Diapositiva 1

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Dipartimento di Pediatria Università degli studi
di Napoli Federico II
Protocollo diagnostico-terapeutico delle
pancreatiti croniche/ricorrenti
TUTOR Dott.ssa R. Auricchio
AIF Dott. M. Maglione
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Epidemiologia
- Incidenza 3.6 13.2 casi / 100000 bambini
Keim et al, JOP 2003 Rebours et al, Gut 2009
- Incidenza all age groups 26 casi / 100000
abitanti
Levy et al, Gastroenterol Clin Biol 2006
ltltThe epidemiology and the natural history of
pediatric acute recurrent and chronic
pancreatitis are not well understood, and there
are no evidence-based diagnostic, prognostic,
and treatment guidelines for these disorders.gtgt

• Frequente utilizzo di linee-guida derivate
  dalladulto,
• nonostante importanti differenze nelleziologia
  (es. alcool, fumo)

Morinville et al, JPGN 2012
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Qualche definizione

• Almeno 2 criteri su 3
• Dolore addominale suggestivo (esordio acuto,
  epigastrico)
• Amilasemia / lipasemia gt 3 volte valore
  superiore della norma
• Imaging caratteristico / compatibile (US, TC con
  mdc, RM)

P. Acuta

• 1 episodio lt 19 anni
• Almeno 2 episodi distinti di P. acuta in
  associazione con
• Completa risoluzione del dolore (gt 30 gg
  pain-free tra episodi)
• oppure
• Normalizzazione enzimi pancreatici prima del
  successivo
• episodio, con completa risoluzione del dolore,
• indipendentemente da un preciso intervallo
  temporale

Pediatric onset
P. Acuta Ricorrente
Morinville et al, JPGN 2012
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Pancreatite cronica
Almeno 1 criterio su 3

• Dolore addominale suggestivo ed evidenza di
  danno pancreatico cronico allimaging

• IPOTESI PATOGENETICHE
• Necrosis- fibrosis repeated episodes of acute
  inflammation ? chronic pancreatitis
• SAPE sentinel acute pancreatitis event which
  acts as an a priori step
• toward the development of CP

• Evidenza di insufficienza pancreatica esocrina
  ed evidenza di danno pancreatico cronico
  allimaging

• US / TC con mdc / RM
• Alterazioni duttali (contorno irregolare del
  Wirsung o delle sue radici, stenosi, dilatazioni,
  calcoli)
• Alterazioni parenchimali (ingrandimento
  focale/generalizzato, contorno irregolare),
  cavitazioni , calcificazioni, struttura
  disomogenea

Elastasi fecale lt100 µg/g (2 campioni a distanza
di almeno 1 mese) oppure Coefficiente di
assorbimento di grassi lt90 (raccolta di 72 h)

• Evidenza di insufficienza pancreatica endocrina
  ed evidenza di danno pancreatico cronico
  allimaging

Glicemia a digiuno gt 126 mg/dl oppure Glicemia 2
h post-carico gt 200 mg/dl
oppure
Braganza et al, Lancet 2011
Prelievo bioptico / chirurgico con
caratteristiche istopatologiche compatibili con
P. Cronica
Morinville et al, JPGN 2012
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Eziologia
ACUTE ? ACUTE RECURRENT ? CHRONIC

• In bambini lt 3 anni la pancreatite è sempre
  associata ad una malattia sottostante.
• Una valutazione esaustiva è raccomandata in
  bambini lt 4 anni con pancreatite.
• La pancreatite ricorrente si osserva nel 10 dei
  bambini dopo lepisodio acuto iniziale. È più
  probabile in bambini con anomalie strutturali, e
  cause familiari o idiopatiche.

J Gastroenterol Hepatol 2006
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Caratteristiche cliniche
Epigastrico Penetrante ? dopo i pasti Alleviato
dalla flessione in avanti del busto Tendenza alla
attenuazione nel tempo
Dolore
Attacchi intermittenti ? dolore continuo vs
Dolore minimo/assente
Nausea e vomito
Non prima che la funzione esocrina sia ridotta a
2 del normale output
Steatorrea e calo ponderale
Insuff. Pancreatica Esocrina dopo 5.613.1 aa
(50-80 dei pz adulti)
40-70 dei pz adulti
Diabete mellito
Dopo 11.9-26.3 anni
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Complicanze
Rischio lifetime stimato 4 In pz con
Pancreatite Ereditaria 40
Lowenfels et al, NEJM 1993
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Anamnesi / E.O. suggestivo di ARP conferma con
Lipasemia / Amilasemia
Indagini in base alla sospetta eziologia
Ostruzione Biliare
Trauma
Infezioni
Farmaci
Sierologia/Colture
US/TC
US/TC
Uncertain??? Attacchi ricorrenti e negatività dei
tests di 1 livello (funzionalità epatica,
calcio, lipidi, ecografia)?
Azatioprina Cotrimoxazolo Mercaptopurina
Paracetamolo Steroidi
Valproato Carbamazepina Estrogeni Furosemide
Tetracicline
Danno anatomico dotto pancreatico
TORCH Parotite Widal-Wright
Calcoli biliari
SI
NO
Colecistectomia / Sfinterotomia UDCA
Chirurgia
T. conservativa
Considerare ulteriori indagini (inclusi tests
genetici)
Sospensione
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Il ruolo della genetica (1)
Cationic Trypsinogen gene PRSS1

