ULCERE GASTRODUODENAL

1
ULCERE GASTRODUODENAL

• Professeur Fabien ZOULIM
• HOTEL DIEU

2
I. DEFINITION

• Il s agit d une perte de substance chronique de
  la muqueuse gastrique ou duodénale, d origine
  acido-peptique qui dépasse la musculaire muqueuse.

3
II. EPIDEMIOLOGIE

• 1. Coût de l ulcère duodénal en France.
• En France, une étude réalisée en 1987 montre que
  le coût global de la maladie ulcéreuse est de 3,5
  milliards de Frs par an, incluant les
  consultations, les explorations diagnostiques,
  les traitements médicamenteux, les
  hospitalisations pour complications et la perte
  de jours de travail.
• 2. Fréquence de l ulcère peptique.
• L incidence annuelle de l ulcère peptique
  duodénal et gastrique aux Etats-Unis est de 1,8
  , soit 500 000 nouveaux cas par an. On dénombre
  4 millions de rechute ulcéreuse par an.

4

• 3. Complications et mortalité.
• Les principales complications de l ulcère
  peptique sont la perforation, l hémorragie et la
  sténose.
• L hémorragie est la principale cause de
  mortalité.
• La mortalité ajustée à l âge est faible.
• Le nombre d hospitalisations a diminué pour
  l ulcère duodénal, mais reste inchangé pour
  l ulcère gastrique.
• Pour l ulcère duodénal, ceci est à rattacher au
  recul de la maladie, et au moindre recours à
  l hospitalisation pour bilan.
• L ulcère gastrique prédomine dans la population
  plus âgée, hospitalisée pour hémorragie ou pour
  des pathologies concomitantes.

5

• 4. Modification de l épidémiologie des ulcères
• La modification du nombre d hospitalisations
  réside dans leurs motifs
• La fréquence des ulcères gastriques hémorragiques
  est probablement à mettre en rapport avec
  l augmentation de la consommation des AINS.
• La prévalence de la maladie ulcéreuse a diminué
  chez les hommes, et augmenté chez les femmes.
  Ceci pourrait être en rapport avec le recul du
  tabagisme au cours des deux dernières décennies
  chez l homme. Chez les femmes, le phénomène
  inverse est à rattacher à l augmentation du
  tabagisme et la consommation des AINS.

6

• La mortalité par maladie ulcéreuse augmente après
  l âge de 65 ans. Celle-ci est liée aux
  complications ulcéreuses, hémorragies
  essentiellement, et touche un groupe de patients
  ayant une ou plusieurs autre(s) pathologies(s),
  telle qu une maladie cardio-vasculaire ou un
  cancer évolutif.
• Les hospitalisations pour ulcère hémorragique ont
  augmenté parallèlement à l usage des AINS. Les
  prescriptions d AINS ont triplé entre 1975 et
  1985. Pendant cette période, le nombre
  d hospitalisations pour ulcère hémorragique a
  diminué duodénal, alors qu il est en
  augmentation pour l ulcère gastrique.

7
III. PHYSIOPATHOLOGIE

• L ulcère peptique résulte d un déséquilibre
  entre facteurs d agression et de défense qui
  sont à l origine d altérations de la muqueuse,
  puis de la constitution de l ulcère.
• L ulcère de la muqueuse digestive est assurée
  par l équilibre entre facteurs de protection et
  d agression.
• Les facteurs de protection de la muqueuse sont
  les bicarbonates, le mucus, le flux sanguin
  pariétal, les facteurs de croissance cellulaires,
  le renouvellement cellulaires et les
  prostaglandines.
• Les facteurs d agression sont bien sûr
  l acide, la pepsine, Helicobacter pylori, les
  AINS, les acides biliaires, ischémie, hypoxie,
  tabac et alcool.
• L étiologie de la maladie ulcéreuse est
  inconnue. Plusieurs notions sont cependant
  certaines

8

• De nombreux facteurs de risques interviennent
  dans la pathogénie de la maladie ulcéreuse
• Hélicobacteur pylori
• La disposition génétique
• Anomalie sécrétoire
• Médicaments de types AINS
• Tabagisme
• Divers infections respiratoires chroniques,
  cirrhose hépatique, insuffisance rénale
  chronique.
• 1. Rôle des AINS.
• Les essais contrôlés versus placebo ont démontré
  que la prise régulière d aspirine pour maladie
  cardiovasculaire augmente l incidence des
  ulcères hémorragiques. Pour l ulcère gastrique,
  le risque est multiplié par 10 à 20, alors que
  pour l ulcère duodénal il est multiplié par 5 à
  15. L augmentation du risque est proportionnelle
  à la dose quotidienne d AINS.

