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Litiasis biliar
Valle García Hospital Reina Sofía. Córdoba Curso
2010-2011
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Colelitiasis Definición

• Es una enfermedad metabólica crónica
  caracterizada por la
• formación de cálculos en la vesícula biliar
• La mayoría de los cálculos son de colesterol o
  mixtos
• (colesterol más carbonato cálcico). Son menos
  frecuentes
• los pigmentarios (bilirrubinato cálcico)
• Los cálculos se localizan principalmente en la
  vesícula,
• bien como localización única (85) o también
  en la vía
• biliar principal (10). En muy pocos (5) sólo
  hay cálculos
• en la vía biliar
• El 95 de los pacientes con cálculos en la vía
  biliar
• presenta también litiasis en la vesícula

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Epidemiología

• Enfermedad de alta prevalencia
• Prevalencia más alta en poblaciones latinas con
  ancestro
• amerindio (Chile)

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Historia natural

• La mayoría de las personas portadoras de
  colelitiasis
• permanecen asintomáticas durante largos
  periodos de
• tiempo (al menos 50) o durante toda la vida
• Por el contrario, estudios poblacionales
  realizados
• recientemente en Chile, muestran una mayor
  tasa de
• conversión a etapas sintomáticas (5 al año)
• En países con baja prevalencia, la frecuencia de
  cáncer de
• vesícula es muy baja mientras que en países
  con alta
• prevalencia es más alta
• El principal factor asociado al cáncer de
  vesícula es la
• colelitiasis sintomática no resuelta
  correctamente

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Factores de riesgo

• Edad (aumenta con la edad)
• Sexo (mujeres/estrógeno)
• Factores genético-racionales
• Obesidad
• Embarazo (estrógenos)
• Dieta
• Fármacos hipolipemiantes (clofibrato)
• Diabetes mellitus
• Niveles bajos de colesterol HDL
• Nutrición parenteral total
• Otros

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Criterios diagnósticos Colelitiasis asintomática

• La ecografía abdominal es la técnica de primera
• elección para el diagnóstico
• La ecografía permite ver cálculos mayores de 5
  mm de
• diámetro con una alta sensibilidad y
  especificidad
• (gt95)
• Los cálculos pueden ser únicos (30) o más
• frecuentemente múltiples (70)
• Sin embargo, la ecografía tiene una baja
  sensibilidad
• para detectar cálculos en la vía biliar
  principal (lt40)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Criterios diagnósticos Colelitiasis sintomática
no complicada (Cólico biliar)

• El único síntoma atribuible a la colelitiasis es
  el cólico biliar,
• consecuencia de la obstrucción intermitente
  del conducto
• cístico o del colédoco
• Se define como una crisis de dolor abdominal de
  al menos
• 30 minutos de duración, con tres
  características
• Localización en epigastrio y/o hipocondrio
  derecho, que puede
• irradiarse al dorso derecho
• Presencia de al menos un episodio de elevada
  intensidad
• Aparición entre 1 y 3 horas después de una
  comida
• Generalmente se asocia a náuseas o vómitos que
  no
• alivian las molestias

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Criterios diagnósticos Colelitiasis sintomática
no complicada (Cólico biliar)

• Cuando cede rápidamente de forma espontánea o
  tras el
• uso de analgésicos, se llama cólico biliar
  simple
• A la exploración puede existir dolor a la
  palpación en
• hiponcondrio derecho
• La probabilidad de que un cólico biliar recurra
  a los 2
• años de seguimiento es de un 60-70
• A su vez, la probabilidad de que un cólico
  biliar simple se
• convierta en un cólico biliar complicado es de
  1-5 por
• año, por ello es muy importante indicar
  oportunamente
• un tratamiento definitivo

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Criterios diagnósticos Colelitiasis sintomática
complicada Colecistitis aguda

• Síndrome clínico caracterizado por la
  inflamación de la
• pared vesicular como consecuencia de la
  obstrucción del
• conducto cístico por un cálculo
• El principal síntoma es el dolor abdominal agudo
  localizado
• en hipocondrio derecho que se acompaña de
  vómitos
• intensos, escalofríos y fiebre
• A la exploración aparece defensa muscular
  involuntaria
• (signo de Murphy) o una masa dolorosa en la
  región
• vesicular

