ANALGESIE LOCOREGIONALE

1
Réhabilitation en chirurgie orthopédique
Pr Dominique Fletcher
2
Stratégie de réhabilitation périopératoire en
chirurgie orthopédique des membres DEQUAD
Récupération rapide après chirurgie Arnette 2007
3
Quelques réflexions

• Compétence multidisciplinaire chirurgiens,
  anesthésistes, kiné, IDE, AS, nutritionnistes,
  psychologues, assistantes sociales).
• La participation active du patient est
  indispensable.
• Le problème central est celui du décubitus
  prolongé
• Modifications physiologiques et complications
  spécifiques ostéolyse, amyotrophie, adhérences,
  thromboses veineuses profondes, des troubles du
  transit et infections urinaires.
• Kinésithérapie intensive rendue possible par une
  analgésie dynamique
• Modification des techniques chirurgicales
  techniques mini-invasives
• Le traumatisme des tissus mous péri-articulaires
  est moindre, la peur de la luxation prothétique
  sefface, lalitement na alors plus de
  justification mécanique.

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Organisation du parcours de soin

• Équipe de coordination qui centralise les
  informations délivrées par le chirurgien à
  destination des anesthésistes, de la surveillante
  du bloc opératoire, des kinés, des services
  hospitaliers et des services sociaux.
• Fiches de liaison destinées aux différents
  intervenants.
• Linfirmière coordinatrice devient donc
  linterlocutrice centrale du patient.
• Création dunités de réhabilitation pour
  récupération fonctionnelle rapide.
• Collaboration avec un réseau ambulatoire avec le
  médecin traitant, les kinésithérapeutes et
  infirmières de ville

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Aspect chirurgical

• Décision opératoire
• Voie antérieure pour une PTH permet une
  verticalisation, une autonomisation complète le
  soir même de lintervention et une
  dhospitalisation plus courte (4 à 5 jours vs 8 à
  12 jours)
• Feuille dinformation pour lanesthésiste,
  surveillante de bloc opératoire
  kinésithérapeutes, services sociaux, service
  dhospitalisation

6
Équipe de coordination

• Un bureau de programmation clairement identifié
• Informations centralisées sur les possibilités du
  bloc et disponibilités de lits
• Deux infirmières coordinatrices support
  essentiel fiche de liaison
• - consultations complémentaires
• - ordonnances nécessaires pour un examen
  microbiologique
• - consultation avec le dentiste
• - ordonnance de rééducation préalable à
  lintervention (béquillage)
• - interlocuteur direct pendant lattente
  guichet unique
• - matériel spécifique nécessaire à
  lintervention
• - centre de convalescence ou de rééducation
  service social
• - durée dhospitalisation prévue gestion
  prévisionnelle des admissions.
• Le bureau de programmation reste responsable et
  décisionnel en cas de litige.
• Lensemble de ces informations a été informatisé
  (logiciel Business Object)

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Prise en charge peropératoire

• Objectif autonomie rapide en limitant les effets
  secondaires
• Prémédication analgésique gabapentine (600 mg)
• Anesthésie générale (AG) desflurane, propofol,
  remifentanil, AIVOC, BIS
• - Impact clinique reste limité à la période de
  réveil
• ALR
• - Rachi unilatérale préserver lhémodynamique,
  réduire bloc moteur et RU
• - Blocs nerveux évitant les effets secondaires
  des blocs nerveux centraux

8
Gabapentine impact fonctionnel


P lt 0.02
Menigaux et al. Anesth Analg (in press).
9
Technique chirurgicalePTH mini-invasive voie
antérieure
Abord type Hueter hanche luxée en rotation ext
sur table ortho La hanche est couverte en arrière
par de volumineux muscles Lacetabulum et le
fémur présentent une antéversion En cas dexcès
pondéral, la couche de graisse est postérieure
Ni section ni dénervation musculaire entre
fémoral et fessier sup Les suites sont dictées
par limplant non pas par la cicatrisation
tissulaire ou la consolidation osseuse
10
La chirurgie évolue PTH mini invasive J0
11
Analgésie postopératoire analgésie dynamique
Anesthésique locaux la meilleure analgésie
dynamique - Blocs périphériques continus -
Développement de linfiltration Approche
multimodale morphine AINS en
priorité Antihyperalgésique impact fonctionnel
possible Place de la morphine
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ALR peropératoire rare

• Anticipation peropératoire très fréquente 63.6
• Mais surtout avec les ANM
• Paracétamol 82.3, AINS 32.6, néfopam 24.2
• Kétamine utilisée en peropératoire 9.2
• Moins fréquemment les morphiniques
• Morphine 14.5, tramadol 11.3
• RAREMENT LALR peropératoire
• Bloc 4.2, péridurale 0.9, infiltration 0.8
• Rachianalgésie morphine utilisée 3.1, 100 mcg

Fletcher D Pain 2008 137 2 441
13
ALR postopératoire peu fréquente

• Péridurale 1.5, lombaire 75, ropi en débit
  continu
• 2.6 en viscéral 17.4 en thoracique
• Bloc périphérique 4.7 au total 15.4 en
  orthopédie
• Fémoral 67.8, BIS 17.1, sciatique 15.4, BLP
  3.3, axillaire 2
• Ropi/bupi/lido 88.4/11.5/3
• Débit continu/bolus/AAC 79.1/19.9/12.3
• Si PTG 43 bloc postopératoire
• Si colectomie 5.4 péridurale
• Effet centre important sur la pratique des blocs
  périphériques

