Diapositiva 1

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ASMA EN LA INFANCIA.
ISABEL DELGADO PECELLÍN UNIDAD NEUMOLOGÍA Y
FIBROSIS QUÍSTICA.
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DEFINICIÓN.
Es una ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA de las
vías aéreas que produce episodios recurrentes de
sibilancias, dificultad respiratoria y tos que se
acentúa en la noche y la madrugada. Def.
Existencia de existencia de sibilancias
recurrentes y/o tos persistente en una situación
en la que el asma es probable y se han descartado
otras enfermedades menos frecuentes. Se
caracteriza clínicamente por episodios de
sibilancias, disnea, tos y opresión torácica
fisiológicamente por procesos de obstrucción
(generalmente reversible) de las vías aéreas e
hiperreactividad bronquial Histológicamente se
caracteriza por inflamación crónica de la vía
aérea, en la que desempeñen un papel destacado
determinadas células y mediadores.
Inmunológicamente, en muchos casos, por la
producción de anticuerpos IgE frente a algunos
alérgenos ambientales.
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EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología del asma en España se conoce
bien en los niños de más de 6 años, pero no hay
estudios por debajo de esa edad. A diferencia
de los países sajones, la prevalencia del asma en
España es relativamente baja aproximadamente un
9 de los niños de 13-14 años reconocen haber
tenido síntomas durante el año anterior, y el 10
de padres de niños de 6-7 años informan que sus
hijos han padecido sibilancias en el mismo
período. Esta prevalencia ha permanecido
constante en los niños mayores entre 1994 y 2002,
mientras que ha aumentado ostensiblemente (de 7 a
10 ) en los niños de 6-7 años. Las sibilancias
graves son mucho menos frecuentes en ambas edades
(en torno al 2 ) aunque también han aumentado en
el grupo de 6-7 años, mientras se mantienen en el
grupo de 13-14 años. En estas edades, parece
existir una mayor prevalencia y gravedad del asma
en las zonas costeras con respecto a la meseta1-3.
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FISIOPATOLOGÍA ASMA EXTRÍNSECA
Inflamación alérgica eosinófilos y linfocitos
Linfocito B
Mediadores inflamatorios
Cambio-?
Célula plasmática
Liberación de IgE
Aeroalérgenos perennes
Exacerbación
Mastocitos Basófilos CPA
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FENOTIPOS
ASMA TRANSITORIA Se inicia antes de los 3 años
y tiende a desaparecer a 6-8 años. Supone
entre el 40 y el 50 de todos los casos de
asma. No es atópica, (IgE normal, y/o prick
y/o Phadiatop - , ausencia de estigmas)
Función pulmonar disminuida desde el nacimiento y
normal a los 11 años.
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FENOTIPOS

• ASMA PERSISTENTE PRECOZ
• Se inicia antes de los 3 años y persiste más
  allá de los 6-8 años.
• supone del 28-30 de todos los casos de asma.
• Función pulmonar normal al año y disminuida a
  los 6 años

• ATÓPICO
• IgE total elevada y/o pruebas cutáneas , con
  estigmas y AF alérgicos
• Hiperrespuesta bronquial
• Suele persistir a los 13 años
• 1ª crisis suele aparecer después del año
• Predominio en varones

