Insufici

1
Insuficiência Renal Agudaem Cuidados Intensivos

• Versão Portuguesa
• Fernanda Marcelino, MD
• Carlos Duarte, MD
• UCINP do Hospital Maria Pia,
• Porto - Portugal

Versão Original Ana Lia Graciano, MD Pediatric
Critical Care The University of North
Carolina-Chapel Hill
2
Bases da fisiologia renal
3

• Nefrónio
• A unidade funcional do rim
• Capaz de produzir urina
• Tem dois componentes major
• glomérulo
• túbulo
• proximal
• ansa de Henle
• distal
• colector

4
Organização estrutural
parênquima renal córtex medula nefrónios cortica
is justamedulares
5

• Fluxo sanguíneo renal
• os rins recebem 20 do débito cardíaco
• rede vascular
• artérias renais
• artérias interlobares
• artérias arqueadas
• artérias interlobulares
• arteríolas aferentes
• capilares glomerulares
• arteríolas eferentes
• capilares peritubulares

6
Efferent Arteriole
Afferent Arteriole
Circulação renal

• existem dois leitos capilares dispostos em série
• a arteríola eferente ajuda a regular a
  pressão hidrostática em ambas os leitos capilares

Vasa Recta
C cortex OS outer stripe IS inner stripe IM
inner medulla
IM
7

• Etapas na produção de urina
• filtração (função glomerular)
• reabsorção e secreção (função tubular)
• 98 do ultrafiltrado é reabsorvido
• a reabsorção tubular é quantitativamente mais
  importante do que a secreção tubular na formação
  de urina, mas a secreção determina a quantidade
  de iões K e H que são eliminados

8
Taxa de filtração glomerular (TFG)

• A TFG depende do balanço entre as pressões
  hidrostática
• e oncótica dentro do nefrónio
• a pressão hidrostática é usualmente maior no
  glomérulo do que dentro do túbulo, impelindo a
  saída do filtrado do leito capilar para o túbulo
• a pressão oncótica é criada pelas proteínas não
  filtradas o que ajuda a reter líquido no espaço
  intravascular
• TFG Kf (pressão hidrostática - pressão
  oncótica)
• TFG normal 100 ml/min/1.72m2
• Kf coeficiente de filtração no glomérulo

9
Os rins podem regular a pressão hidrostática
no glomérulo e nos capilares peritubulares,
através da variação da resistências das
arteríolas aferentes e eferentes, alterando a
taxa de filtração glome-rular e/ou a reabsorção
tubular em resposta às alterações homeostáticas.
10
Determinantes da Taxa de Filtração Glomerular
(TFG)
Pressão de filtração pressão coloidosmótica
pressão hidrostática
Pressão hidrostática glomerular
Pressão coloidosmótica glomerular
Pressão na cápsula de Bowman
11
Determinantes do fluxo sanguíneo renal (FSR)

• FSR
• Pressão artéria renal - Pressão veia renal
• Resistência total da rede vascular renal

12
Autoregulação
Mecanismo de feedback que mantém o fluxo
sanguíneo renal (FSR) e a taxa de filtração
glomerular (TFG) constantes, apesar das
alterações da pressão sanguínea arterial.
13

• Autoregulação da TFG
• O aumento do fluxo sanguíneo renal, aumenta a
  TFG, levando ao aumento de NaCl oferecido à
  mácula densa.
• O mecanismo de feedback através da mácula densa
  para as células justaglomerulares da arteríola
  aferente resulta no aumento do tónus vascular,
  diminuição do fluxo sanguíneo renal e da TFG.
• Então o NaCl libertado para a mácula densa
  diminui, o que conduz ao relaxamento da arteríola
  aferente (que aumenta a pressão hidrostática
  glomerular) com libertação de renina a partir das
  células justaglomerulares das arteríolas
  aferentes e eferentes.
• A renina aumenta a angiotensina I, que convertida
  em angiotensina II leva à constrição da
  arteríola eferente aumentando a pressão
  hidrostática, com normalização da TFG.

