ANTIFUNGALLLER, ETKI MEKANIZMALARI VE KLINIK UYGULAMALAR

1
(No Transcript)
2
ANTIFUNGALLLER, ETKI MEKANIZMALARI VE KLINIK
UYGULAMALAR

• Dr.Oguz Resat Sipahi

3
ANTIFUNGALLERIN SINIFLAMASI

• Uygulama yollarina göre
• Sistemik
• Topikal
• Etki mekanizmalarina göre
• Ergosterol üzerine etkililer
• Pirimidin analoglari
• Antimitotikler
• ß-D glükan sentez inhibitörleri

Baslica Bakteriyel, Paraziter, Mikotik Enfeksiyon
Hastaliklari, Demir Serter ve ark, 1. bs, 2000,
s77
4
BASLICA SISTEMIK ANTIFUNGAL ILAÇLAR
Sinif Jenerik adi Ticari adi
Poliyen Amfoterisin B (Am B) Fungizome
Poliyen Am B Lipit Kompleks (ABLC) Abelcet
Poliyen Am B kolestril sülfat (ABCD) Amfotec
Poliyen Lipozomal Am B AmBisome
Pirimidin analogu Flusitozin Ancoban
Azol türevleri Ketokonazol Nizoral
Azol türevleri Flukonazol Diflucan
Azol türevleri Itrakonazol Sporanox
Azol türevleri Vorikonazol Vfend
Ekinokandinler Kaspofungin Cansidas
Topçu Willke A, Infeksiyon Hastaliklari ve
Mikrobiyolojisi, 2002, s296dan adaptasyon
5
YÜZEYEL MANTAR ENFEKSIYONLARINDA KULLANILAN
ANTIFUNGALLER
Sinifi Bileseni Ticari adi
Poliyen Nistatin Mikostatin
Azol Mikonazol Monistat
Allilaminler ve tiyokarbamatlar Naftifin Exoderil
Allilaminler ve tiyokarbamatlar Terbinafin Lamisil
Allilaminler ve tiyokarbamatlar Tolnaftat Mikoderm
Morfolin, amorfolin
Griseofulvin Griseofulvin Grifulvin
Topçu Willke A, Infeksiyon Hastaliklari ve
Mikrobiyolojisi, 2002, s296
6
ANTIFUNGALLERIN ETKI MEKANIZMALARI
Sinif Etki mekanizmasi
Poliyenler (Nistatin, amfoterisin B) Ergosterol
Azoller (Ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, vorikonazol...) Lanosterol 14a demetilaz inhibisyonu, 24 metilen dihidro lanosterol demetilaz inhibisyonu
Allilamin ve tiyokarbamatlar (naltifin, terbinafin, tolnaftat) Oksidoskualen siklaz inhibisyonu
Morfolin, amorolfin Sterol 14 redüktaz ve 7- 8 izomeraz inhibisyonu
Pirimidin (Flusitozin) 5 florourasile dönüserek RNA, timine dönüserek DNA yapisini bozar.
Ekinokandinler 1- 3 beta D-glukan sentetaz inhibitörü
Topçu Willke A, Infeksiyon Hastaliklari ve
Mikrobiyolojisi, 2002, s296
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
TERBINAFIN

• Tineada (onikomikoz dahil) etkili
• Griseofulvinden daha etkili, flukonazole esdeger
• Deri, tirnak ve yagli dokuda birikir
• 99 plazma proteinlerine baglanir
• Karacigerde metabolize olur
• Birincil yari ömrü 12, ikincil yari ömrü 200
  saattir
• Gastrointestinal intolerans, tat almada bozukluk,
  basagrisi, döküntü, pansitopeniye yol açar

Mandell GT, 5. bs, 2000, s449 Jawetz et al,
Medical Microbiology, 2002, p 356 Harrisons
Prin. Of Int. Med. 14. Bs, s1149
11
(No Transcript)
12
GRISEOFULVIN