NO ATÓPICO IgE total normal y pruebas cutáneas
-, sin estigmas ni AF alérgicos ? de la
hiperrespuesta bronquial que se va reduciendo a
lo largo de los años Suele desaparecer a los
13 años 1ª crisis suele ser antes del año
(bronquiolitis vRS) NO predominio sexos.
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FENOTIPOS
ASMA TARDÍA Se inicia entre los 3-6 años.
Supone entre el 20 y el 30 de todos los casos
de asma. Función pulmonar normal a los 6 años
que se deteriora posteriormente Frecuentemente
atópica (antecedentes en la madre, rinitis
durante los primeros años y pruebas cutáneas
positivas a los 6 años) Predominio en
varones Es el asma persistente atópica, pero
de comienzo tardío
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PREDICCIÓN DEL FENOTIPO
FACTORES DE RIESGO MAYORES Familiares de
primer grado con alergias a neumoalergenos
Diagnóstico médico de dermatitis
atópica FACTORES DE RIESGO MENORES Diagnóstico
médico de rinitis Sibilancias no relacionadas
con resfriados Eosinofilia 4
El desarrollo de IgE específica frente al huevo
durante el 1º año de vida es un índice predictivo
de riesgo de enfermedad atópica. La alergia al
huevo asociada a dermatitis atópica aumenta la
probabilidad de presentar a los 4 años patología
alérgica respiratoria al 80.
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DIAGNÓSTICO
1.- HISTORIA CLÍNICA. 2.- PRUEBAS DE FUNCIÓN
PULMONAR 3.- VALORACIÓN DE FONDO ALÉRGICO. 4.-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
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DIAGNÓSTICO
1.- HISTORIA CLÍNICA. 2.- PRUEBAS DE FUNCIÓN
PULMONAR 3.- VALORACIÓN DE FONDO ALÉRGICO. 4.-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
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DIAGNÓSTICO
VALORACIÓN CLÍNICA. HISTORIA CLÍNICA Desde
cuándo, síntomas nocturnos/diurnos, intercrisis,
desencadenantes Frecuencia Predominio
estacional Síntomas asociados picor nasal u
ocular, vómitos, diarrrea Curva ponderal
Síntomas con el ejercicio AF asma extrínseca
familiares de primer grado AP infecciones de
repetición, bronquiolitis, dermatitis atópica,
RGE. DOMICILIO jardín, tabaquismo, mascotas
con pelo/pluma.
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DIAGNÓSTICO
1.- HISTORIA CLÍNICA. 2.- PRUEBAS DE FUNCIÓN
PULMONAR 3.- VALORACIÓN DE FONDO ALÉRGICO. 4.-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
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FUNCIÓN RESPIRATORIA
ESPIROMETRÍA BASAL FORZADA Herramienta
fundamental en el estudio de los pacientes con
problemas neumológicos. Diagnóstico,
valoración gravedad, evolución y respuesta al
tratamiento. Sencilla, barata y
reproducible. Valora la función ventilatoria
midiendo el volumen que se es capaz de exhalar o
inhalar en valor absoluto, en función del tiempo
o midiendo directamente el flujo. Hay que
partir de una inspiración máxima (CPT) para
posteriormente exhalar de forma forzada y lo más
rápidamente posible todo el aire, hasta llegar al
volumen residual. Generalmente esto se
consigue con un tiempo espiratorio de 3-5 s,
aunque puede ser incluso menor en niños pequeños.
Los niños gt de 5 años pueden realizarla de
forma correcta, e incluso niños de 3 a 5 años si
son entrenados adecuadamente.
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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PATRONES ESPIROMÉTRICOS
PATRONES ESPIROMÉTRICOS PATRONES ESPIROMÉTRICOS PATRONES ESPIROMÉTRICOS PATRONES ESPIROMÉTRICOS
OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO
CVF N ó ? ?? ?
FEV1 ? ? ó N ?
FEV1/CVF ? N ó ? ?
FEF 25-75 ?? ? ó N ?
Asma patrón obstructivo
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CURVA VOLUMEN/TIEMPO
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CURVA FLUJO/VOLUMEN
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(No Transcript)
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SUSPENSIÓN DE FÁRMACOS PREVIO A REALIZACIÓN DE
ESPIROMETRÍA
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CONSIDERACIONES PARA UNA ESPIROMETRÍA CORRECTA
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TEST DE BRONCODILATACIÓN
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DIAGNÓSTICO
1.- HISTORIA CLÍNICA. 2.- PRUEBAS DE FUNCIÓN
PULMONAR 3.- VALORACIÓN DE FONDO ALÉRGICO. 4.-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
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DIAGNÓSTICO
VALORACIÓN ALERGOLÓGICA OBJETIVO determinar si
existe un alergeno relevantes implicados en la
patología del niño con asma. Medidas de
prevención. PRICK TEST (sencilla, rápida y
segura) IgE total y específica a
neumoalergenos La de unas pruebas cutáneas
sólo indica sensibilización alérgica.
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DIAGNÓSTICO
1.- HISTORIA CLÍNICA. 2.- PRUEBAS DE FUNCIÓN
PULMONAR 3.- VALORACIÓN DE FONDO ALÉRGICO. 4.-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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CLASIFIACIÓN ASMA EN EL NIÑO
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TRATAMIENTOS
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TRATAMIENTO OBJETIVOS

• - Conseguir que los síntomas crónicos sean
  mínimos o inexistente.
• - Prevenir exacerbaciones
• Mantener la función pulmonar lo más próxima
  posible a los niveles normales
• Mantener los niveles normales de actividad,
  INCLUYENDO EJERCICIO
• Evitar los efectos adversos secundarios de la
  medicación antiasmática.
• Prevenir la evolución hacia la limitación
  irreversible del flujo aéreo.
• Prevenir la mortalidad por asma.