9

• La prise quotidienne d AINS est un facteur
  pathogène essentiel pour la survenue d ulcère,
  de complications et de décès. En effet, 3
  millions de personnes prennent des AINS
  quotidiennement aux États-Unis. Parmi eux, 1 sur
  10 a un ulcère. 2 à 4 des consommateurs d AINS
  auront des complications digestives dans
  l année. Plus de 3000 décès et 25 000
  hospitalisations par an sont liés aux
  complications des AINS. Les AINS augmentent de 2
  à 10 fois le risque de complications digestives
  par rapport à la population générale.
• Les AINS interfèrent avec les processus
  gastriques de réparation en altérant directement
  la muqueuse gastrique, et en inhibant la synthèse
  de prostaglandines. Le risque de développer un
  ulcère gastroduodénal lors d un traitement par
  AINS est multiplié par 3 à 4. Les effets
  ulcérogènes des corticostéroïdes sont moins bien
  démontrés.
• La prise d AINS peut être à l origine de
  lésions aiguës érythème muqueux, hémorragies
  sous muqueuse, érosions superficielles survenant
  1 à 2 semaines après le début du traitement, et
  représentent 60 à 100 des lésions
  gastroduodénales liées aux AINS.

10

• Les lésions chroniques (supérieures à 1 mois)
  dans 5 à 30 des cas consistent en des érosions
  antrales et des ulcères ou des érosions
  duodénales et des ulcères duodénaux.
• Tous les AINS sont concernés.
• Les lésions aiguës n augmentent pas le risque
  d ulcère vrai.
• 2. Rôle de l acide.
• L acide, tel qu il pénètre dans la lumière
  duodénale, est neutralisé normalement par les
  bicarbonates d origine pancréatique et
  duodénale, et d autre part réabsorbé dans le
  duodénum. Très peu d acide reflue dans
  l œsophage et cette acidité œsophagienne est
  éliminée par le péristaltisme et la salive
  déglutie.
• La cellule pariétale gastrique sécrète aussi
  l acide. Elle possède une pompe très efficace
  H K ATPase qui sécrète des ions hydrogènes
  (protons) contre un gradient en utilisant l ATP
  comme source d énergie..
• Il existe une relation linéaire entre le débit
  acide maximal et la masse cellulaire pariétale.

11

• La sécrétion acide est altérée chez les patients
  présentant une pathologie gastro-duodénale la
  sécrétion acide est diminuée dans l anémie de
  Biermer, l atrophie gastrique, l ulcère
  gastrique et le cancer gastrique. La sécrétion
  acide est augmenté dans l ulcère duodénal et
  dans le gastrinome.
• La masse cellulaire pariétale moyenne et la
  capacité sécrétoire acide maximale sont
  augmentées chez les ulcéreux duodénaux et
  diminuées chez les ulcéreux gastriques.
• Il existe cependant un chevauchement important
  des valeurs obtenues des sujets sains et les
  ulcéreux duodénaux dans le début acide basal et
  le pic acide horaire.
• 3. Rôle de la pepsine
• Les pepsinogènes sont des pro-enzymes
  protéolytiques sécrétées par la muqueuse
  glandulaire gastrique.
• Les pespsinogènes I sont sécrétés par les
  cellules principales et les cellules muqueuses du
  collet localisées dans les glandes du fundus. Les
  pepsinogènes II sont produits et sécrétés par les
  cellules épithéliales de surface du fundus de
  l antre et du duodénum proximal.