• 65 del tripsinogeno prodotto dalle cellule
  acinari
• Mutazioni Gain of Function

Precoce attivazione in tripsina
Resistenza alla degradazione
(Trasm. AD più frequenti R122H N29I)
Autodigestione intrapancreatica
PANCREATITE EREDITARIA

• Età desordio 10-11 anni
• 50 sviluppa pancreatite cronica
• Incidenza cumulativa di neoplasia pancreatica
  del 40 a 70 anni

Nydegger et al, J Gastroenterol Hepatol 2006
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Il ruolo della genetica (2)
Pancreatic secretory trypsin inhibitor gene
SPINK1

• Proteasi in grado di inibire il tripsinogeno
  prematuramente attivato
• (nella misura del 20)
• Mutazioni Loss of Function frequenti nella
  popolazione generale (2),
• ma ben più frequenti in popolazioni con P.
  cronica idiopatica (25)
• Probabile disease modifier responsabile di P.
  cronica solo in
• associazione a fattori ambientali / genetici (?
  soglia per linnesco del
• fenomeno)

Nydegger et al, J Gastroenterol Hepatol 2006
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Il ruolo della genetica (3)
Cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator CFTR

• Diverse mutazioni pancreatic sufficient
  associate a pancreatite
• idiopatica
• Eterozigoti composti con mutazione mild
  mutazione severe
• sarebbero a maggior rischio di sviluppare
  pancreatite
• Tale rischio è ulteriormente aumentato dalla
  presenza di mutazioni
• anche in SPINK1

Cohn et al, NEJM 1998 Sharer et al NEJM 1998
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Gestione terapeutica

• Gestione degli attacchi come nella P. Acuta
  (terapia di supporto, analgesia, ?secrezione
  pancreatica esocrina mediante sospensione
  dellalimentazione)

P. Acuta Ricorrente

• Analgesia adeguata
• Monitoraggio/trattamento dellIP esocrina e del
  DM
• Prevenzione delle complicanze (educazione pz
  dieta, fumo, alcolici)

P. Cronica
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Pochi dati pediatrici, ma ampio utilizzo di NE
mediante SNG (minori rischi e costi rispetto a
NPT) Marik et al, BMJ
2004
Nutrizione enterale
Associazione stress ossidativo attivazione
tripsinogeno. In adulti con P. ricorrente vit.
C, vit. E, selenio, ß carotene e metionina
associati a minor numero episodi Uden et al,
Aliment Pharmacol Ther 1992
Antiossidanti
Meccanismo soppressione del rilascio di
colecistochinina. Dati contrastanti, ma evidenza
di ? dolore nella P. cronica.
Mossner et al, Digestion 1992
Enzimi Pancreatici
Pochi dati pediatrici. Evidenze contrastanti
nelladulto per ? dolore e complicanze (perlopiù
nella P. acuta) Andriulli et al, Aliment
Pharmacol Ther 1998
Octreotide / Inibitori delle proteasi
Principale indicazione dolore cronico
resistente. Scopo adeguato drenaggio dei dotti
pancreatici. Solo qualche case series
pediatrica Weber et al, Arch
Surg 2001
Chirurgia
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Tests di funzionalità pancreatica
steatorrea, dolore addominale, calo ponderale,
scarsa crescita
Quando?
Time-consuming Costoso Invasivo Non ben
standardizzato in età pediatrica
Standard Test secretina - colecistochinina
Tests indiretti

• Sensibilità / Specificità limitate (specie in pz
  con IP lieve-moderata)
• Non invasivi
• Economici

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ELASTASI FECALE
Maggiore sensibilità tra i tests indiretti Utile
nel monitoraggio longitudinale della funzione
pancreatica esocrina Suscettibile a falsi per
atrofia dei villi intestinali (celiachia)
STEATOCRITO
Influenzato dal contenuto di grassi
nellalimentazione Assenza di ranges di
riferimento univoci per bambini lt 3 anni Utile
nella valutazione della necessità di
supplementazione enzimatica
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GRAZIE PER LATTENZIONE