Hydarthrose r

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Hydarthrose récidivante chronique
enquête étiologique et conduite

• Mirieme GHAZI
• CRRF

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INTRODUCTION

• hydarthrose épanchements articulaires
  mécaniques.
• Définition élargie épanchements inflammatoires
  et sérohématiques.
• le caractère récidivant de lépanchement au
  moins 2 épisodes individualisés entrecoupés dune
  rémission
• son caractère chronique dune durée dévolution gt
  3 mois

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Intérêt

• gonarthrose fémorotibiale évoluée ou
  chondrocalcinose
• lenquête étiologique peut se révéler plus
  délicate.
• Les progrès de limagerie et de larthroscopie
  les causes locales dépanchements récidivants du
  genou.
• rhumatisme inflammatoire intermittent difficulté
  didentification.
• le diagnostic étiologique précis est
  indispensable avant de proposer éventuellement un
  geste thérapeutique local.

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3. Démarche étiologique

• La recherche des premiers éléments dorientation
  étiologique
• la clinique,
• les radiographies standard,
• la ponction articulaire.

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Linterrogatoire
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• lâge,
• le sexe,
• lorigine ethnique,
• les antécédents personnels et familiaux du
  malade.

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• la durée dévolution de lhydarthrose
• le nombre, la durée et la périodicité des accès,

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• les circonstances dapparition du premier
  accès et des épisodes ultérieurs
• début brutal ou progressif,
• notion de traumatisme initial,
• facteurs précurseurs et facteurs déclenchants
  éventuels

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• la notion datteinte mono-, oligo- voire poly
  articulaire
• limportance des douleurs
• lexistence lors des crises
• ? signes inflammatoires locaux
• ? fièvre
• ? signes extra articulaires
• la persistance entre les crises
• ?douleurs locales intensité et
  leur siège,
• ?autre symptomatologie( sensation
  de corps étranger, blocage, instabilité du genou)

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• les explorations réalisées et leurs résultats
• les traitements antérieurs et leur efficacité.

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Lexamen clinique
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Affirmer lépanchement

• lexamen clinique du patient en poussée est
  indispensable pour affirmer lépanchement.
• tuméfaction du genou avec signe de glaçon, et/ou
  choc rotulien.
• Une échographie cas difficiles.

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• signes locaux
• ? augmentation de la chaleur cutanée,
• ?érythème local rare
• points douloureux exquis et/ou dun kyste
  poplité gt arthropathie chronique sous jacente.
• signes méniscaux et de mouvements anormaux
  (tiroirs et latéralité) difficile à identifier à
  la phase aiguë.
• Lexamen général fièvre et des signes
  daccompagnement extra articulaires.

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• Radiographies standard comparatives des genoux
  (clichés en charge de face en position de schuss
  et de profil, défilé fémoropatellaire).
• un hémogramme
• VS
• CRP

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• À ce stade
• poussée hydarthrodiale de gonarthrose évoluée,
• nouvel accident de luxation sur dysplasie
  patellaire,
• chondrocalcinose aiguë
• arthrite récidivante dun rhumatisme
  inflammatoire antérieurement connu.

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LA PONCTION ARTICULAIRE

• Asepsie rigoureuse
• Effet antalgique
• Analyse du liquide articulaire
• Trois catégories de liquide
• - liquide mécanique
• - liquide inflammatoire
• - Liquide d'aspect hémorragique
• Recherche de microcristaux
• Culture du la sur milieux ordinaires et spéciaux

MECANIQUE INFLAMMATOIRE
VISQUEUX F L U I D E
CITRIN T R O U BLE
Cellules lt 1000/mm3 C e l l u l es gt 2000/mm3
PNN lt 50 P N N gt 50
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Liquide mécanique
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• traduit habituellement une affection purement
  locale,
• le plus souvent traumatique ou dégénérative.

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• Léchographie
• LIRM analyse complète et non invasive des
  structures anatomiques du genou, mais explore
  encore imparfaitement le cartilage.
• Larthroscanner spiralé en coupes fines, plus
  invasif du fait de linjection intra articulaire
  de produit de contraste, reste actuellement le
  meilleur examen pour étudier le cartilage et les
  lésions méniscales symptomatiques.
• Demblée larthroscopie, encore plus invasive,
  ses indications à visée diagnostique sont
  restreintes.