12

• L acide chlorhydrique est principalement sécrété
  par les cellules pariétales du fundus.
• La gastrine stimulant les cellules pariétales
  principalement produites au niveau de l antre et
  du duodénum.
• Les pepsinogènes sont sécrétés sous forme de
  pro-enzymes et sont activés en pepsine dans un
  environnement acide. La pro-enzyme se clive par
  hydrolyse acide, facilité par la pespine active
  en libérant un court peptide N terminale et le la
  pepsine.
• La pepsine est inactivée quand le pH est
  supérieur à 5.
• Le repas provoque une stimulation acido-peptique.
  Les sécrétions d acide et de pepsine sont
  stimulées par les facteurs déterminant les phases
  céphaliques, gastriques et intestinales de la
  digestion.
• Les deux sécrétions répondent à la stimulation
  vagale cholinergique.
• La gastrine est le principal stimulant de la
  sécrétion acide, alors que la CCK et d autres
  hormones régulent la sécrétion de pepsine.
• La sécrétion de pepsine est augmentée dans
  l ulcère duodénal et le taux de pepsinogène
  sérique est augmenté chez les patients
  ulcéreux-duodénaux.

13

• 4. Rôle des bicarbonates.
• Les bicarbonates du duodénum proximal assurent la
  neutralisation d environ la moitié de l acide
  qui pénètre dans le duodénum.
• L autre moitié est neutralisée par les
  bicarbonates pancréatiques.
• La neutralisation intra-luminale est surtout due
  au bicabonate pancréatique.
• La neutralisation juxta-muqueuse est surtout due
  aux bicarbonates duodénaux muqueux.
• Le duodénum se comporte donc comme un système de
  titration. La muqueuse duodénale renferme des
  chémorécepteurs sensibles au pH qui vont
  déclencher des réflexes impliquant différents
  médiateurs de type sécrétine, VIP,
  prostaglandine, qui stimulent la sécrétion locale
  de bicarbonates.
• La sécrétion pancréatique de bicarbonates est
  aussi corrélée à la sécrétion gastrique de H.
• La sécrétion de bicarbonates est diminuée au
  niveau du duodénum proximal chez les ulcéreux
  duodénaux.

14

• 5. Rôle du mucus
• La muqueuse digestive haute est recouverte d une
  couche de mucus. Le mucus est un gel
  viso-élastique composé d environ 85 d eau et
  de 15 de glycoprotéines.
• Il s agit d un gel adhérant au revêtement
  épithélial de l estomac. Il ralenti la diffusion
  des ions de la lumière gastrique vers la membrane
  apicale des cellules. Il est relativement
  imperméable aux pepsines.
• Plusieurs stimulants de muqueuse gastrique ont
  été identifiés stimulation vagale centrale,
  agoniste cholinergique, prostaglandine, certaine
  toxines bactériennes. Des inhibiteus sont aussi
  connus anti-cholinergique et AINS?
• Mucus et bicarbonate s associent pour
  neutraliser l acide à la surface de la muqueuse
  gastrique.
• La barrière mucus/bicarbonate, la membrane
  cellulaire et les jonctions cellulaires serrées
  s associent pour prévenir la rétrodiffusion des
  ions H dans la muqueuse, ainsi que de la
  pepsine.
• La surface cellulaire reste à un pH supérieur à
  5, jusqu à ce que le pH intra luminal s abaisse
  au-dessous de 1,4. Dans la maladie ulcéreuse, le
  pH duodénal endoluminal est souvent inférieur à
  1,4 ainsi les cellules épithéliales sont exposées
  à des pH très bas chez des nombreux
  ulcéreux-duodénaux.

15

• 6. Autres facteurs.
• Le flux sanguin, le renouvellement cellulaire,
  les agents vaso-actifs, la différence de
  potentiel à travers la muqueuse sont autant de
  facteurs pouvant prendre part à l ulcérogénèse.
• 7. Particularité de la maladie ulcéreuse
  gastrique.
• La maladie ulcéreuse gastrique implique une
  altération des défenses muqueuses dans un
  environnement acide.
• Cette altération des mécanisme de défense peut
  résulter d une gastrite chronique souvent dues à
  Hélicobacter pylori, ou compliquer une prise de
  médicaments gastrotoxiques.
• L acide, même produit en quantité normale ou
  basse devient alors ulcérogène sur une muqueuse
  affaiblie.
• La gastrite siège dans l antre et le corps
  distal de l estomac et la sécrétion
  acidopeptique est soit normale, soit diminuée.
• D autres facteurs peuvent être impliqués dans
  l ulcérogénèse gastrique comme les AINS, un
  reflux biliaire, le tabac, l alcool.

