ETHIQUE et GERIATRIE

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ETHIQUEetGERIATRIE

• Docteur Claire KIFFEL
• Equipe dIntervention Gériatrique
• Service de gériatrie (Dr TEIXEIRA)
• Hôpital Lariboisière

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Cest quoi la gériatrie ?
Comment peut on la définir ?
Comment peut on la définir ?
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• De la définition historique de la personne
  âgée

• Au concept de fragilité

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• Définition historique

• Personne âgée de 65 ans et plus

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• Quentend ton par fragilité ?

Impossibilité de répondre de façon adaptée à un
stress quil soit médical, psychologique ou
social entraînant un risque de perte
fonctionnelle ou de majoration de la perte
fonctionnelle existante.
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De cap en cap, le déclin saccentue et implique à
chaque palier, la mise en place dun nouvel
équilibre, plus précaire, avec une fourchette
plus restreinte des capacités intrinsèques
dadaptation de la personne âgée
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Cest quoi la démence ?
50 ne sont pas diagnostiquées aujourd'hui
2 patients sur 3 ne bénéficient pas de ttt
La maladie d'Alzheimer est la plus fréquente
Qu'entend t'on par maladie d'Alzheimer ?
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DTA
Troubles de la mémoire
DTS
Aphaso- Apraxo- Agnosie
SCPD
Retentissement sur lautonomie
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Ce nest pas le tout de vivre vieux !
Vivre davantage ou plus, nous permet-il despérer
vivre mieux ?
Longévité et qualité de vie ?

• On peut réduire lhomme à sa dimension
  biologique, dans ce cas la qualité de vie savère
  sans signification, puisquelle ne procède que du
  besoin ou de la volonté de durer, au-delà de
  toute autre considération

• La durée seule ne peut se substituer aux
  conditions relevant de lexigence de vivre sa vie
  cest-à-dire dy puiser une signification et den
  édifier un projet

Il faut garder une qualité de vie malgré les
renoncements liés à lavancée en âge
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EN 2002 ALMA en 2002,    
(Allo Maltraitance Personne Agée)
Chiffres d'ALMA (2002) A domicile En institution
Violences psychologiques 22 15
Violences financières(vol, extorsion de fonds, signature forcée, ...) 18 7
Violences physiques(contusions, coups, gifles, ...) 14 11.5
Violences civiques(privation des droits élémentaires du citoyen, des papiers d'identité,...) 4 5
Violences médicamenteuses(abus de neuroleptiques, privation de médicaments, etc.) 0.5 3
Négligences passives et actives 10 40
Autres 31.5 18.5
LES CHIFFRES D'ALMA SUR LA MALTRAITANCE des PA EN
FRANCE
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Exemples
Violences psychologiques
Intolérance sexuelle
Culpabilisation
Tutoiement, infantilisation
Harcèlement
Chantage
Menaces
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Exemples
Violences financières
Vol de chéquier
Détournements
Testaments
Procuration abusive
Economies abusives
Extorsion
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Exemples
Violences médicamenteuses
Pas de traitement de la douleur
Excès de neuroleptiques
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Concept de Bientraitance

• La bientraitance ne se réduit ni à labsence de
• maltraitance ni à la prévention de maltraitance

• La bientraitance trouve ses fondements dans
• le respect de la personne, de sa dignité et de
• sa singularité

• Cest une manière dêtre des professionnels
• au-delà des actes. Cest une manière dêtre,
• dagir et de dire, soucieuse de lautre, réactive
  
• à ses besoins et à ses demandes, respectueuse
• de ses choix et de ses refus.

? Suppose une réflexion déquipe, détablissement
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4 principes éthiques fondamentaux

• Principe dhumanité associé au principe de dignité

• Principe de solidarité

• Principe déquité

• Principe dautonomie

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• Principe dhumanité associé au principe de dignité

Quel que soit le stade évolutif de la maladie,
cette personne malade est un être humain unique
qui mérite respect et attention. Il convient de
repérer les éléments constitutifs de son histoire.
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Principe de solidarité
Principe à la base de notre système de santé.
Il définit le droit de tous à la protection de sa
santé et à une prise en charge quel que soit son
âge ou son handicap.
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Principe déquité
Avec ce principe déquité ou de justice, on
affirme la nécessité dune qualité de soins
identique pour tous, quelle que soit la personne
ou le stade évolutif de la maladie. Il suppose
que laccessibilité aux soins et aux structures
de prise en charge soit assurée pour tous sans
discrimination sur lâge ou la dépendance.
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Principe dautonomie
Suppose le respect et la reconnaissance de la
liberté du sujet, en particulier face aux choix
thérapeutiques qui peuvent être proposés.
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Mise en jeu de léthique

• Ces principes peuvent être mis à mal dans
  certaines situations gériatriques

• ? Repérer les acteurs en présence
• ? Analyser les facteurs aggravants
• ? Envisager les conséquences

• ? Trouver des solutions

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Les acteurs en présence

• Le sujet âgé lui-même

• Son entourage familial

• Les professionnels autour

• Linstitution soignante ou hébergeante

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Les facteurs aggravants

• Le manque dencadrement, de compétence
  gériatrique favorisent ces situations
• Les crises surviennent plus facilement dans un
  contexte de surcharge de travail, de fatigue ou
  dépuisement avec risque de dérapage.
• Le soignant familial va être de plus en plus
  dévoré par son malade proche qui met de plus en
  plus de temps à faire de moins en moins de
  choses!
• Les professionnels sont dans la vie active, avec
  des tâches à accomplir, des horaires à respecter,
  des contraintes defficacité et de rendement!
  temps chrono