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• Chez un sujet jeune

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Instabilité patellaire

• jeune fille à loccasion dune course ou dun
  faux pas,
• une sensation brutale de lâchage du genou
• douleur de siège antérieur
• chute.
• La patella se recentre spontanément ou après
  quelques manœuvres
• Lépanchement plus ou moins abondant apparaît
  dans les heures suivantes.
• Les incidences axiale à 30 de flexion et de
  profil

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• dysplasies de la trochlée (peu profonde ou trop
  plate)
• dysplasies de la patella et les malpositions de
  celle-ci (patella alta)
• translation et bascule externe

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Insuffisance trochléenne.
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Estimation de la hauteur de la patella.
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Subluxation externe de la patella (translation et
bascule). Arthroscanner. Coupe axiale.
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Lostéochondrite disséquante

• survient chez le garçon ( lenfance ou
  ladolescence)
• Les épanchements récidivants précédés de blocages
  en flexion ou en extension,
• condyle médial,
• séquestre de grande taille ou sclérose marginale
  importante cernant la niche

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Séquelles dentorse ligamentaire

• La notion traumatisme initial négligé ski,
• Entre les crises sensation dinstabilité
• mouvements de tiroir (antérieur en cas datteinte
  du LCA postérieur en cas datteinte du LCP plus
  rare, ou de latéralité externe en cas de rupture
  du ligament collatéral médial,atteinte fréquente
  interne en cas de rupture du ligament
  collatéral latéral).
• Lintérêt de lIRM pour le bilan des lésions
  ligamentaires

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(No Transcript)
29
(No Transcript)
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Lésions méniscales post-traumatiques

• épisodes de blocages en extension suivis
  dhydarthroses passagères
• Accident contrainte rotatoire sur un genou en
  extension ou légèrement fléchi.
• Entre les crises, asymptomatique ou une douleur
  provoquée à la palpation de la partie
  antéro-interne de linterligne et des manoeuvres
  méniscales évocatrices.
• Latteinte interne, avec rupture typiquement
  verticale, partielle ou complète réalisant une
  anse de seau
• Les radiographies sont normales.
• Arthroscanner et IRM excellente fiabilité
  diagnostique

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Chez un sujet adulte
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Gonarthrose fémorotibiale débutante

• 40 ans
• incidence de schuss dépister le pincement
  articulaire partie postérieure de larticulation
• les radiographies standard normales.
• IRM ou de préférence arthroscanner bilan précis
  des dégâts cartilagineux

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Atteinte dégénérative du compartiment
fémoropatellaire

• Les clichés standard gonarthroses
  fémoropatellaires évoluées.
• larthroscanner Les chondropathies franches (au
  stade de fissurations, dulcérations, ou
  damincissement)
• Il est rare quune simple chondromalacie puisse
  occasionner des épanchements récidivants.

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Lésions méniscales dégénératives

• apparition souvent progressive,
• fissuration horizontale prédominant sur le
  ménisque interne
• rarement des accidents de blocage vrais
• souvent des accrochages douloureux précédant les
  épanchements.
• Les clichés standard arthrose plus ou moins
  franche.

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(Ostéo)chondromatose

• Épanchements intermittents et blocages brefs
• plus souvent secondaire que primitive.
• Les radiographies opacités arrondies ou
  ovalaires, petites regroupées en amas ou
  quelquefois plus volumineuses, isolées,
• léchographie révèle la présence de chondromes au
  sein de lépanchement.
• larthroscanner est lexamen de référence corps
  étranger (radio transparents et radio opaques)
• LIRM est moins performante.

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Pathologie de voisinage

• épanchement réactionnel à une
• ostéonécrose condylienne
• fracture de contrainte des plateaux tibiaux
• tumeur épiphysaire ou métaphysaire
• ostéite de voisinage

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Liquide inflammatoire
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• léchographie et/ou lIRM
• - confirmer lépanchement,
• - préciser limportance de la
  synovite,
• - pas délément étiologique décisif
• Arthroscopie biopsies synoviales.