16

• 8. Hélicobacter et maladies ulcéreuses
  gastroduodénales
• Hélicobacter pylori se niche au niveau du mucus
  de l estomac humain et possède la propriété
  unique de survivre dans un micro-environnement
  acide.
• Il s agit d une bactérie spiralée, monopolaire,
  multiflagellée présentant des terminaisons
  enflées, gram négatif, prenant les colorations
  argentiques.
• On ne le retrouve que dans le mucus qui recouvre
  les cellules épithéliales. Très rarement, on le
  retrouve dans les zones de métaplasies
  intestinales.
• Hélicobacter pylori nécessite des conditions de
  culture particulières un milieu spécial (cœur,
  cerveau hagard 7 de sang de cheval), il est
  caractérisé par une poussée lente en
  microaérophilie, à un pH optimal de 6 à 8 qui
  peut survivre à pH 1,5 en présence d urée.
• L urée bactérienne transforme l urée en
  ammoniaque, composé basique qui protège le germe
  de l acidité ambiante qui protège le germe de
  l acidité ambiante. Cette activité uréasique est
  à la base du breath test à l urée marquée.

17

• L infection par Hélicobacter pylori peut être
  mise en évidence par plusieurs méthodes
• cultures des biopsies gastriques
• examens histologiques des biopsies gastriques
• sérologie à la recherche d anticorps
• activité uréasique direct sur les biopsies,
  breath test à l urée marqué au carbone 13 ou
  carbone 14.
• Helicobacteur pylori peut provoquer une gastrite
  aiguë ou chronique
• la gastrite chronique est plus fréquente chez
  l adulte
• Elle siège plus souvent dans l antre que dans le
  corps de l estomac
• Elle se caractérise par une infiltration muqueuse
  par des monocytes et par des polynucléaires
  neutrophiles
• Elle est quasi constante chez les ulcéreux
• Elle survient sans modification de la sécrétion
  acide
• Il existe une augmentation de la gastrinémie
  post-prandiale.

18

• La gastrite aiguë est possible chez l enfant
  elle peut être symptomatique, bruyante, elle
  provoque un œdème muqueux et une inflammation
  aiguë et est souvent associée à une hyposécrétion
  acide transitoire.
• L infection à Hélicobacter pylori est fortement
  associée à l ulcère peptique et à la gastrite.
• Environ 30 à 50 de la population générale est
  infectée par Hélicobacter pylori avec
  invariablement un gastrite superficielle.
• Plus de 75 des patients ayant une gastrite et
  et/ou ayant un ulcère sont porteurs
  d Hélicobacter pylori.
• En ce qui concerne la physiopathologie de
  l ulcère duodénal, la première étape serait
  l infestation gastrique, notamment antrale, par
  Hélicobacter pylori. Il y aurait augmentation de
  la sécrétion gastrique acide par le biais de
  l hypergastrinémie induite par Hélicobacter
  pylori.

19

• 9. Autres facteurs.
• Facteurs génétiques
• Pour les jumeaux homozygotes risque x 5, pour
  les parentes au premierdegré risque x 3. La
  néoplasie endocrine multiple de type I (NEM I)
  est une maladie héréditaire, rare, responsable
  d ulcère associée à un gastrinome lié à une
  grande hypersécrétion acide et associée à une
  hyperparathyroïdite primaire.
• L insuffisance respiratoire chronique, la
  cirrhose hépatique et l insuffisance rénale
  chronique multiplient le risque d ulcère de 2 à
  8.
• Le tabagisme est fortement associé à la maladie
  ulcéreuse. En effet, les fumeurs présentent une
  forme incidence d ulcère, des rechutes plus
  nombreuses, des complications plus fréquentes et
  une mortalité supérieure liée à l ulcère.

20
IV. DIAGNOSTIC CLINIQUE

• 1. Syndrome ulcéreux.
• Douleurs épigastriques typiques lorsqu elles
  sont rythmeés par les repas et ressenties dans un
  délai de 30 minutes à 3 heures après le repas.
• Douleurs à types de brûlures parfois irradiant en
  arrière
• Calmées par l ingestion d aliments
• Calmées par l absorption d anti-acides
• Calmées en cas de vomissements ,
• Survenant après chaque repas.
• Habituellement, il n y a pas d atteinte de
  l état général. Cependant le sujet peut parfois
  restreindre son alimentation par peur de la
  douleur.