Ainsi le temps des uns nest plus adapté au
temps des autres
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Les facteurs aggravants

• Les crises arrivent quand il y a conflit,
  ruptures antérieures, des avis divergents entre
  les membres de la famille

• Le conjoint, laidant principal (la personne qui
  pourvoit régulièrement et de façon informelle aux
  besoins fondamentaux du malade). Létude PIXEL
  2004 ? lépuisement de laidant et son âge
  pèsent sur le risque dinstitution du malade.
  Mais cet épuisement pèse aussi sur la prise en
  charge du patient

Savoir repérer un aidant fragile
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Les conséquences

• Conflit dintention ou dintérêt entre la PA
  malade et ceux qui la prennent en charge

• La personne âgée nest pas reconnue comme acteur
  de la décision. Lavis de la PA nest ni demandé
  ni recherché

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Maladie dAlzheimer
Mise en jeu de léthique

• La personne atteinte de maladie dAlzheimer ne
  doit pas devenir objet entre les mains des
  soignants

• Elle doit rester le plus longtemps possible,
  actrice de sa propre vie

• Elle est trop souvent dépossédée de son statut
  de sujet vivant donc désirant

Savoir écouter et entendre !!
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Entrée en institution
Mise en jeu de léthique
Incontinence, trouble du comportement épuisement
des aidants, insuffisance des stratégies de
maintien à domicile
La personne doit être autant que possible
associée à la prise de décision
? Essayer de mettre en place des stratégies qui
visent à diminuer les institutionnalisations en
urgence
? Anticiper, préparer avec la PA, sa famille, son
entourage
? Travailler en réseau
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Décisions de traitement
Mise en jeu de léthique

• Éviter deux attitudes extrêmes

• Lacharnement thérapeutique

• Le non soin

Sous prétexte, quil est vieux et dément
Sous prétexte, quon a omis quil sagissait
dune personne avec son histoire, ses handicaps
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La douleur
Exemple de non soin

• Le patient non communicant

• Latypie de la douleur

? Favorisent la sous estimation de la douleur
? Toujours se poser la question de savoir si un
soin peut être rendu moins pénible
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Lalimentation
Exemple dacharnement

• Jusquoù ?

• Sonde nasogastrique ou non?

• Décision à prendre avec des choix qui comportent
  des risques

• Contraintes entraînant des privations de liberté

? Grille de réflexion éthique (Sebag-Lanoë)
? Réflexion déquipe
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Fin de vie
M A L A D I E S
Soins curatifs
Soins de support
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Grille de réflexion éthique (Renée Sebag-Lanoë)

• Quelle est la maladie principale du patient ?

• Quelle est son degré dévolution ?

• Quelle est la nature de lépisode actuel
  surajouté ?

• Est-il facilement curable ou non ?

• Y a-t-il une répétition récente dépisodes aigus
  rapprochés ou une multiplicité datteintes
  pathologiques diverses?

• Que dit le patient sil peut le faire ?

• Quexprime-t-il à travers son comportement
  corporel et sa coopération aux soins ?

• Quel est la qualité de son confort actuel ?

• Quen pense la famille ? (tenir compte de)

• Quen pense les soignants qui le côtoient le plus
  souvent ?

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La contention
Mise en jeu de léthique
Le recours à la contention physique (ou chimique)
doit toujours être proportionné aux bénéfices et
aux risques
Motifs Pour éviter une chute, pour contrôler un
trouble du comportement, pour la réalisation dun
soin
Moyens Barrières de lit, draps, attaches
Complications Pb cutané, escarres par
immobilisation, strangulation, hématomes,
fractures
? Recommandations HAS
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La contention
Mise en jeu de léthique

• Prescription médicale

• Appréciation bénéfice / risque Surveillance -
  Evaluation

• Information délivrée PA / famille / entourage

• Matériel utilisé / Installation de la personne

• La contention est levée aussi souvent que possible

? Recommandations HAS
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Personne de confiance, famille, référent,
représentant légal, le patient lui-même
Ethique et annonce de diagnostic

• Lentourage au sens large fait partie de la
  démarche

LOI no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de
santé
En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le
secret médical ne s'oppose pas à ce que la
famille, les proches de la personne malade ou la
personne de confiance définie à l'article L.
1111-6 reçoivent les informations nécessaires
destinées à leur permettre d'apporter un soutien
direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. 
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ConclusionReconnaissance en cours

• Reconnaissance de la gériatrie (devenue une
  spécialité)

• Meilleure formation des différents acteurs

• Des médecins, des soignants

• Création dEHPAD (établissement dhébergement
  pour personnes âgées dépendantes)

• Reconnaissance de la maladie dAlzheimer au titre
  des affections de longue durée (ALD 30) qui était
  sous la dénomination arriération mentale ou
  psychose

• Plan Alzheimer

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Conclusion

• Rendre au patient sa place de PA à part
  entière avec son identité propre, et son histoire

• Donner du temps au temps, prendre le temps de
  comprendre ce qui se passe, dénouer et apaiser
  les crises, faire que le temps chrono
  devienne un temps habité .

• Créer une triangulation

• 3 interlocuteurs

• Proposer des solutions
• non pas une (impasse),
• ni même deux (enfermement dans un dilemme)
• mais au moins trois

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Conclusion

• Travailler dans la pluridisciplinarité

• Projet de soin, projet de service et projet
  détablissement

• La chartre des droits et libertés de la personne
  âgée dépendante

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Conclusion
Anticipation
Réflexion gériatrique
Formation
Le patient reste au cœur des décisions
Travail déquipe, en réseau
Reconnaissance
Qualité de vie
Projet de vie