Insuficiencia Hep

1
Insuficiencia Hepática Aguda Grave DEFINICIÓN

• Deterioro agudo (lt 26 semanas) y grave de la
  función hepática en un hígado previamente sano.
  Se caracteriza por
• Ictericia
• Alteración de la fx hepática (TPlt40, INR?1.5)
• Encefalopatía
• Elevada mortalidad espontánea (10-90)
• Potencialmente reversible

2
Insuficiencia Hepática Aguda Grave CLASIFICACIÓN
3
IHAG EN ESPAÑA 1992-2000 (n267). ETIOLOGÍA
Otras
Desconocida
13.5
32.6
VHB
28.1
Autoinmune (4.9)
Isquémica (2.2)
VHA (1.9)
VHC (1.9)
Paracetamol (2.2)
Amanita (3.7)
Anti-TBC (4.9)
VHBVHD (4.1)
4
CAUSAS DE IHAG EN USA, UK Y ESPAÑA
Viral
Paracetamol
Miscelánea
5
CAUSAS DE LA IHAG CRIPTOGENÉTICA
?
?
?
Larrea tridentatata (Chaparral)
?
Ma Huang
6
Paracetamol e IHAG Criptogenética
Aductos de paracetamol en IHAG
Características de los pacientes
Niños
James, Pediatrics 2006
Adultos
A ALF APAP overdose B ALF due to other
causes C APAP overdose but not ALF D Crytogenic
ALF and adducts E Cryptogenic ALF and adducts -
Davern, Gastroenterology 2006
7
Autoinmunidad e IHAG Criptogenética
Autoanticuerpos en IHAG
IgM en IHAG
Score de Autoinmunidad en IHAG
Bernal, J Hepatol 2007
8
IHAG EN ESPAÑA 1992-2000. CARACTERISTICAS AL
INGRESO

• Centros participantes 15 (población atendida
  21.6 millones)
• Número de casos 267 (varones 44)
• Edad media 36.9 18.7 años (el 57 lt 40 años)
• Curso
• 63 fulminante, 32 subfulminante
• 43 hiperagudo, 40 agudo, 17 subagudo
• Grado de encefalopatia 0 (7.5 ), I (39.3 ),
  II (25.5 ), III (16.5 ), IV (10.9 )

Liver Transplantation, 2007
9
Enfoque Diagnóstico en la IHAG

1. Cumplimiento de los criterios diagnósticos
2. Descartar hepatopatía crónica previa
3. Descartar otras causes de icterícia
   coagulopatía disminución del nivel de
   conciencia alteraciones del perfil hepático
4. Descartar ingestión de sedantes

10

• Por qué es tan importante enviar al paciente a un
  centro de trasplante hepático?
• Existen medios para establecer el diagnóstico
• etiológico
• Permite la aplicación de tratamientos
  específicos
• dirigidos al hígado
• Permite evaluar e iniciar un posible TOH

Benhamou En la IHAG, el hígado falla antes de
que aparezca la encefalopatía. Wendon Debe
considerarse la encefalopatía como un síntoma
tardío de la IHAG.
11
LESION HEPÁTICA AGUDA
CURSO CLINICO COMÚN
ANICTERICA
GRAVE SIN ENCEFALOPATIA
FULMINANTE
12
CUANDO SE DEBE ENVIAR A UN PACIENTE CON HEPATITIS
E INDICE DE PROTROMBINA lt 50 A UN CENTRO DE
TRASPLANTE?Bernuau et al, Oxford Textbook of
Clinical Hepatology, 1999

• Edad lt 10 años o gt 40 años
• Fiebre (gt38º) durante las últimas 24h
• Sangrado cutáneo o mucoso
• Dolor abdominal persistente
• Presencia de ascitis clínica
• Ingestión reciente de paracetamol (aún a dosis
  terapéu-ticas, en especial en alcohólicos o
  desnutridos)
• Bilirrubina sérica gt 9 mg/dL

13
CUANDO SE DEBE ENVIAR A UN PACIENTE CON HEPATITIS
E INDICE DE PROTROMBINA lt 50 A UN CENTRO DE
TRASPLANTE?Bernuau et al, Oxford Textbook of
Clinical Hepatology, 1999

• Presencia de anemia o leucopenia
• Creatinina sérica gt 1.2 mg/dL
• Embarazo o parto reciente
• Anestesia general en las 4 semanas previas
• Presencia de otros fracasos orgánicos
• Infección por VIH
• Tratamientos de reciente instauración (fármacos
  antiTBC, anti-depresivos, antiepilépticos, AINES,
  inmunosupresores)
• Cualquier alteración neurológica

14
Evitar cofactores potencialmente peligrosos en el
fallo hepático

• STOP FÁRMACOS !!!!
• Ejemplos
• Paracetamol terapéutico en hepatitis vírica
• Fármacos con potencial neurotoxicidad/sedación
• Terlipresina en el síndrome hepatorenal
• Nefrotóxicos, etc
• Evitar otras situaciones patológicas
• Ejemplos hiponatremia, des o hiperhidratación,
  hiperglicemia, etc.

