Presentaci

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HOSPITAL PEDIATRICO DOCENTE JUAN M MARQUEZ
DIARREA PERSISTENTE
DR. EDUARDO SAGARO DRA MARIA ELENA TRUJILLO
TOLEDO DR. RAFAEL JIMENEZ
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DIARREA PERSISTENTE DEFINICIONES
DIARREA

Presencia de tres o mas deposiciones liquidas, no
formadas en 24 horas que adopten la forma del
recipiente.
EPISODIO DIARREICO
Es aquel que en las primeras 24 horas cumple el
criterio de diarrea, y el ultimo día es seguido
al menos por 48 horas con deposiciones normales .
W.H.O. Update 1989 No.4 1-4
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DIARREA PERSISTENTECRITERIOS

• Mas de 14 días de duración
• Presunta etiología infecciosa
• Comienzo agudo
• Afectación del estado nutricional
• Presentar riesgo sustancial de muerte
• Exclusión de otros síndromes diarreicos crónicos

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DIARREA PERSISTENTE

• La OMS en estudios preliminares plantea
• factores considerados de riesgo para diarrea
  persistente.
• W.H.O Persistent Diarrhea in children in
  developing countries.
  Report of a W.H.O. Meeting Diarrhoeal
  Diseases Programme. Geneva, W.H.O.1988 C/D/D/
  p27.

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DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGO SOCIALES

• Propios del medio, de orden social
• Higiene personal y doméstica.
• Abastecimiento de agua.
• Status social
• Practicas defecatorias
• Nivel educacional
• Almacenamiento y preparación de los alimentos

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DIARREA PERISISTENTEFACTORES DE RIESGO PROPIOS
DEL HUESPED

• EDAD
• MALNUTRICION
• DEFICIENCIA DE INMUNIDAD CELULAR
• INTRODUCCION PRECOZ DE LA LECHE ANIMAL
• Disminución de los factores protectores de
  la leche materna
• Contaminación de la leche animal
• Hipersensibilidad a las proteínas de la
  leche de vaca
• INFECCIONES PREVIASEpisodios recientes de EDA
• Episodios recientes de DP

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DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGOAGENTES
ENTEROPATOGENOS

• Aquellos que se aíslan con igual frecuencia en
  episodios de diarrea aguda y persistente
• Aquellos que se aíslan con mayor frecuencia en
  episodios de diarrea persistente que en diarrea
  aguda
• Infecciones mixtas coincidentes o secuenciales

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PATOGENOS ASOCIADOS A DP

• Bacterias ECEAg, ECEP, Campylobacter,
  Salmonella, Shigella, Clostridium difficile,
  Klebsiella, etc.
• Parásitos Giardia Lamblia, Blastocystis hominis,
  Cryptosporidium, Entoameba histolytica.
  Cyclospora cayetanenesis
• Virus VIH/SIDA, Enterovirus, Picornavirus

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DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGO EDAD
P,0.06
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DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGO ESTADO
NUTRICIONAL
Plt0.0001 OR lt3P19.49
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Evolución Percentilar de Peso para la Edad de un
Niño con diarrea aguda.
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DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGOTIEMPO DE
LACTANCIA MATERNA
Plt0.0001 OR lt1m15.94
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DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGOEPISODIOS
PREVIOS EDA
Plt0.0001 OR4.22
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DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGOEPISODIOS
PREVIOS DP
Plt0.0001 OR20.83
15
DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE
RIESGOAISLAMIENTO DE ENTEROPATOGENOS
Plt0.02 OR 1.94
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DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGOFORMAS DE
INFECCION
Plt0.01 OR simple 1.64 mixta 5.66
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FACTORES DE RIESGOPATOGENOS POR ORDEN DE
FRECUENCIA
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DIARREA PERSISTENTEFactores de riesgo

• Razón de ventaja (OR) por orden de importancia
• Episodios previos de DP OR20.33
• Estado nutricional lt3p OR19.44
• Lactancia materna lt1m OR16.94
• Infeccionas mixtas OR5.66
• Episodios previos de EDA OR4.22
• Aislamiento de enteropatógenos OR1.94

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DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGO DROGAS
USADAS EN LA FASE AGUDA

• Metronidazol y drogas antimotilidad
• La peristalsis inefectiva y las alteraciones
  de la flora intestinal normal favorecen el
  sobrecrecimiento bacteriano en el intestino
  delgado proximal, conduciendo a trastornos de la
  función digestiva y absortiva con el desarrollo
  de diarrea persistente.

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DIARREA INFECCIOSA
MALNUTRICION
TTO. INADECUADO
INMUNODEFICIENCIA
REINFECCION
DEF. MICRONUTRIENTES
ENTEROPATIA
DIARREA PERSISTENTE
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DIARREA PERSISTENTEPATOGENIA

• LESION DE LA MUCOSA
• Lesión prolongada
• Restauración ineficaz
• SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
• HIPERSENSIBILIDAD A LA PROTEINA DE LA LECHE DE
  VACA
• AGENTES PATOGENOS

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MALABSORCION
DESNUTRICION
HORMONAS ENTERICAS
LESION PROLONGADA DE LA MUCOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
INTOLERANCIA A MULTIPLES PROTEINAS
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HIPERSENSIBILIDAD A PROTEINAS
CAPTACION AUMENTADA DE MACROMOLECULAS
REPARACION INEFECTIVA DE VELLOSIDADES
MALABSORCION
PROTEINAS
GRASAS
CARBOHIDRATOS
DESNUTRICION
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DIARREA PERSISTENTE LESION DE LA MUCOSA