• Duyarli organizmalara (Dermatofitler) enerji
  bagimli yolla girer, kandidozlara etkisiz
• Penicillium spp.den elde edilir, fungustatiktir
• Topikal olarak etkisi yoktur
• Oral olarak alindiktan sonra deri ve saçta
  birikir
• Yagli yemekle emilimi artar
• P450 sistemi ile metabolize edilir, P450
  sistemini aktive eder
• Basagrisi, alerji, gastrointestinal intolerans,
  KCFT bozuklugu, sersemlik
• Gebelikte güvenilirligi süphelidir

Mandell GL, 5. bs, 2000, s449 Lippincotts
Illustrated Pharmacology, 1997, 337 Jawetz et
al, Medical Microbiology, 2002, p 356
13
(No Transcript)
14
NISTATIN

• Oral, özefagiyal, vajinal kandidoz,
  dermatofitozlara etkisiz
• Yapi olarak amfoterisin Bye benzer
• Sistemik emilimi ihmal edilebilir düzeyde
• Parenteral sekli çok toksik
• Nadiren bulanti ve kusma

Lippincotts Illustrated Pharmacology, 1997,
337 Jawetz et al, Medical Microbiology, 2002, p
356
15
AMFOTERISIN B-1

• Aspergillus spp.
• Blastomyces dermatitidis
• Candida spp.
• Coccidioides immitis
• Cryptococcus neoformans
• Histoplazma capsulatum
• Paracoccidioides brasiliensis
• (Schedesporium ve Trichosporon türlerine karsi
  etkisiz)

Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s22
16
AMFOTERISIN B-2

• Mukozadan veya deriden emilim yok
• GISten minimal emilim
• Plazma lipoproteinlerine baglanir
• Seröz kavitelere girisi iyi
• Plasentayi geçebilir
• Böbrekten atilim yavas, plazmadaki yari ömrü 24
  saat
• BOSa geçisi kötü

Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s22
17
AMFOTERISIN B-3

• Böbrek fonksiyonlari ve serum K seviyeleri
  yakindan takip edilmeli, Na ve sivi alimi
  saglanmali, haftada bir kan sayimi yapilmalidir
• Kreatinin düzeyi 50den fazla artarsa mannitol
  verilebilir
• Ates, titreme, dispne (kortizon- parasetamol) ,
  bulanti, kusma, anoreksi, anaflaksi, kizarma,
  normokromik anemi, azotemi, renal tübüler asidoz,
  hipokalemi, hipomagnezemi, çogunlukla geçici
  bazen kalici böbrek fonksiyon bozuklugu
• Es zamanli nefrotoksik ilaçlardan kaçinilmalidir.
  
• Kortikostereoitler hipokalemiyi arttirabilir

Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s22
18
KLASIK AMFOTERISIN BNIN UYGULANMASI
Infüzyon süresi (s) Doz 1. Dilüsyon 2. Dilüsyon
0. saat 2 1 mg 10 ml 40 ml
4.saat 4 24 mg 240 ml 760 ml
16. Saat 4 25 mg 250 ml 750 ml
40. saat 4 50 mg 500 ml 500 ml
Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s25
19
LIPOZOMAL AM B

• Nedeni bilinmeyen atesin ampirik tedavisi
• Klasik Am Bye yanitsiz ciddi mantar
  enfeksiyonlari
• Klasik Am Bye ciddi yan etki olusturanlar
• Klasik Am Bnin böbrek fonksiyonlarinda bozukluk
  nedeniyle (kreatiningt2,5 mg/dl) kontrendike
  oldugu hastalar
• SSS enfeksiyonlari
• En yüksek ilaç seviyesi karaciger ve dalakta, en
  düsük böbrekte elde edilir.
• 50 mg/500 cc 5 dekstroz/ 1 saat
  
  

Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s27
20
Am B Kolloidal Dispersiyon (ABCD)

• Klasik Am Bye yanitsiz ciddi mantar
  enfeksiyonlari
• Klasik Am Bye ciddi yan etki olusturanlar
• Klasik Am Bnin böbrek fonksiyonlarinda bozukluk
  nedeniyle kontrendike oldugu hastalar
• 50mg/180cc/1-2 saat
• Flusitozinle kombinasyonu çalisilmamis

Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s 30
21
Am B Lipit Kompleks (ABLC)

• Klasik Am Bye yanitsiz ciddi mantar
  enfeksiyonlari
• Klasik Am Bye ciddi yan etki olusturanlar
• Klasik Am Bnin böbrek fonksiyonlarinda bozukluk
  nedeniyle kontrendike oldugu hastalar
• 50mg/500cc 5 dekstroz/2 saat

Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s 34
22
AMFOTERISIN B TÜREVLERININ BASLICA YAN
ETKILERININ KARSILASTIRILMASI
Am B ABLC ABCD AmBisome
Ates, üsüme, titreme 40-50 15-20 50-70 10-20
Kreatinin yükselmesi 30-40 10 10-20 15-20
Hipotansiyon 5-10 5-10 5-10 4
Hipokalemi 20 5 10 7
Topçu Willke A, Infeksiyon Hastaliklari ve
Mikrobiyolojisi, 2002, s296
23
Amfoterisin B formülasyonlarinin farmakokinetik
karsilastirmasi
AmBisome ABCD Am B ABLC
Doz mg/kg 5 1,5 1 5
Kan tepe degeri mic.gr/ml 29 2,5 3,6 1,7
Klirens ml/s/kg 22,2 28,4 40,2 211
Yari ömrü saat 23 235 34(2.faz) 173,4
Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s37
24
(No Transcript)
25
KETOKONAZOL

• Kronik mükokütanöz kandidiyoz, koksidiyoidomikoz,
  parakoksidiyoidomikoz, blastomikoz,
  histoplazmoz, Leishmania major
• pHlt3 ortamlarda çözünür, mide pHsindan etkilenir
• Birincil yari ömrü 2, ikincil yari ömrü 9 saat
• Karacigerde metabolize olur, büyük oranda
  safrayla atilir.
• gt90 plazma proteinlerine baglanir
• Kan düzeyi hemodiyalizden, böbrek ve karaciger
  fonksiyon bozuklugundan etkilenmez.
• Beyin omurilik sivisina geçisi zayif

Topçu Willke A, Infeksiyon Hastaliklari ve
Mikrobiyolojisi, 2002, s296
26
KETOKONAZOL 2

• Anoreksi-bulanti-kusma (400mg 17, 800mg 29),
  döküntü ve kasinti (10), karin agrisi
• Hepatotoksisite (5-15 asemptomatik KCFT
  yüksekligi, 1/15.000 fulminan hepatit)
• Doza bagli testesteron ve kortizon sentezinde
  azalma
• p450 sistemi ile metabolize olan ilaçlarin
  seviyesinde artma
• p450 sistemini etkileyen ilaçlardan etkilenme
• Sterol sentezinde, libidoda azalma, adrenal
  yetmezlik, empotans, jinekomasti, menstrüel
  düzensizlik

Topçu Willke A, Infeksiyon Hastaliklari ve
Mikrobiyolojisi, 2002, s296
27
FLUKONAZOL

• Kandidalar (C. krusei dirençli, C. glabrata
  azalmis duyarlilik)
• Cryptococcus neoformans
• Aspergillozda etkisiz
• Mukozal, kutanöz, orofaringeyal kandidoz
• Nötropenik olmayan hastada derin kandidoz
• Akut kriptokok menenjiti tedavi ve idamesi
• Kandidoz profilaksisi

Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s 38
28
FLUKONAZOL-2

• Emilim iyi
• Emilim yemekten etkilenmez
• Tüm kompartmanlara iyi dagilir
• Böbreklerden atilir
• Proteine baglanma orani az
• Hemodiyalizden etkilenir
• Yari ömrü 20-30 saat

Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s 34
29
FLUKONAZOL-3

• Terfenadin ve sisaprit ile kullanilmamalidir
• Uzun süreli tedavilerde KCFT takibi
• Gebelerde kontrendike
• Bulanti-kusma (lt5), eksfolyatif döküntü, Stevens
  Johnson Send., AST ve ALT yükselmesi, 1-7
  hepatit, P450
• Hormonal yan etkileri çok nadir