15
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES EXTRAHEPÁTICAS
DE LA IHAG
Insuficiencia renal aguda Insuficiencia
circulatoria Alteraciones metabólicas
Coagulopatía SIRS / Sepsis (bacteriana y/o
fúngica) Hipertensión intracraneana
COMPLICACIONES EXTRAHEPÁTICAS
16
Insuficiencia Renal en la IHAG
Causas pre-renales Hipovolemia o isquemia
Efecto tóxico
Fallo hepático
Activación neurohumoral Vasoconstricción renal
Síndrome Hepatorenal
Necrosis Tubular Aguda
Atención valores normales/bajos de urea o BUN NO
excluyen la insuficiencia renal por alteración
hepática de la síntesis de urea.
17

• Fracaso circulatorio
• Circulación hiperdinámica por vasodilatación
• Etiología multifactorial ON? Insuficiencia
  suprarenal?
• Tratamiento fármacos vasoactivos, NAC?
• Alteraciones metabólicas
• Control estricto de la glucemia (no sueros
  hipotónicos)
• Nutrir al paciente
• Corregir sodio, fosfato, magnesio, potasio
• Coagulopatía
• La corrección de las anomalías debe
  RESTRINGIRSE
• a pacientes con hemorragia masiva o maniobras
  invasivas.
• Evitar tratamientos innecesarios (riesgo de
  hipervolemia,
• CID o errores en la decisión del trasplante)

18
Intravenous NAC Improves Spontaneous Survival in
Early Stage Non-Acetaminophen ALF AASLD 2007

Controles
Lee, AASLD 2007
NAC
19
SIRS / SEPSIS EN LA IHAG

• SIRS infección mal pronóstico
  (Rolando, Vaquero). Se relaciona con la
  inmunoparesia (por desequilibrio de citoquinas
  pro y anti-inflamatorias).
• Los microorganismos responsables suelen ser
• de 0 a 4 días Gram positivos
• 1ª semana Gram negativos
• gt 2ª semana Hongos
• Estrategias de prevención
• 1º Buscar la colonización por patógenos
  resistentes
• 2º Revisar todos los cultivos previos
• 3º Iniciar profilaxis antibiótica tratamiento
  específico

20
DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL SELECTIVA Y IHAG

• DIS
• No DIS

1
0.8
0.6
PROBABILIDAD DE INFECCIÓN
p0.0083
0.4
0.2
0
Día 0
Día 14
Salmeron, J Hepatol 1992
21
MONITORIZACIÓN DE LA PIC

• Monitor extradural
• Permite la medida directa de la PIC y la PPC.

• Recomendado en casos de EH grado III o IV
• y cuando el FSC (por US-Doppler) o la
• extracción cerebral de oxígeno (SvO2 del
  bulbo
• de la yugular) presentan valores anómalos.

22
MONITORIZACIÓN DE LA PIC Eficacia y complicaciones
Supervivencia post TOH
Maniobras terapéuticas
Complicaciones Hemorragias en 10 de los casos
(6/58). 5/6 con sensores subdurales o
intraparenquimatosos.
Vaquero, Liver Transpl 2005
23
EDEMA CEREBRAL EN LA IHAG
OBJETIVOS PIClt20 mmHg PPC?50 mmHg SaO2gt95
Permeabilidad Barrera HE
Presión osmótica
Presión hidrostática
NAC i.v.??
Evitar hiperglicemia, hiponatremia,
fiebre Reducir la amoniemia Terapia
hiperosmolar Fenitoína??
Cabezal incorporado 30º Sedación /
Analgesia Normotensión Hipotermia
moderada Hiperventilación
24
Efectos de la hipotermia moderada (32ºC) sobre la
PIC en pacientes con hipertensión intracraneal no
controlada
Jalan, Gastroenterology 2004
Mecanismos de actuación de la hipotermia sobre la
HI
Vaquero, J Hepatol 2007
Vaquero, J Hepatol 2007
Vaquero, J Hepatol 2007
25
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA IHAG

• Parar cualquier fármaco !!!
• N-acetilcisteína (sobredosis de paracetamol)
• Provocar el parto (esteatosis aguda del embarazo)
• Corticoides (hepatitis autoinmune)
• Antídotos en la intoxicación por Amanita
  Phalloides
• Aciclovir si se sospecha infección por herpes
  virus
• Lamivudina (o Adefovir) en la reactivación de una
  infección crónica por VHB (e incluso en la
  primoinfección)
• D-penicilamina en la enfermedad de Wilson

26
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA IHAG

• Conseguir la estabilidad hemodinámica en el shock
  (como causa de IHAG).
• QTA en caso de infiltración neoplásica masiva.
• TIPS precoz en el síndrome de Budd-Chiari agudo.