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Criterios diagnósticos Colelitiasis sintomática
complicada Colecistitis aguda

• En la analítica aparece leucocitosis con
  desviación a la
• izquierda y puede existir aumento de
  transaminasas,
• fosfatasa alcalina y amilasa (concentraciones
  moderadas).
• La ictericia está presente en el 20 (lt 4
  mg/dl)
• La ecografía es la técnica de elección para el
  diagnóstico
• con una sensibilidad del 85-96
• Hallazgos ecográficos
• Cálculo impactado en el cuello vesicular
• Vesícula distendida
• Pared engrosada (gt 3 mm) con doble halo (signo
  de edema de la
• pared (70)
• Signo de Murphy positivo

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Criterios diagnósticos Colelitiasis sintomática
complicada Colecistitis aguda

• Otras exploraciones
• Gammagrafía disHIDA
• TAC o RNM abdominal
• CPRE
• Otras complicaciones relacionadas con la
  colecistitis aguda,
• menos frecuentes y de mayor gravedad
• Empiema vesicular
• Plastrón vesicular
• Perforación vesicular libre a la cavidad
  peritoneal
• Fístula biliodigestiva con el probable íleo
  biliar secundario (Rx
• simple aire en la vía biliar o signos de
  obstrucción intestinal)

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(No Transcript)
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Criterios diagnósticos Colelitiasis sintomática
complicada Coledocolitiasis

• La gran mayoría de los cálculos que se
  encuentran en la
• vía biliar común son de colesterol y proceden
  de la
• vesícula biliar (80)
• Con menos frecuencia se originan en la misma vía
  biliar
• como consecuencia de la infección crónica en
  casos de
• estenosis del hepático común o del colédoco.
  Estos
• cálculos son pigmentarios o mixtos
• En el 5-10 de los pacientes con litiasis
  vesicular
• sintomática coexisten cálculos en la vía
  biliar
• Por otro lado se pueden encontrar cálculos en la
  vía biliar
• sin antecedentes de síntomas abdominales

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Criterios diagnósticos Colelitiasis sintomática
complicada Coledocolitiasis

• Es posible que la exploración radiológica o
  quirúrgica de la
• vía biliar en un enfermo con un cuadro típico
  no demuestre
• los cálculos porque ya han pasado al tubo
  digestivo
• La forma clásica de presentación es la
  coexistencia de
• dolor, ictericia y coluria
• Analítica colestasis (hiperbilirrubinemia
  conjugada,
• elevación de la fosfatasa alcalina y GGT) y
  elevación de las
• transaminasas, por lo general de 5 veces el
  valor normal.
• Se normalizan en 3-5 días

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Criterios diagnósticos Colelitiasis sintomática
complicada Coledocolitiasis

• La ecografía es la técnica de primera elección
• Colédoco dilatado (gt 6-7 mm con vesícula y gt 8
  mm en
• colecistectomizados)
• Imagen hiperecogénica en el interior del
  colédoco (lt40)
• La presencia de una vía biliar común normal en
  la
• ecografía no descartar la presencia de
  coledocolitiasis
• (colangioRNM, ecoendoscopia y/o CPRE)
• Complicaciones de la coledocolitiasis
• Colangitis aguda
• Abscesos piógenos intrahepáticos
• Pancreatitis aguda

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Tratamiento Fundamentos del esquema terapéutico

• Precisión diagnóstica
• Conocimiento de la historia natural de la
  enfermedad
• Eventuales factores de riesgo asociados al
  paciente
• Experiencia del grupo médico y la disponibilidad
  de
• recursos terapéuticos

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Tratamiento Tratamientos disponibles

• La mayoría de los pacientes son susceptibles de
  ser
• tratados con procedimientos quirúrgicos
• La técnica laparoscópica ha reemplazado a la
  técnica
• clásica (menor estancia hospitalaria,
  recuperación más
• corta y menor morbilidad)
• El riesgo quirúrgico de la colecistectomía es
  mínimo
• Sólo en casos muy seleccionados son aplicables
• tratamientos no quirúrgicos