• Hiperplástica Vellosidad normal, aumento de LIE,
  hiperplasia de las criptas.
• Destructivas Atrofia de vellosidades, LIE en
  criptas
• Hipoplásticas Vellosidad atrófica, disminución
  de LIE, hipoplasia de las criptas

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DIARREA INTRATABLE DE LA INFANCIA

• Enteropatia perdedora de cloruros
• Enf. de inclusión de las microvellosidades
• Enteropatía autoinmune
• Pseudo obstrucción intestinal crónica
• Linfangiectasia intestinal
• Enteropatía eosinofílica
• Abeta lipoproteinemia
• Deficiencias enzimáticas congénitas

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DIARREA PERSISTENTECLASIFICACION

• SEVERA
• Signos de deshidratación
• Signos de malnutrición
• Infecciones extra intestinales
• Requieren tratamiento hospitalario
• NO SEVERA
• No hospitalización del paciente
• No signos severos de desnutrición

WHO/FCH/CAH/ 2000.1 52-54
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DIARREA PERSISTENTEPREVENCION

• Educación sanitaria.
• Lactancia materna exclusiva los primeros cuatro
  meses de vida.
• Estado nutricional adecuado.
• No utilizar antibióticos ni antiparasitarios
  irracionalmente para tratar diarreas agudas.
• Karim AS et al Indian J Gastroenterol 2001
  May20(2)59

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DIARREA PERSISTENTE NO SEVERA

• Tratamiento ambulatorio.
• Prevenir la deshidratación (SRO).
• Prevenir la desnutrición.
• No antibióticos ni antiparasitarios de rutina.

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DIARREA PERSISTENTE NO SEVERA MANEJO

• Lactancia materna a libre demanda.
• Leche sin lactosa, bajo contenido, o yogurt.
• Ofrecer otros alimentos según esquema de
  ablactación y edad del niño.
• Alimentación cada 4 horas, seis veces al día.
• Vitaminas y minerales.

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DIARREA PERSISITENTE SEVERA
31
DIARREA PERSISITENTE SEVERA
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DIARREA PERSISITENTEMANEJO

• Control diario de las deposiciones
• Peso diario
• Evaluación antropométrica completa semanal
• Estudio de las heces fecales parasitológico,
  PMN, cultivo, pH y sustancias reductoras,
  esteatocrito y Sudan III
• Estudio hematológico hemograma,
  eritrosedimentación, lámina periférica, índices y
  constantes, reticulocitos, transferrina
• Bioquímica proteínas totales y electroforesis,
  prealbumina, dosificación de Vitamina A

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DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL

• Rescatar y mantener la lactancia materna en
  niños menores de cuatro meses.
• Las madres VIH positivas que no pueden lactar
  deben ser bien orientadas.
• Las dietas deben aportar al menos 110 kcal-
  kg- dia.

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DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL

• INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS
• Malabsorción de lactosa (leche sin lactosa)
• Malabsorción secundaria de todos los
  monosacáridos (nutrición parenteral)

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DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL

• HIPERSENSIBILIDAD A LAS PROTEINAS
• Fórmula de soya
• Hidrolizado de proteínas
• Dieta semi elemental de pechuga de pollo o
  conejo
• Pechuga..................................100
  gr
• 
  200gr
• Crema de arroz........................ 50gr
• Dextrosa.................................
  50gr
• Agua c.s.p.......................... 1000gr
• Aceite vegetal al 1, 2, 3

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DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO

• La alimentación debe restablecerse lo más rápido
  posible, seis veces al día.
• Los niños con infecciones severas pueden requerir
  inicialmente alimentación enteral.

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DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO

• REHIDRATACION ORAL
• Efectiva en la mayoría de los pacientes
• HIDRATACION PARENTERAL
• Cuando existe mal absorción de monosacáridos,
  aumento del volumen de las deposiciones, sed,
  signos de deshidratación,
• glucosa en heces fecales.

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DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO ANTIMICROBIANOS

• No deben utilizarse de rutina
• En pacientes con infección intestinal o extra
  intestinal bien identificada neumonía, sepsis,
  infecciones urinarias, otitis media, etc.
• Si presencia de sangre en heces fecales
  (disentería) utilizar antibióticos efectivos en
  la comunidad para la Shigella.
• En pacientes de alto riesgo basándonos en la
  sensibilidad in vitro.

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DIARREA PERSISTENTEMANEJO

• Tratar la amebiasis con Metronidazol oral si el
  examen microscópico de las heces fecales
  demuestra trofozoítos de ameba histolítica.
• Tratar la Giardiásis con Metronidazol si en las
  heces fecales se observan
• quistes o trofozoítos

WHO/FCH/CAH/2000.1 52
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DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO

• Todos los niños con diarrea persistente deben
  recibir diariamente un suplemento de vitaminas y
  minerales.
• 
  Pediatrics 2002 Jan 109(1) E6
• La vitamina A ,el Zinc y el ácido fólico reducen
  la duración y severidad de los episodios de
  diarrea aguda y persistente, contribuyendo a
  disminuir la mortalidad infantil.
  
• 
  Br J Nutr 2001 May85 Suppl 2S151
  
• 
  Am J Clin Nutr 2000 Dec72(6)1516-22

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DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO

• MICRONUTRIENTES
• Vitamina A
• Vitamina B12
• Acido fólico
• Sulfato de Zinc
• Hierro

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DIARREA PERSISTENTE

• El manejo nutricional adecuado, y la
  suplementación con micro nutrientes tienen un
  efecto sustancial e inmediato en la recuperación
  de niños con diarrea persistente.
• Valentiner-Branth P, Am J Clin Nutr 2001
  May73(5)968-74

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RESULTADOS DEL TRATAMIENTO