14
Mácula densa Autoregulação por mecanismo de
feedback
-

Reabsorção de NaCl no túbulo proximal
afferent arteriolar resistance
Resistência arteriolar aferente
15
Função Tubular

• Túbulo proximal
• 70 do Na é reabsorvido no túbulo proximal

16
Função Tubular

• Ansa de Henle
• 20 do Na, Cl e K são reabsorvidos
• a concentração e diluição da urina ocorre na ansa
  de Henle através dum gradiente osmótico criado
  por um mecanismo de contracorrente (vasa recta)
• A taxa de fluxo urinário é regulada pelo NaCl,
  prostaglandinas, adenosina e volume urinário
  apresentado à mácula densa

17
Função Tubular

• Túbulo distal
• secreta K e bicarbonato
• O segmento proximal do túbulo distal é
  impermeável à água (diluição urinária)
• Segmento distal (túbulo colector cortical)
  secreção de K e bicarbonato

18
Função Tubular

• Ducto colector
• Regula a concentração final da urina
• Os receptores de aldosterona regulam a absorção
  de Na e a excreção de K
• A ADH aumenta a reabsorção de água. Na ausência
  de ADH, o ducto colector é impermeável à água

19
Locais major do fluxo de solutos e da água
através do nefrónio
20
Insuficiência Renal Aguda (IRA)
21
Insuficiência renal aguda IRA é um declínio
súbito na função glomerular e tubular, resultando
na incapacidade dos rins para eliminar produtos
nitrogenados e manter a homeostasia dos fluidos e
electrólitos.
22
A azotemia é um elemento constante na
insuficiência renal aguda (IRA) a oligúria não é
obrigatória. anúria débito urinário lt 0,5
ml/kg/h
23
Insuficiência renal aguda fisiopatologia Aumento
de NaCl que chega à mácula densa. A lesão das
células do túbulo proximal aumenta o NaCl no
nefrónio distal. Isto causa disfunção do
mecanismo de feedback. Obstrução do lúmen
tubular. Cilindros (necrose das células tubulares
e restos de membrana basal) ocluem o lúmen.
Isto vai aumentar a pressão tubular e diminuir a
TFG. Perda (backleak) de líquido através da
membrana basal tubular
24

• Insuficiência renal aguda causas mais
• frequentes na UCIP
• Situações de pós - operatório (especialmente
  cirurgia cardíaca)
• Choque
• Trauma, queimaduras ou lesões por esmagamento
• Drogas nefrotóxicas
• Asfixia neonatal

25

• Insuficiência renal aguda aspectos clínicos
  mais comuns
• azotemia
• hipervolemia
• alterações electrolíticas
• ? K ? fósforo
• ? Na ? cálcio
• acidose metabólica
• hipertensão
• oligúria - anúria

26

• Insuficiência renal aguda classificação
• Pré-renal (hipoperfusão)
• Renal (intrínseca)
• Pós-renal (obstrutiva)

27
Pré-renal

• Diminuição da perfusão sem lesão celular
• Função renal tubular e glomerular intactas
• Reversível se a causa subjacente for corrigida.

28
Pré-renal

• Etiologias comuns
• desidratação
• hipovolemia
• factores hemodinâmicos que podem comprometer a
  perfusão renal (ICC, choque)
• A azotemia pré-renal sustentada é o principal
  factor que predispõe os pacientes à necrose
  tubular aguda (NTA) induzida pela isquemia.

29
Azotemia pré-renal e necrose isquémica tubular
representam um continuum. A azotemia progride
para necrose quando o fluxo sanguíneo é
suficientemente comprometido para causar a morte
das células tubulares. A maioria dos casos de
IRA isquémica é reversível se a causa subjacente
for corrigida.
30
Pós-renal

• obstrução do tracto urinário
• importante corrigir rapidamente
• o potencial de recuperação da função renal é
  muitas vezes inversamente proporcional à duração
  da obstrução

31
Renal

• Classificação de acordo com o local primário de
  lesão
• tubular
• interstício
• vasos
• glomérulos

32
Insuficiência renal aguda diagnóstico

• História e exame físico
• Testes sanguíneos Hemogama,
  Ureia/creatinina, electrólitos, ácido úrico,
  PT/PTT, CK
• Análise de urina
• Índices renais
• Ecografia renal (útil nas formas obstrutivas)
• Doppler (avaliação do fluxo sanguíneo renal)
• Medicina nuclear
• DMSA anatomia
• DTPA e MAG3 função renal, excreção urinária
• e débito do tracto urinário superior.