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Manejo de las diversas situaciones clínicas
producidas por la litiasis biliar Paciente con
colelitiasis sintomática Cólico biliar
simple Colecistitis aguda Coledocolitiasis Panc
reatitis aguda
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Cólico biliar simple

• Constituye la forma de presentación más
  frecuente
• Eliminar el dolor y reducir el riesgo de
  inflamación de la
• pared vesicular por la obstrucción del cálculo
  en el cuello
• vesicular
• Fármacos que relajan el músculo liso y AINEs. No
  son
• necesarios antibióticos
• Estos pacientes tienen alto riesgo de presentar
  síntomas
• recurrentes y desarrollar complicaciones
• La colecistectomía está indicada

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Colecistitis aguda

• Reposición hidroelectrolítica y mejoría de la
  perfusión
• tisular
• Empleo de antibióticos de amplio espectro
• Colecistectomía precoz
• Vía laparoscópica salvo en situaciones
  especiales
• En situaciones especiales puede ser necesaria la
  
• colecistostomía percutánea bajo visión
  radiológica

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(No Transcript)
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Coledocolitiasis

• Paciente con vesícula
• Colecistectomía
• Exploración del colédoco y coledocotomía
• Extracción de cálculos durante la
  colecistectomía y/o
• Esfinterotomía endoscópica y extracción de
  cálculos en el
• postoperatorio
• La elección de la estrategia más adecuada
  depende del
• contexto clínico, el estado de la vesícula, la
  edad y el
• estado general del paciente, la experiencia
  del equipo
• asistencial y la disponibilidad de recursos
  quirúrgicos,
• endoscópicos y radiológicos
• Paciente colecistectomizado
• Extracción endoscópica con esfinterotomía

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Pancreatitis aguda

• La colecistectomía puede ser efectuada una vez
  que los
• signos clínicos de la pancreatitis hayan
  desaparecido
• Esta conducta previene la recurrencia de la
  pancreatitis y
• acorta la duración de la enfermedad
• Debe efectuarse colangiografía intraoperatoria
  para excluir
• un cálculo residual
• En pacientes con pancreatitis grave y cálculo en
  colédoco
• puede estar indicada una esfinterotomía
  endoscópica
• precoz (24-48 horas desde el inicio de la
  pancreatitis) para
• extraer el cálculo

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Manejo de las diversas situaciones clínicas
producidas por la litiasis biliar Paciente con
colelitiasis asintomática

• Poblaciones con baja prevalencia de colelitiasis
  e historia natural
• benigna se recomienda no tratar la
  colelitiasis
• Cuando la historia es más agresiva y alta
  prevalencia de cáncer
• vesicular se aconseja la colecistectomía
• La práctica creciente de la colecistectomía
  laparoscópica y la baja
• morbimortalidad del procedimiento son factores
  que favorecen la
• cirugía
• Si hallazgo causal de colelitiasis durante otra
  cirugía, el riesgo de
• agregar la colecistectomía a otro
  procedimiento es bajo por lo que se
• podría considerar. En el caso de obesos
  mórbidos, la historia natural
• es más agresiva y por ello la colecistectomía
  anexa al bypass
• gástrico está plenamente justificada

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Manejo de las diversas situaciones clínicas
producidas por la litiasis biliar Situaciones
especiales

• Embarazo
• No hay contraindicación para efectuar una
  colecistectomía ni para
• utilizar la vía laparoscópica
• La decisión debe ser cauta y depende de la
  evolución del cuadro
• clínico y de la edad del embarazo
• Niños
• La colecistectomía está indicada en todos los
  casos sintomáticos
• En casos asintomáticos, puede mantenerse un
  periodo de
• observación por si hay disolución espontánea
  sin riesgo de
• recidiva (NPT)

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Tratamientos no quirúrgicos Disolución de
cálculos

• La administración oral de ácido ursodeoxicólico
  durante
• 6-12 meses consigue la disolución del 60-90
  de los
• cálculos, siempre que éstos sean de de
  colesterol y se
• encuentran en una vesícula funcionante,
  situación que se
• dan sólo en el 15 de los pacientes con
  cálculos
• sintomáticos
• Sin embargo, en la mitad de los casos los
  cálculos
• reaparecen al suspender la terapia

