputación de acuerdo con la enfermedad vascular
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Antibióticos

• Úlcera lt2cms S. Aureus o agalactiae
• TMP/SMX Cefalosporina 2a o 3a generación ó
  Fluoroquinolona
• Úlcera gt2 cms con extensión a fascia
• Amoxicilina/Clavulanato TMP/SMX ó
• Ciprofoxacino, Moxifloxacino, Levofloxacino
  Linezolid
• Afección sistémica anaerobio
• Vancomicina Inhibidor de B-Lactamasas ó
• Vancomicina Carbapenémico
• Osteomielitis
• Fluoroquinolona Linezolid

The Sanford guide to antimicrobial therapy, 2009,
ed.39
83
Tratamiento empírico en Pie diabético
84
Antibióticos en osteomielitis
85

• Gracias!