21

• 2. Évolution
• a) Sédation spontanée après quelques semaines de
  crises, sans que cela signifie cicatrisation de
  l ulcère. Il n existe pas toujours de parallèle
  entre ulcère et douleurs.
• b) Chronicisation et le sujet continue à
  souffrir.
• c) Complications.
• c) 1) Hémorragie
• Hémorragie capillaire péri-ulcéreuse
• grosse poussée congestive avec vasodilatation au
  niveau de la berge de l ulcère, à l origine
  d un saignement, parfois abondant.
• L épisode peut être isolé avec une hématémèse ou
  un méléna, ou bien il s agit de perte
  microscopique avec une anémie hypochrome sévère

22

• Hémorragie artérielle au fond de l ulcère
• L ulcère atteint une artériole ou une branche de
  l artère coronaire stomachique à l origine
  d une hématémèse massive.
• c) 2) Les perforations
• La perforation aiguë en péritoine libre.
• L ulcération gagne la séreuse et établit une
  communication entre l estomac et le péritoine.
  Elle peut se compliquer d une péritonite si le
  patient vient de manger, ou d une réaction
  péritonéale s il est à jeun.
• Dans les deux cas, il y a irritation péritonéale
  avec douleurs très violentes, parfois syncopales
  qui ne cèdent pas et sont accompagnées de
  vomissements.
• A l examen , ventre de bois avec contractures
  péisgastriques, parfois diffuses.

23

• Parfois disparition de la matité pré-hépatique
  par le pazssage d air dans le péritoine sous les
  coupoles diaphragmatiques.
• Au toucher rectal, parfois une douleur dans le
  Douglas ou dans la fosse iliaque droite (forme
  pseudo-appendiculaire).
• Le diagnostic est clinqiue et s appuie sur la
  radiologie (ASP debout), avec la mise en évidence
  d un croissant gazeux sous-phénique, qui signe
  la perforation d un organe creux.
• Contexte de perforation contre indication de
  l endoscopie et du lavement baryté.
• Selon la clinique, on pourra réaliser une
  aspiration ou bien une intervention chirurgicale
  en urgence.

24

• L ulcère perforé bouché.
• L ulcère peut être à l origine d une réaction
  inflammatoire qui va accoler la paroi gastrique
  ou duodénale au pancréas.
• La scène clinique est une crise douloureuse qui
  survient comme d habitude mais qui est intense,
  ne cède pas, et n est pas calmée par les
  anti-acides.
• Le diagnostic sera réalisé par l endoscopie.
• Parfois association de perforation et
  d hémorragie.
• c) 3) Les sténoses.
• La sténose duodénale.
• La sténose antro-pylorique.
• L ulcère siège au voisinage du pylore
• Le patient présente un syndrome ulcéreux connu
• Apparition de vomissements alimentaires quelques
  heures après les repas qui soulagent le patient

25

• L examen clinique retrouve des signes de lutte
  de l estomax avec un péristaltisme (ondes de
  Bouveret)
• Clapotage à jeun
• Le diagnostic se fait par des examens
  endoscopiques et radiologiques.
• La sténose médiogastrite qui est actuellement
  exceptionnelle.
• c) 4) La cancérisation.
• La cancérisation ne se voit qu en cas d  ulcère
  gastrique.
• L ulcère gastrique peut éventuellement se
  compliquer d un cancer en cas de chronicisation,
  mais la différence est difficile à faire avec un
  cancer gastrique initiale de forme ulcérée.
• En pratique, en l absence de cicatrisation d un
  ulcère gastrique, une indication opératoire doit
  être portée.

26

• 3. Diagnostics
• a) L interrogatoire Les symptômes décrits plus
  hauts, de type épigastralgies, leurs caractères
  nocturnes soulagée par l alimentation,
  épisodiques avec éventuellement sensation de
  faim, anorexie éructations et ballonnements
  peuvent aussi être retrouvés dans la dyspepsie
  non ulcéreuse (30 à 60 ).
• b) L examen clinique doit être négatif.
• c) Les examens complémentaires
• Priorité à l endoscopie. Les ulcères siègent le
  plus souvent près des jonctions de muqueuses.
  jonction oesogastriques, jonction corps antre et
  jonction gastroduodénale.
• Dans le cas de l ulcère duodénal, on peut
  retrouver un ulcère rond, banal, typique,
  régulier. Parfois, l ulcère du bulbe duodénal
  est irrégulier, lorsqu il y a eu une évolution
  et des cicatrisations successives. L ulcère
  linéaire représente en générale un très vieil
  ulcère.
• Lorsque l ulcère siège au niveau du deuxième
  duodénum ou plus bas, ceci peut-être en rapport
  avec une sécrétion acide importante, il faut donc
  rechercher un syndrome de Zollinger-Ellison