Restauración del drenaje hepático
TIPS
27
IHAG Y TRASPLANTE HEPATICO URGENTE

• Ha modificado el pésimo pronóstico del síndrome
• Características especiales del trasplante urgente
  versus convencional órganos subóptimos, ABO
  incompatibles
• CRITERIOS DE INDICACION
• Contraindicaciones para el trasplante
• Manejo del paciente en lista de espera urgente
• Características especiales del intraoperatorio
• Resultados del trasplante urgente

28
(No Transcript)
29
CRITERIOS DE TOH EN LA IHAG

• Criterios del Kings College (IHAG no por
  paracetamol)
• TP gt 100 seg (INR gt 6.5) independiente del grado
  de EH o
• 3 de los siguientes EH edad lt10 o gt40 años,
  por virus
• NANB o fármacos, intérvalo icterícia-EH gt7d,
  INRgt3.5, bil gt
• 300mmol/l.
• Criterios de Clichy Presencia de EH grave (III o
  IV) i
• Edad lt30 años y factor V lt20
• Edad gt30 años y factor V lt30
• Criterios del Hospital Clínic de Barcelona
• Grado III o IV de EH
• Subfulminantes o subagudas ausencia de mejora
  evidente o
• progresión del cuadro con tratamiento
  convencional.

30
CRITERIOS DE TRASPLANTE HEPATICO URGENTE EN LA
IHAG.II

• Discrepancias sobre utilidad de los diferentes
  criterios, la mayoría referidas a la IHAG por
  paracetamol
• Refinamientos más recientes Lactato, fósforo
  sérico (igualmente en paracetamol)
• Valor universal de estos criterios?
• Etiologías distintas
• Diferente organización del trasplante urgente
• Tiempos de espera muy distintos

31
CRITERIOS DE TRASPLANTE HEPATICO URGENTE EN LA
IHAG POR A. PHALLOIDES

• aTasa de protrombina lt 25 y creatinina gt 106
  umol/L al día 3 post ingesta
• (Ganzert et al, J Hepatol 2005)
• Intervalo ingesta-diarrea lt8h, protrombina lt10
  (INR 6) al dia 4 post- ingesta. Superiores a KCH
  y Ganzert
• (Escudié, J Hepatol 2007)

32
TRASPLANTE HEPATICO EN LA IHAG. FACTORES QUE
PUEDEN MODIFICAR SU APLICABILIDAD

• Edad del paciente
• Etiología de la IHAG
• Presencia de enfermedades concomitantes
• Desarrollo de complicaciones extrahepáticas
  (hipertensión endocraneana, sepsis incontrolable)
• Antes del ingreso
• Antes de poner al paciente en la lista urgente
• Durante el tiempo de espera una vez ya en lista

33
EVOLUCION DE LOS PACIENTES CON IHAG
n13
n15
n29
100
n28
75
Supervivencia ()
50
n23
25
n21
0
Sin indicación de trasplante
No trasplantados
Trasplantados
Con indicación de trasplante
34
SUPERVIVENCIA EN LA IHAG SEGUN CRITERIOS DE TOF
URGENTE
267 enfermos con IHAG (17 centros, 1992-2000)
Criterios de TOF n212
No criterios de TOF n55
Vivos Sobrevida
47 86
0 0
4 8
104 69
35
Hospital Clínic
Trasplante Hepático
Supervivencia comparativa de pacientes s/
indicación principal
p 0.03
p 0.02
p 0.03
colestásicas
hepatocelulares
insuficiencia hepática aguda grave
36
(No Transcript)
37
IHAG Y TRASPLANTE HEPATICO URGENTE ALTERNATIVAS
AL TRASPLANTE CONVENCIONAL

• Trasplante auxiliar más complejo, problemas
  técnicos, pero evita inmunosupresión de por vida
• Trasplante de donante vivo rapidez en la
  evaluación del donante, problemas éticos,
  básicamente pediátrico, útil en países con largo
  tiempo de espera
• Sistemas de soporte hepático artificial o
  bioartificial
• Trasplante de hepatocitos

38
Pitfalls in the management of ALF (Clinical
Critical Care, 2006)
CONSEQUENCE
PITFALL

• Delayed discussion with specialist liver centers
• Misdiagnosis of chronic liver disease of subacute
  liver failure (SAL)
• Inappropriate admInistration of dextrose
• Failure to appreciate tiredness and lethargy as
  being early stages of HE

• Patients may deteriorate rapidly, transport being
  hazardous
• Patients with SAL may have ascites and nodular
  liver on ultrasound
• Hyponatremia may contribute to cerebral edema
• This may lead to underestimate of the severity of
  the condition