Topçu Willke A, Infeksiyon Hastaliklari ve
Mikrobiyolojisi, 2002, s296 Lippincotts
Illustrated Pharmacology, 1997, 337
30
ITRAKONAZOL

• Aspergillus spp.
• Blastomyces dermatitidis
• Candida spp.
• Coccidioides immitis
• Cryptococcus neoformans
• Histoplazma capsulatum

• Paracoccidioides brasiliensis
• Penicillium marneffei
• Scedesporium apiospermium
• Sporothrix schenckii
• Dermatofitler
• Malassezia furfur

Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s47
31
ITRAKONAZOL-2

• Emilimi degisken, kapsül formu asiditeden
  etkilenir, 99 proteine baglanir, BOSa geçisi
  minimal
• Karacigerde metabolize olur, hidroksi
  metabolitinin antifungal aktivitesi devam eder
• Karaciger, mide, dalak, kas ve kemikte serumdaki
  konsantrasyonunun 2-3 kati daha fazladir
• IV formu NaCl infüzyonu varsa yapilamaz
• Itrakonazol Bulanti-kusma (lt10), kasinti,
  döküntü, AST ve ALT yüksekligi, 1-5 hepatit,
  hipokalemi, hipertansiyon, ödem ender, P450
• Böbrek fonksiyon bozukluklarinda doz ayarlamasi
  gerekmez

Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s25 Lippincotts Illustrated
Pharmacology, 1997, 337
32
VORIKONAZOL

• Sentetik flukonazol türevi
• 14 alfa demetilaz ve 24 metilen dihidro
  lanosterol demetilazi inhibe eder.
• Flukonazole dirençli Candida enfeksiyonlarinda ve
  aspergillozda etkili.
• Fotosensitivite, doza bagli geçici görme
  bozuklugu, hepatotoksisite, nadiren böbrek
  yetmezligi

Lancet Infectious Diseases, 2002, 2345
33
VORIKONAZOL-2

• 277 kesin ya da olasi aspergillozda 12. haftada
  amfoterisin Bye karsi (144-133 vaka) tam ya da
  kismi yanit orani 52,8 (20,8 tam, 31,9
  kismi)-31,6 (16,5 tam, 15,0 kismi) (pgt0,05),
  sagkalim 70,9- 57,9). (açik etiketli
  randomize)
• 256 kandida özefajitinde flukonazole esit
  98,3-95,1 (çift kör)
• Febril nötropenide lipozomal Amfoterisin B ile
  fark yok. (837 hasta, 26-30,6)

NEJM, 2002 347 408 CID, 2001,
331447 NEJM 2002 346 225
34
DIGER AZOLLER

• Mikonazol Hem sistemik hem lokal kullanilabilir,
  bulanti, kusma (5), kasinti, döküntü, anemi,
  lökopeni, trombositoz ya da trombositopeni,
  hiperlipidemi, hiponatremi
• Klotrimazol, oksikonazol, ekonazol, isokonazol,
  terkonazol, posakonazol, rovukonazol ...

Tibbi Fartmakoloji, Oguz Kayaalp, 1996, s131
35
FLUSITOZIN

• Candida türleri
• Cryptococcus neoformans
• Cladosporium corrionii
• Fonsecaea spp
• Phialophora verrucosa
• Genelde Am B ile kombine kullanilir.
• Oral emilimi, SSS geçisi iyi, proteine baglanma
  (12), doku dagilimi iyi, böbrekten atilir, yari
  ömrü 2,5 saat

Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s43
36
FLUSITOZIN

• Böbrek ve karaciger yetmezliginde,
  trombositopenide, kemik iligi baskilanmis
  hastalarda kontrendike
• Haftada iki kez kreatinin takibi
• Kemik iligini baskilayan ilaçlarla
  kullanildiginda dikkat
• KCFT ve kan sayimi düzenli olarak
  tekrarlanmalidir
• Bulanti, kusma, hastalarin 5inde ishal, karin
  agrisi, döküntü, AST ve ALT yükselmesi, 7
  hepatit, anemi, lökopeni

Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s43
37
(No Transcript)
38
KASPOFUNGIN

• Aminoasit yapisinda hekzamer, semisentetik, oral
  emilimi düsük, suda eriyebilen, genis spektrumlu
  yeni bir antifungal
• Enjeksiyon yerinde kizariklik, ates, kizarma,
  bulanti, kusma
• Mukozal kandidozda ve özefagial kandidozda
  flukonazole (161 vaka 81-85) ve amfoterisin
  Bye (89-63) esit
• 71 amfoterisin Bye dirençli
• 12 amfoterisin B kontrendike olguda
• 45 tam ya da kismi yanit

Lancet Infectious Diseases, 2002, 2345 Am. J.
Med. 2002 113 294 CID 2002 35
107 ICAAC 2002, 868 nolu poster
39
(No Transcript)
40
NÖTROPENIK OLMAYAN HASTADA KANDIDEMI

• Durumu stabil, etken C. krusei degil, daha
  önceden flukonazol almamis Flukonazol
• Durumu stabil, iki günden uzun flukonazol
  almasina ragmen ates Amfoterisin B
• Durumu agir, etken C. krusei degil ve daha
  önceden flukonazol tedavisi görmemis Flukonazol
  ya da amfoterisin B

Topçu Willke A, Infeksiyon Hastaliklari ve
Mikrobiyolojisi, 2002, s296
41
NÖTROPENIK HASTADA KANDIDEMI

• Stabil, komplikasyonsuz kandidemi, flukonazol
  tedavisi görmemis
• Flukonazol
• Stabil, albicans disi kandida veya azol tedavisi
  altinda iken kan kültüründe C. glabrata ve C.
  krusei soyutlanmasi Amfoterisin B
• Durumu agir veya derin kandidoz belirti ve
  bulgulari
• Amfoterisin B ve flusitozin

Topçu Willke A, Infeksiyon Hastaliklari ve
Mikrobiyolojisi, 2002, s296
42
ÇESITLI KANDIDA ENFEKSIYONLARINDA TEDAVI

• Solid organ tx sonrasi kandidemi, stabil, daha
  önceden flukonazol almamis Flukonazol
• Solid organ tx sonrasi kandidemi, hastanin durumu
  stabil daha önceden flukonazol almis Am B
• C. krusei enfeksiyonu Am B

• C. krusei disi kandidüri Flukonazol
• Kandida peritoniti Flukonazol
• Endoftalmit komplikasyonsuz ise flukonazol,
  genis lezyonlar var ve maküla tutulmus ise
  AmBflusitozin.

Topçu Willke A, Infeksiyon Hastaliklari ve
Mikrobiyolojisi, 2002, s296
43
ASPERGILLOZDA TEDAVI SEÇENEKLERI
Alerjik Prednizolon
Aspergilloma CerrahiAm B
Kronik nekrotizan CerrahiItrakonazol
Alerjik sinonazal Cerrahi drenajantibiyotikAm B
Normal konakta sinonazal Cerrahi drenaj
Immün sistemi baskilanmis hastada sinonazal CerrahiAm B ya da Itrakonazol
Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s54
44
ASPERGILLOZDA TEDAVI SEÇENEKLERI
Akut invazif 1)Am B 2)Lipozomal 3)ABLC 4)ABCD 5)Itrakonazol
Serebral 1)Lipozomal Am B 2)Itrakonazol
Kemik CerrahiIV Itrakonazol
Profilaksi 1) Itrakonazol (oral sol.) 2)Am B
Ampirik 1)Am B 2)Lipozomal Am B
Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s54
45
KRIPTOKOKKOZDA TEDAVI SEÇENEKLERI
Normal konakta menenjit Am BFlusitozin
Normal hastada pulmoner enf Flusitozin
Immün sistemi baskili hastada pulmoner enfeksiyon Am B
Ekstrapulmoner-meninks disi 1)Am B 2)Flukonazol 3)Itrakonazol
AIDSmenenjit 1)Am Bflusitozin 2)Lipozomal Am B ardindan flukonazol
Idame 1)Flukonazol 2)Itrakonazol 3)Am B
Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s67
46
ÇESITLI FUNGAL ENFEKSIYONLARDA SEÇENEKLER
Mikoz Ilk seçenek Ikinci seçenek
Blastomikoz Itrakonazol Am B, Flukonazol
Koksidiyoidomikoz Itrakonazol Am B, Itrakonazol
Fusariyoz Am B Itrakonazol
Histoplazmoz Itrakonazol Am B
Zigomikoz Am B -
Sporotrikoz Itrakonazol Mikokonazol, Ketokonazol, Flukonazol
Pseudoallesiryoz Itrakonazol Am B, Flukonazol
Topçu Willke A, Infeksiyon Hastaliklari ve
Mikrobiyolojisi, 2002, s296
47
DERMATOFITOZLAR