27

• Dans le cadre de l ulcère gastrique, il n y a
  pas de critère endoscopique formel de bénignité.
  Les signes de présomption de bénignité sont la
  régularité du contour de la berge et le fait que
  les plis gastriques sont retrouvés jusqu à la
  berge de l ulcère. L endoscopie permettra de
  réaliser des biopsies avec un minimum de 6
  biopsies sur la berge de l ulcère gastrique.
• Pour l ulcère gastroduodénal, l endoscopie
  permettra de travailler sur la muqueuse, de faire
  une biopsie gastrique à la recherche d une
  gastrite et d Hélicobacter pylori.
• Pour l ulcère gastrique, l endoscopie permettra
  de faire des biopsie de l antre à la recherche
  d une atrophie antrale et des biopsie du fundus,
  à la recherche d une gastrite chronique
  atrophique et bien sûr la recherche
  d Hélicobacter pylori.
• Examens radiologiques le profil peut montrer un
  ulcère en spicule ou en forme de niche avec
  fixité de l image sur plusieurs clichés, pour
  différencier du péristaltisme gastrique sur les
  clichés de profil (images d addition). Sur les
  clichés de face, ou pourra retrouver une image en
  cocarde. Les examens radiologiques peuvent être
  intéressants en cas de complications, type
  sténose pylorique, ou parfois en cas d ulcère
  diverticulaire.

28

• Étude fonctionnelle des sécrétions acide et de la
  gastrine.
• Celles-ci n ont pas pas de valeur à titre
  individuel, mais seulement sur le plan
  statistique, avec une hypochlorydrie dans
  l ulcère duodénal, mais il existe un
  chevauchement important avec la population
  normale.
• Des études fonctionnelles peuvent être réalisées
  lorsque l on recherche un syndrome de
  Zollinger-Ellison avec une sécrétion acide de
  base et un débit acide stimulé très élevé et une
  gastrinémie à des taux très élevés.
• 3. Diagnostic différentiel
• a) La dyspepsie non ulcéreuse.
• b) Les ulcères qui ne sont pas d origine
  acidopeptique
• au niveau gastrique adénocarcinome de
  l estomac, sarcome de Kaposi, lymphome, pancréas
  aberrant, syphilis, candidose.
• Au niveau duodénum maladie de Crohn, carcinome
  pancréatique, lithiase biliaire, cancer du
  pancréas, cancer de l estomac.

29
V. TRAITEMENT

• 1. Bases pharmacologiques
• Le principe du traitement de l ulcère
  gastroduodénal est de diminuer les facteurs
  d agression et/ou augmenter les facteurs de
  défense pour obtenir une cicatrisation de
  l ulcère peptique.
• Le traitement actuel de l ulcère repose sur
  l inhibition sécrétoire, et plus rarement sur
  d autres mécanismes.
• a) Médicaments neutralisant ou inhibant la
  sécrétion acide.
• Antagonistes des récepteurs H2 à l histamine
  (anti H2), inhibiteurs de la pompe à protons
  H, K ATPase (IPP).
• Prostaglandine de type E,
• Antiacide à forte dose.

30

• b) Médicaments d actions différentes
• Sucralphate
• Sel de Bismuth
• L activité sécrétoire des cellules pariétales
  est régulée par les agonistes et antagonistes de
  ces récepteurs spécifiques. L activation des
  récepteurs situés au pôle basale de la cellule
  est sous la dépendance de l  histamine de la
  gastrine et l acétylcholine.
• Les prostaglandines inhibent la sécrétion acide
  au niveau d un récepteur spécifique.
• La production intra-cellulaire d AMP cyclique
  est stimulée par l histamine et inhibés et
  inhibée par les prostaglandines.
• La gastrine et l acétylcholine empruntent la
  voie du calcium et la protéine kinase C.
• La sécrétion acide est assuré par la pompe à
  protons localisée au pôle apicale des cellules,
  le long des canalicules sécrétoires.
• L inhibition de la sécrétion acide peut être
  obtenue soit par blocage des récepteurs à
  l histamine, à la gastrine ou l acétylcholine,
  soit par activation des récepteurs aux
  prostaglandines, soit par inhibition de
  l activité de la pompe à protons.