33
Índices renais
Reabsorção de água e sódio - intacta na
insuficiência pré-renal - comprometida na doença
túbulo-intersticial e NTA Dado que os índices
urinários dependem da concentração de sódio
urinário, estes devem ser interpretados com
cuidado se o paciente recebeu terapêutica com
diuréticos
34
Índices renais
Índice Insuficiência Renal (IIR) IIR urina
Na creatinina urinária / creatinina sérica
35
Índices renais
Fracção de Excreção de Na (FENa) FENa Na
urinário/Na sérico x 100 creatinina
urinária/creatinina sérica
36

• Azotemia pré-renal
• Sedimento urinário cilindros hialinos e
  granulares finos
• Relação creatinina urinária / creatinina
  plasmática alta
• Na urinário baixo
• FENa baixa
• Aumento do débito urinário em resposta à
  hidratação

37

• Azotemia renal
• Sedimento urinário cilindros granulares
  castanhos e células epiteliais tubulares
• Relação creatinina urinária / creatinina
  plasmática baixa
• Na urinário alto
• FENa alta

38
Valores laboratoriais urinários e séricos
39
Insuficiência renal aguda prevenção

• Reconhecer os pacientes de risco
  (pós-operatórios, cirurgia cardíaca, choque
  séptico)
• Prevenir progressão de pré-renal para renal
• Preservar a perfusão renal
• isovolemia, débito cardíaco e tensão arterial
  normal
• evitar nefrotoxinas (aminoglicosídeos, AINE,
  anfotericina)

40

• Hemoglobinúria mioglobinúria
• hemoglobinúria
• Reacções transfusionais, SHU, ECMO
• mioglobinúria
• Lesões por esmagamento, rabdomiólise
• urina () para sangue mas (-) para glóbulos
  rubros
• ? CPK ? K
• tratamento
• Hidratação agressiva alcalinização da urina
• manitol / furosemida

41
Insuficiência renal aguda conduta

• Tratar a doença subjacente
• Monitorização estrita das entradas e saídas
  (peso, débito urinário, perdas insensíveis,
  fluidoterapia)
• Monitorizar electrólitos séricos
• Ajustar doses de medicamentos de acordo com a TFG
• Evitar drogas altamente nefrotóxicas
• Tentar converter a insuficiência oligúrica em
  não-oligúrica (furosemida x 3)

42
Insuficiência renal aguda Fluidoterapia

• Se o paciente tem sobrecarga de líquidos
• Restrição hídrica (perdas insensíveis)
• Furosemida 1-2 mg/kg
• Terapia de substituição renal (ver a seguir)
• Se o paciente está desidratado
• 1º repor volume intravascular
• Depois tratar como euvolémico (ver abaixo)
• Se o paciente está euvolémico
• Restringir às perdas insensíveis (30-35
  ml/100kcal/24 horas) outras perdas (urina,
• drenagem torácica, etc)

43
Sódio

• A maioria dos pacientes têm hiponatremia
  diluicional e devem ser tratados com restrição
  hídrica
• Hiponatremia grave (Nalt 125 mEq/L) ou
  hipernatremia (Nagt 150 mEq/L) diálise ou
  hemofiltração

44
Potássio

• A insuficiência renal oligúrica é frequentemente
  complicada por hipercaliemia, aumentando o risco
  de arritmias cardíacas
• Tratamento da hipercaliemia
• bicarbonato de sódio (1-2 mEq/kg)
• insulina soro glicosado hipertónico 1 unidade
  de insulina /4 g glicose
• polistireno de sódio (Kayexalate) 1 g/kg . Pode
  ser repetido qh. (Hipernatremia e hipertensão são
  complicações potenciais)
• diálise

45
Nutrição

• Fornecer aporte calórico adequado
• Limitar o aporte proteico para controlar o
  aumento da ureia
• Minimizar o aporte de potássio e fósforo
• Limitar a ingestão de líquidos

Se a restrição de líquidos impede um aporte
calórico adequado, a diálise deve ser considerada.