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TRATAMIENTO FASE AGUDA
CONSIDERACIONES GENERALES. El abordaje
terapéutico de la crisis aguda de asma dependerá
de su gravedad. Sería recomendable valorar la
saturación para analizaar de la gravedad de la
crisis de asma. Es importante evaluar - El
tiempo de evolución de la agudización - La
medicación administrada previamente - El
tratamiento de mantenimiento que pueda estar
recibiendo - La existencia de enfermedades
asociadas
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TRATAMIENTO FASE AGUDA
ß2-AGONISTAS DE CORTA DURACIÓN Constituyen
la primera línea de tratamiento. La vía
inhalatoria es la de elección BROMURO DE
IPRATROPIO Asociado a los ß2 agonistas de
acción corta en las crisis moderadas o
graves. La vía inhalada es la de elección.
GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS Han
mostrado su beneficio cuando se usan
precozmente La vía oral es la de elección,
sobre la parenteral. No existen evidencias
suficientes para utilizar los corticoides
inhalados en las crisis agudas. La dosis
recomendada es de 1-2 mg/Kg/día de prednisona
(máximo 60 mg) o equivalente. La retirada
antes de los 10 días no necesita reducir la dosis
progresivamente.
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO lt 3 AÑOS
Muchos de los lactantes con sibilancias durante
los primeros meses de vida dejarán de tener
síntomas (sibilantes transitorios) con
independencia del tratamiento de mantenimiento
que se instaure. La mayoría de estos episodios
son secundarios a infecciones virales. La
inflamación subyacente en estos casos es
probablemente distinta a la del asma atópico del
escolar o del adolescente. Se debe tener en
cuenta que en los lactantes se hace necesario un
diagnóstico diferencial con otras patologías
como RGE, FQ, malformaciones broncopulmonares,
inmunodeficiencias, etc.
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO lt 3 AÑOS
GLUCOCORTICOIDES INHALADOS Los niños con
clínica de asma y con factores de riesgo de
atopia pueden responder adecuadamente a este
tratamiento. Los lactantes con sibilancias
post-bronquiolitis o con episodios de
sibilancias relacionados únicamente con
infecciones virales la utilidad de los
corticoides inhalados es dudosa. ANTAGONISTAS
DE LOS RECEPTORES DE LOS LEUCOTRIENOS
MONTELUKAST. Asma inducida por infecciones
vírica en lactantes sin factores de riesgo de
atopia. ß2-AGONISTAS DE LARGA DURACIÓN
(salmeterol/formoterol) Aunque sus
resultados son positivos, se debería esperar a
disponer de más estudios sobre el efecto
sinérgico de ambos fármacos en niños menores de
3 años.
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO lt 3 AÑOS
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO lt 3 AÑOS
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DOSIS EQUIVALES DE CORTICOIDES INHALADOS
Budesonida Fluticasona Beclometasona Ciclosenida
Dosis baja lt 200 mcg lt 100 mcg 100-200 mcg 80-160 mcg
Dosis media 200-400 mcg 100-200 mcg 200-400 mcg 160-320 mcg
Dosis alta gt 400 mcg gt 200 mcg gt 400 mcg gt 320 mcg
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO gt 3 AÑOS
Hasta los 6 años se solapan niños que
pertenecen al grupo de asma transitoria y niños
que tendrán asma persistente precoz. Otros
niños comenzarán a tener asma por primera vez
constituyendo el grupo de asma persistente de
comienzo tardío. El papel de la atopia a
partir de esta edad debe ser aclarado por medio
de una valoración alergológica adecuada ya que
constituye el principal factor de riesgo de asma
persistente. A partir de los seis años
probablemente son pocos los niños afectos de
sibilancias transitorias, por lo que la mayoría
de ellos van a sufrir sibilancias persistentes
bien de comienzo precoz o de comienzo tardío.
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO gt 3 AÑOS
GLUCOCORTICOIDES INHALADOS Eficacia en
estas edades está bien contrastada
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LOS
LEUCOTRIENOS MONTELUKAST. Hay datos
suficientes de su efectividad en estas edades,
aunque su capacidad antiinflamatoria es menor
que la de los corticoides inhalados.
ß2-AGONISTAS DE LARGA DURACIÓN (salmeterol/formote
rol) Múltiples estudios de su eficacia en el
control del asma. Fármaco ahorrador de
corticoides.
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO gt 3 AÑOS
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO gt 3 AÑOS
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO gt 3 AÑOS
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OMALIZUMAB