31

• 2. Les médicaments.
• a) Les antagonistes des récepteurs H2 de
  l histamine anti-H2, différetns anti-H2 sont
  disponibles et leur différence de puissance a
  conduit à définir des doses équivalentes 20 mg
  de FAMOTIDINE, 150 mg de RANITIDINE, 800 mg de
  CIMETIDINE.
• b) Les inhibiteurs de la pompe à protons
• OMEPRAZOLE
• PANTOPRAZOLE
• Les IPP se concentrent exclusivement dans les
  canicules où ils vont pouvoir inhiber
  spécifiquement la pompe à protons.
• Les IPP provoquent une inhibition sécrétoire
  acide plus prolongée que les anti-H2 du fait de
  la liaison covalente avec la pompe à protons.
• Les IPP inhibent la sécrétion acide stimulée par
  le repas et élèvent le pH gastrique plus
  nettement que les anti-H2.
• A doses standards, la gastrinémie des 24h00 est
  plus élevée sous IPP que sous anti-H2.

32

• c) Les anti-acides.
• MAALOX
• DIMALAN
• Ils doivent être administrés une heure après le
  repas. En effet, si la prise suit le repas, ils
  séjourneront plus longtemps dans l estomac et
  leur effet pourra être prolongé.
• d) Effets secondaires.
• Antiacide comportant du magnésium diarrhées.
• Antiacide comportant de l aluminium
  constipation.
• Les anti-H2 inhibition variable du cytochrome
  P450.
• Altération du métabolisme de certains médicaments
  THEOPHYLINE, PHENYTOINE, effets
  anti-androgéniques de la CIMETIDINE.
• Prostaglandine diarrhée, crampes abdominales,
  contractions utérines.
• Les IPP hypergastrinémie transitoire.
• Hyperplasie des cellules E.C.L.
• Sucralphate constipation, diminution de
  l absorption de certains médicaments de type
  QUINOLONE et certains antibiotiques.

33

• 3. Cicatrisation de l ulcère.
• L ulcère gastrique cicatrise plus lentement que
  l ulcère duodénal. L ulcère tend à cicatriser
  spontanément.
• Les taux de cicatrisation sont à peu près
  comparables avec les anti-H2, les anti-acides, le
  sucralphate, les sels de Bismuth, les IPP et les
  analogues de prostaglandines de type E.La
  cicatrisation est plus rapide sous IPP que sous
  toutes les autres classes thérapeutiques.
• Des doses d anti-acide de 200 à 1000 mmol/j
  donnent des taux de cicatrisation à 1 mois
  identiques aux autres traitements.
  L augmentation de la sécrétion acide des
  ulcéreux duodénaux en comparaison aux sujets
  normaux est plus importante la nuite. Cette
  découverte est à l origine du schéma posologique
  usuel, d une prise vespérale d anti-H2.
• Après un mois sous anti-H2, le taux de
  cicatrisation des ulcéreux duodénaux est
  directement corrélée au degré d inhibition de la
  sécrétion acide nocturne.

34

• 4. La récidive ulcéreuse.
• Les facteurs influençant la cicatrisation et les
  récidives ulcéreuses sont connus.
• Les facteurs péjoratifs pour la cicatrisation
  d ulcères sont
• une taille importante de l ulcère initial,
• le tabagisme,
• la prise régulière d AINS.
• Les facteurs péjoratifs pour la récidive
  ulcéreuse sont
• la présence d une infection à Hélicobacter
  pylori
• une gastrite ou une duodénite,
• un tabagime,
• une forte consommation d alcool
• Le taux de rechute ulcéreuse dépend de plusieurs
  facteurs de risque
• Début précoce de la maladie (moins de 40 ans),
  antécédents de plus d une poussée ulcéreuse,
  présence d une infection à Hélicobacter pylori,
  tabagisme, alcoolisme, prise régulière d AINS,
  bulbe cicatriciel et/ou duodénite.