• Öncelikle topikal (mikonazol, ekonazol,
  klotrimazol, bifonazol, terbinafin, Whitfield
  solüsyonu) enfeksiyon yayginsa oral sagaltim
  (terbinafin, griseofulvin, itrakonazol)
• Tinea kapitiste griseofulvin öncelikli tercih
• Tinea pediste potasyum permanganatli banyo

Baslica Bakteriyel, Paraziter, Mikotik Enfeksiyon
Hastaliklari, Demir Serter ve ark, 1. bs, 2000,
s461
48
KOMBINE TEDAVI

• Amfoterisin Bflusitozin hariç yeterli kanit yok
  (kriptokok menenjiti ve kandida peritoniti)
• Amfoterisin Bazol grubu sonuçlar çeliskili
• Nötropenikandidemi
• 104 vaka flukonazol (56)
• 107 vaka flukonazolAm B (68), plt0,05
• 23 kesin, 25 muhtemel Am Bye dirençli invazif
  aspergillozda caspofunginlipozomal amfoterisin B
  42 basari. (22-60)

Lancet Infectious Diseases, 2002, 2345 ICAAC,
2001, poster 681 ICAAC, 2002, poster 1820
49
ANTIFUNGAL PROFILAKSI

• Kandidoz HIV hastalarda tekrarlayan enfeksiyon,
  kemik iligi transplantasyonu (KIT), karaciger ve
  pankreas tx
• Aspergilloz KIT ve GVHD nedeniyle glikokortikoit
  alanlar, uzamis nötropeni, solid organ tx
  alicilari
• Kriptokokkoz CD4 hücre sayisilt200 HIV hastalar

Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s80
50
ANTIFUNGAL PROFILAKSI
Ilaç Doz Yorum
Flukonazol 100-400mg/gün Glabrata ve krusei disi kandidozda azalma, mukormikoz ve aspergilloza etkisiz
Itrakonazol (kapsül) 400 mg/gün Intrapulmoner aspergilloz ve kandidozda azalma, emilim düzensiz, serum düzeyi kontrol edilmeli, kemoterapinin iki hafta öncesinden baslanmali
Itrakonazol (oral solüsyon) 2,5 mg/kgx2 Emilim düzenli, transplantasyondan 1 hafta önce, kemoterapiden hemen önce, baslanmali
Amfoterisin B(IV) 0,25 mg/kg/gün
Amfoterisin B (aerosol) 10mgx3 Bulanti, kusma, astimlilarda dikkat.
Therapeutic guidelines in systemic fungal
infections, Current Medical Literature, 2001, 2nd
ed, s80
51
GEBELIKTE ANTIFUNGAL KULLANIMI
Ilaç KATEGORI
Nistatin A
Amfoterisin B B
Klotrimazol B
Terbinafin B
Flusitozin C
Diger bütün azoller C
Griseofulvin D
Potasyum iyodür D
Topçu Willke A, Infeksiyon Hastaliklari ve
Mikrobiyolojisi, 2002, s296