Fletcher D Pain 2008 137 2 441
14
Kinésithérapie précoce et ALR
15
Bloc et récupération fonctionnelle
Debout, toilette avec puis sans aide
Angle de flexion actif du genou
PTG bloc fémoral et sciatique single
shot Efficacité analgésique, fonctionnelle
Martin F, Anesthesiology 2008 109 484
16
Un bloc réduit les NVPO
19 articles, 603 patients Efficacité sur épargne
morphinique et NVPO NNT NNT droleptan ou
ondansteron
Richman et al. Anesth Analg 2006 102 248
17
Bloc sciatique et fémoral
PTG bloc fémoral et sciatique 15 ml ropi 0.75
puis ropi 0.2 2-5 ml /heure (KTF) ou bolus 10
ml/12 h (KS) Efficacité analgésique, DCM, NVPO
Pham Dang C RAPM 2005 30 129
18
Complications des cathéters nerveux

• Risque neurologique
• - Incidence de 0,21 lésion neurologique
  résolution complète 36h-10 semaines
• 1 problème neurologique tous les 400 cathéters
• Incidence si KT gt injections uniques 0,02
• Facteurs de risque AG, douleur à linjection.
• Risque infectieux
• Colonisation de 28 des cathéters
• 3 dinfection clinique
• Surveillance aspect inflammatoire du point
  dentrée 45 des cathéters inflammatoires sont
  colonisés contre 19 des cathéters non
  inflammatoires
• Les germes en cause varient avec le site
  dinjection

Capdevila X Anesthesiology 2005 103 1035
19
Lanalgésie efficace na pas de prixmais elle a
un coût

• Coût effectif dun cathéter poplité pendant 2
  jours
• - Cathéter 50 mm/ ropivacaine/ pansements
• - Coût estimé pour un cathéter nerveux
  périphérique 74 pour deux jours
• Contiplex (16.7 ) 30 ml ropi 0.75 (12 ) 2
  poche ropi 0.2 (45 )
• Bloc continu du plexus lombo-sacré avec cathéter
• - codification CCAM AHLB013
• - aucune recettes supplémentaires négociation
  en cours Sfar/T2A
• - 25 des actes CCAM proviennent des actes
  hors bloc

20
(No Transcript)
21
Surveillance bloc périphérique

• Quels éléments ?
• Constantes vitales hypotension, température
• Qualité de lanalgésie score de douleur
• Bloc sensitif et moteur
• Normal engourdi, lourd, peau cartonnée
• Anormal anesthésie complète, paralysie, chute
• Points dappui, syndrome de loge, plâtre
• Diffusion anormale BIS dysphonie, péridurale
  BLP
• Toxicité systémique
• Signes prémonitoires goût métallique,
  bourdonnements
• Point de ponction, cathéter
• Signes dinflammation, fuite, fixation
• Quelle fréquence ? / 4-8 heures
• Où dans les secteurs de chirurgie

RPC blocs nerveux périphériques 2003
22
Cathéters continus à domicile
P Macaire
Débit continu ropi 0,2 /- bolus , sortie J0-J1,
injection KT
23
Infiltration et arthroplastie ?
24
Les anesthésiques locaux du futur
Bupi encapsulée Système à libération
prolongé Infiltration Bloc Durée modifiable
Lidocaine spécifique Association
lido-capsaicine
Binshtock AM Nature 2007 449 7162 545
25
AINS et PTH
VAS (0-100) EVA 30 AINS -9 mm p 0.03
Méta analyse PTH, score de douleur AINS ou
placebo Même effet sur DCM NS sur NVPO
http//www.postoppain.org/frameset.htm
26

• Épargne morphinique
• - 10 mg morphine
• 9 nausée
• - 3 vomissements

Marret E. Anesthesiology 20051021249
27
AINS et fonction
PTG n70 Rofecoxib preop et 13 jours
postop Péridurale postop Efficacité
analgésique Effets secondaires réduits Améliorati
on fonctionnelle
Buvanendran S. Jama 2003290(18)24111
28
Kétamine perop en ambulatoire
Ket 0.15 mg/kg
30
25
Nuit
CONT Group

30
20
15
VAS (mm)
KET Group

25
10
5
20

Jour
0
D1
D2
D3
15

35
10
Marche
30
5
25

P lt 0.01
20
VAS (mm)
0

15
D1
D2
D3
10
5
Les deux groupes Intraar. Bupi Mor Naproxen
550 mg X 2 Di-Antalvic en secours
0
D1
D2
D3
Menigaux Anesth Analg 2001 93 606
29
Ketamine perop et ligamentoplastie

50

Flexion à J1
45
40
Ket 0.15 mg/kg
35
30
Ket Pre
Knee flexion ()
25
Ket Post
20
Control
15
10
P lt 0.05 vs. Control
5
0
Menigaux et al. Anesth Analg 200090129-35.
30
Kétamine et rééducation
Prothèse de genou Bloc nerveux Kétamine pdt 48
heures Angles de flexion à 90
0
20
40
60
80
100
Adam et al. Anesth Analg 2005100475-80.
31
Arthroscopie de genou
32
PTG
33
PTH
34
Chirurgie de lépaule
35
(No Transcript)
36
Transmissionscoliose
Le 4.2.05 pour le 7.03.05 Programmé Deux temps
opératoire 8 h intervention Temps postérieur gt
1500 ml PES perop Hospitalisation 10j Service
rééducation Netter