35

• 5. Schéma thérapeutique pour éradiquer
  Hélicobacter pylori.
• Trois possibilités
• La monothérapie par un antibiotique aucun
  intérêt.
• La bithérapie anti-sécrétoire de type anti-H2
  ou IPP un antibiotique (AMOXICILLINE) protocole
  le mieux supporté.
• La trithérapie associant un antisécrétoire et 2
  antibiotiques résultats plus constants, mais
  plus d effets indésirables et moindre
  compliance.
• a) Éradication d Hélicobacter pylori par la
  bithérapie.
• A ce jour, la combinaison la plus efficace
• 40 mg d IPP au minimum en une prise matin et
  soir.
• associée à 2g d AMOXICILLINE en 2 prises en fin
  de repas.
• Pendant 2 semaines, puis poursuite de l IPP.

36

• Les taux d éradication rapportés peuvent
  atteindre 80 si les deux médicaments sont
  débutés conjointement.
• Il n y a pas de résistance rapportée à
  l AMOXICILLINE, même après un premier échec
  d éradication.
• En cas d allergie au Bêta LACTAMINES,
  l AMOXICILLINE peut être remplacée par 1,5 g de
  CLARITHROMYCINE.
• b) Éradication d Hélicobacter Pylori par la
  trithérapie.
• En France, le BISMUTH n est pas autorisé.
• L association d un antisécrétoire de type
  anti-H2 ou plus souvent IPP avec deux
  antibiotiques a donnée d excellents résultats
  jusqu à 90 d éradication quand
  l antibiothérapie est suffisamment prolongée de
  12 à 14 jours.
• L association d antibiotiques et celle
  d AMOXICILLINE à un NITRONIMIDAZOLE ou
  d AMOXICILLINE et de CLARITHROMYCINE.
• L émergence de nouvelles résistances aux
  antibiotiques pourrait faire réserver cette
  trithérapie aux échecs de la bithérapie et/ou aux
  cas de résistance prouvée par l étude en culture
  aux imides azolés.

37

• c) Facteurs affectant l éradication
  d Hélicobacter pylori
• Défaut d observance
• Effets indésirables à la bithérapie ou a la
  trithérapie
• Tabagisme
• Résistance initiale ou acquise aux imidazolés ou
  à un plus faible degré aux macrolides.
• Réinfection et/ou échec.
• Traitement antibiotique trop court ou précédé par
  le traitement par IPP.
• d) Récidive de l ulcère
• Résultat de trois stratégies
• trois principaux types de stratégie thérapeutique
  peuvent être adoptés après guérison d un ulcère,
  et sont analysés en terme de rechute à un an.
• Aucun traitement après cicatrisation de l ulcère
  72 de rechute.
• Traitement anti-H2 d entretien 25 ù de rechute
  à 1 an.
• Éradication efficace d Hélicobacter pylori par
  un traitement anti-sécrétoire associé à un
  antibiotique 2 de rechute après éradication
  de Hélicobacter pylori.

38

• e) Indication thérapeutique
• Éradication d Hélicobacter pylori
• Ulcère petique avec présence d Hélicobacter
  pylori.
• Sujet jeune sans facteur de risque.
• Ulcère résistant aux anti-sécrétoires.
• Récidive sous traitement d entretien.
• Choix d un traitement d entretien
• Sujet âgé,
• Complication antérieure,
• Ulcère sous AINS.
• Pathologie sévère simultanée
• Échec d échec
• Ulcère en absence d Hélicobacter pylori.

39

• 6) Contrôle endoscopique.
• Il est indiqué en fin de traitement pour
  l ulcère gastrique, pour s assurer de la
  cicatrisation complète et pour refaire des
  biopsies sur les berges, pour s assurer de
  l absence d adénocarcinome gastrique
  ulcériforme.
• 7) Traitement chirurgical.
• L un des buts de la chirurgie de l ulcère est
  de diminuer la sécrétion gastrique d origine
  vagale.
• Différents types d intervention peuvent être
  proposés.
• La vagotomie hypersélective qui sélectionne les
  fibres vagales sécrétoires à destinée
  corporéofundique.
• La vagotomie tronculaire avec pyloroplastie.
• La vagotomie tronculaire avec antrectomie.
• Ces dernières peuvent être associées à des
  séquelles fonctionnelles telles que le dumping
  syndrome.
• Les résections gastriques diminuent ou annulent
  la sécrétion gastrique acide gastrectomie
  partielle avec anastomose gastroduodénale
  (Bilroth 1) ou avec anastomose gastrojéjunale
  (Bilroth 2).