• Anticuerpo monoclonal humanizado frente a IgE
• Se une a la IgE circulante independientemente de
  su especificidad
• Forma pequeños complejos, biológicamente inertes
  de Omalizumab-IgE
• No activa el complemento

CDR región determinante de la complementariedad
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OMALIZUMAB
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OMALIZUMAB
Inflamación alérgica eosinófilos y linfocitos
Linfocito B
Mediadores alérgicos
Cambio-?
Célula plasmática
Liberación de IgE
Aeroalérgenos perennes
Exacerbación
Mastocitos Basófilos CPA
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO gt 5 AÑOS
INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA INDICACIONES - Asma
episódica frecuente o persistente moderada,
mediada por IgE, cuando existe sensibilización a
un único alergeno, o a un alergeno predominante.
- Cuando los síntomas no se controlan de forma
adecuada mediante la evitación del alérgeno y el
tratamiento farmacológico - Cuando el enfermo
presenta síntomas tanto nasales como
pulmonares - Cuando el paciente (o sus padres o
tutores legales) no desean someterse a un
tratamiento farmacológico a largo plazo - Cuando
el tratamiento farmacológico provoca efectos
adversos
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO gt 3 AÑOS
CONTRAINDICACIONES DE INMUNOTERAPIA - En niños
con inmunodeficiencias o hepatopatía crónica. -
En situaciones psicosociales que no permitan un
adecuado seguimiento - Como terapia de inicio en
la adolescente embarazada, aunque se
pueden administrar las dosis de mantenimiento
correspondientes en pacientes que empezaron a ser
tratadas antes del embarazo.
- Tiempo mínimo de tratamiento ha de ser de tres
años y el máximo de cinco - La IT sublingual
puede ser una alternativa a la subcutánea y no
suele tener los efectos adversos sistémicos que
en rarísimas ocasiones ha tenido la
subcutánea. - La IT subcutánea debe
administrarse por personal entrenado. El paciente
permanecerá en observación durante 30 minutos
después de la inyección
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CONTROL AMBIENTAL
El papel de la inflamación en la patogénesis
del asma ha sido bien establecido y es claro que
la exposición a alérgenos y agentes irritantes es
la causa más frecuentemente relacionada con la
perennización y exacerbación de la enfermedad, lo
que hace al menos razonable considerar que evitar
o disminuir la exposición a dichos factores sea
parte importante del tratamiento. Los cambios
bruscos de temperatura o el ejercicio también
pueden desencadenar crisis asmáticas. Medidas
de control ambiental frente a neumoalergenos.
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CONCLUSIONES

• Es una enfermedad inflamatoria crónica de las
  vías aéreas que ocasiona episodios recurrentes de
  sibilancias, dificultad respiratoria y tos que se
  acentúa en la noche y la madrugada.
• Existen distintos fenotipos que nos ayudarán a
  predecir la evolución y/o resolución de la
  enfermedad.
• La espirometría basal constituye la principal
  prueba funcional utilizada para el diagnóstico y
  valoración del seguimiento.
• Los b-2agonistas constituye el tratamiento de
  elección en las crisis agudas asociadas a
  corticoides sistémicos en los crisis
  moderadas-graves.
• Los corticodes inhalados con los fármacos de
  primer escalón empleado en el tratamiento de
  mantenimiento del asma
• El objetivo del tratamiento es conseguir que el
  paciente asmático haga una vida normal.