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• tous les rhumatismes inflammatoires
  chroniques peuvent débuter par une arthrite
  intermittente du genou
• Arthropathies microcristallines
• Polyarthrite rhumatoide
• Spondylarthropathies
• Lupus et autre connectivite
• Vascularite
• Rhumatismes inflammatoires divers

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Rhumatisme palindromique

• Au moins 5 poussées inflammatoires /- signes
  para articulaires
• Durée de laccès q q heures à qq. jourslt10jours
• Retour à létat quiescent entre les crises
• Évolution depuis au moins 6mois
• Absence de chondrolyse ou dinflammation entre
  les crises.
• Exclusion de tout RIC

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Rhumatismes intermittents dorigine infectieuse

• La maladie de Lyme Borrelia burgdorferi peut se
  manifester par des crises intermittentes mono- ou
  oligoarticulaires asymétriques, érythème
  chronique migrant.
• la maladie de Whipple( Tropheryma whippelii) se
  traduit par une oligo- ou polyarthrite des
  grosses articulations évoluant par crises
  intermittentes spontanément résolutives et
  récidivant sans rythme précis. autres
  manifestations cliniques (diarrhée, douleurs
  abdominales, amaigrissement, syndrome de
  malabsorption, fièvre, adénopathies, uvéites,
  endocardite, neurologiques centrales de pronostic
  réservé)

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Maladie de Behçet

• caractère intermittent dune mono- ou dune
  oligoarthrite aiguë fièvre et hyperleucocytose
  chez un sujet jeune dorigine méditerranéenne ou
  asiatique
• les autres manifestations cliniques plus
  évocatrices aphtose bipolaire buccale et
  génitale, pseudo folliculite cutanée, érythème
  noueux, uvéite, thrombophlébite et manifestations
  neurologiques.
• Les critères du Groupe international détude de
  la maladie de Behçet facilitent le diagnostic.

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Maladies auto inflammatoires

• La maladie périodique ou fièvre méditerranéenne
  familiale
• La maladie évolue par poussées hyperthermiques
  (3840 C),
• accompagnées de symptômes paroxystiques souvent
  abdominaux et/ou articulaires
• diagnostic clinique sera confirmé par la
  recherche positive des mutations du gène MEFV sur
  le chromosome 16 et par lefficacité de la
  colchicine pour prévenir la répétition des accès
  et lapparition dune amylose.

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Autres maladies auto inflammatoires

• le syndrome dhyperimmunoglobulinémie D
• le syndrome TRAPS
• syndrome de Muckle et Wells,
• lurticaire familiale au froid,
• syndrome infantile chronique cutanéoneuroarticulai
  re encore dénommé syndrome CINCA (chronic
  infantile neurologic cutaneous articular
  syndrome) ou NOMID (néonatal infantile onset
  multisystem inflammatory disease).

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Autres causes darthrites récidivantes

• Maladie de Still de l'adulte
• Poly chondrite atrophiante
• Sarcoïdose
• Urticaire retardée à la pression
• Rhumatisme intermittent des hyperlipoprotéinémies
• Arthrites récurrentes des hémoglobinopathies
  (thalassémie mineure et drépanocytose)

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Hydarthrose intermittente du genou

• exceptionnelle
• Les épisodes dépanchement peu douloureux se
  répètent avec une fixité et une régularité
  parfaites.
• aucun signe radiologique malgré le caractère
  chronique de laffection.
• Lexamen de la biopsie synoviale est normal ou
  montre une hyperplasie synoviale modérée avec un
  infiltrat lymphoplasmocytaire non spécifique.

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Liquide articulaire hématique
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• Éliminer
• cause traumatiques,
• coagulopathies constitutionnelles ou acquises

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----Tumeurs synoviales

• La synovite villonodulaire adulte jeune Les
  radiographies sont normales ou montrent
  tardivement des érosions osseuses cernées de
  sclérose marginale aux zones de réflexion
  synoviale, linterligne étant respecté. LIRM est
  lexamen clef.
• lhémangiome synovial,
• le synovialome malin,
• le lipome arborescent

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Synovite villonodulaire diffuse
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---Affections dégénératives

• chondrocalcinose,
• arthrose et chondromatose secondaire.

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Conclusion

• insister sur limportance primordiale du
  diagnostic étiologique avant la pratique de
  gestes locaux (infiltrations, synoviorthèses à
  lhexacétonide de triamcinolone ou synoviorthèses
  isotopiques),
• lenquête diagnostique doit être poussée lIRM,
  biopsie synoviale sans oublier déventuelles
  recherches spécialisées telles que les études par
  PCR.