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Tratamientos no quirúrgicos Litotricia
extracorpórea

• Se pueden fragmentar los cálculos en la vesícula
  o el
• colédoco usando ondas de choque
• Su eficacia aumenta asociando el uso de
  ursodeoxicólico
• y de esfinterotomía endoscópica
• Los mejores resultados se obtienen en pacientes
  con
• cálculo radiolúcido único mayor a 3 cm
• Se trata de una terapia no definitiva de la
  colelitiasis, ya
• que los cálculos reaparecen en un elevado
  porcentaje de
• pacientes

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(No Transcript)
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Profilaxis

• Prevenir la obesidad
• Evitar el ayuno prolongado
• Controlar la diabetes mellitus y la dislipemia

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Recomendaciones y conclusiones
Eficacia y seguridad de la colecistectomía
laparoscópica La colecistectomía laparoscópica es
segura, aunque con una mayor tasa de
reconversión si existe inflamación aguda La
colecistectomía electiva reduce las
complicaciones de la colelitiasis Las
colecistectomías electivas reducen las
complicaciones de la colelitiasis,
especialmente la colecistitis aguda Uso de
antibióticos en colecistectomía electiva No es
útil el uso de antibióticos para prevenir
complicaciones en la colecistectomía
electiva Elección de la técnica quirúrgica en la
colecistitis aguda No hay diferencias en la
seguridad y resultados entre colecistectomía
abierta vs. laparoscópica en el tratamiento de la
colecistitis aguda La colecistectomia
laparoscópica es más costo-efectiva además de
segura en el manejo de la colecistitis
aguda Oportunidad de la colecistectomía en la
colecistitis aguda La intervención precoz está
indicada en la mayoría de los pacientes, porque
es segura, disminuye la morbimortalidad y acorta
la hospitalización
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Recomendaciones y conclusiones
Uso de antibióticos en la colecistitis aguda El
uso de antibióticos está fundamentado en la
frecuente existencia de infección en la bilis y
la pared vesicular Uso de AINE en el cólico
biliar y la colecistitis aguda Los AINE son
efectivos en el alivio del dolor y la disminución
de la inflamación en pacientes con cólico biliar
y/o colecistitis aguda Indicación de
colecistectomía en la colelitiasis
asintomática No hay evidencia a favor de la
colecistectomía en términos de prevención de
complicaciones ni de calidad de vida La
colecistectomía en pacientes asintomáticos con
colelitiasis puede estar indicada si su
expectativa de vida gt a 20 años, presentan
cálculos de gt de 3 cm, procedan de países de alta
incidencia de cáncer vesicular, presenten
obliteración crónica del cístico, o vesícula no
funcionante y calcificada (porcelana) Oportunidad
de la colecistectomía en la pancreatitis
biliar La colecistectomía efectuada en la misma
hospitalización, una vez remitida la
pancreatitis, es segura, corta la duración de la
enfermedad y previene su recurrencia
Colecistectomía incidental en el curso de la
cirugía bariátrica La colecistectomía durante la
cirugía bariátrica es segura pero su eficacia
clínica es discutible
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Recomendaciones y conclusiones
Terapia de elección de la coledocolitiasis
sintomática La terapia de elección en el manejo
de la coledocolitiasis sintomática es la
extracción por colangiografía retrógrada
endoscópica con esfinterotomía Resolución de la
coledocolitiasis coexistente con colelitiasis La
resolución intraoperatoria de la colédocolitiasis
durante la colecistectomía laparoscópica es más
costo-efectiva que realizar previamente la
extracción por colangiografía retrógrada
endoscópica con esfinterotomía La hospitalización
es más corta con el manejo simultáneo Tratamiento
de disolución con ácido ursodeoxicólico El ácido
ursodeoxicólico es eficaz y seguro en la
disolución de cálculos de colesterol en pacientes
seleccionados El ácido ursodeoxicólico es
efectivo en la profilaxis del desarrollo de
colelitiasis en pacientes sometidos a cirugía
bariátrica