Una paciente con

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Clases de GuardiaClínica Médica
Ascitis
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AscitisAcumulación excesiva de líquido dentro
de la cavidad peritoneal
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Clasificación

• 80 Cirrosis Hepatitis crónica
• Alcohólica
• - 50 ptes con cirrosis compensada (no
  encefalopatía hepática o varices hemorrágicas
  (HTP)), a los 10 años desarrollan ascitis.
• - 50 ptes que desarrollan ascitis mueren a los
  2 años.
• (Hepatology 27(1) 1998. AASLD practice guideline
  )
• 20 No cirrosis Carcinomatosis peritoneal
  (neoplasia)
• Insuficiencia cardíaca
• Sme Budd-Chiari
• Pericarditis constrictiva
• Peritonitis
• TBC
• Sme Nefrótico
• Gastropatía perdedora de proteínas

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Cavidad peritoneal

• es una cavidad
• tiene varios compartimentos
• partietocólicos e intermesentericocólicos
• subfrénicos
• subfrénico suprahepático derecho
• subfrénico suprahepático izquierdo
• subfrénico infrahepático (Morrison)
• infraesplénico
• fondo de saco (Douglas)

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(No Transcript)
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MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

• Alteración de las fuerzas de Starling -
  disminución de la presión osmótica
• - aumento de la presión venosa
  portal
• Obstrucción linfáticos hepáticos
• Anormalidad de la función renal (disminución
  volumen sanguíneo eficaz, que lleva a la
  retención de sodio ) teoría del hiperflujo y del
  hipollenado.
• Aumento del tono simpático
• Activación del sistema Renina-Angiostensina-Aldost
  erona (retención de sodio)
• aumento de la formación de ON, alteración del
  metabolismo de ADH, cininas y prostanglandinas.
• Fisiopatogenia en ascitis no cirrótica
• Obstrucción tumoral de linfáticos
  subdiafragmáticos.
• Rol de IL2, TNF, interferon? y expresión
  aberrante de genes de factores inductores de
  permeabilidad capilar (EVGF). Arch Int Med (161)
  2001

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DIAGNOSTICO CLINICO Interrogatorio - factores
de riesgo para hepatopatia (consumo de alcohol,
drogas IV, historia de hepatitis, antecedentes
familiares), - neoplasias - enf.
cardiaca - TBC Examen Físico - inspección
eversión umbilical, edema escrotal. -
palpación onda ascítica - percusión
matidez desplazable en flancos (si no se
encontraba este signo la probabilidad de ascitis
fue menos del 10, Cattau JAMA 1982
2471164) IMÁGENES Ecografía puede detectar
pequeñas cantidades de liq ascítico
(100ml) ANALISIS DE LIQUIDO ASCITICO
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TECNICA DE PARACENTESIS
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PARACENTESIS

• INDICACIONES de paracentesis en pte con ascitis.
• En cada ingreso hospitalario
• Deterioro clínico (fiebre, dolor abdominal,
  abdomen tenso, cambios en el estado mental, ileo,
  hipotensión)
• Alteraciones en el laboratorio que indiquen
  infección (leucocitosis, acidosis, empeoramiento
  de la función renal)
• Sangrado gastrointestinal.
• Ascitis de reciente comienzo
• RIESGOS DE LA PARACENTESIS NINGUNA
• (70 pacientes cirróticos con ascitis tienen
  protrombina anormal)
• 1 hematoma de pared
• 0,1 hemoperitoneo o infección iatrogénica.
• (no hay datos que soporten el uso de medidas
  profilácticas). CONTRAINDICACION Solo cuando hay
  evidencia clínica de fibrinolisis o CID.

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• Enviar muestra en
• 1 tubo para recuento celular,
• 1 tubo para química albúmina, proteínas
  totales,
• (opcionales glucosa, LDH, amilasa,
  triglicéridos, bilirrubina).
• 1 tubo para directo -gram, TBC (ZN)-, y
  bacteriológico,
• 1 ó 2 tubos de hemocultivo (aerobios y
  anaerobios)
• Y citológico (tubo o brocal)! No es adecuado
  pedir citológico pensando en que el paciente
  pueda tener hepatocarcinoma, casi nunca causa
  ascitis por MTS peritoneales.
• Si no me acuerdo 2644/2646/2641.
• Y pregunto como se los tengo que mandar.
• Los test mas caros son el directo y cultivo para
  TBC y el citológico, por lo tanto los debo pedir
  si tengo un pretest elevado.

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• LIQUIDO ASCITICO
• Recuento celular
• PMN gtó 250/mm3 (considerar tratamiento ATB). La
  detección y
• tratamiento temprano de la infección del LA puede
  prevenir la muerte.
• En pacientes con ascitis hemorrágica, es preciso
  corregir el número de PMN (disminuir 1 PMN por
  cada 250 hematíes)
• PMN corregidos PMN totales (hematíes
  totales/250)
• El gradiente de albúmina suero-líquido ascítico
  (la diferencia no la tasa)
• gt ó 1.1g/dl el paciente tiene HTP.
• (97 de precisión vs 56 del concepto de
  exudado/transudado) Runyon Ann Intern Med 1992
  117215.
• HTP cirrosis, hepatitis alcohólica, ICC, MTS
  hepáticas masivas.
• lt 1.1g/dl carcinomatosis peritoneal, TBC
  
• peritoneal,
  pancreatitis, serosistis, Sme nefrótico.

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TRATAMIENTO

• Depende de la correcta identificación de la causa
• Si el GASA gt1.1 (HTP) el tratamiento va a ser
  restricción de sodio y diuréticos
• Paciente con cirrosis y ascitis
• CONTROL DE PESO DIARIO (se debe reducir 1kg/d si
  el paciente tiene ascitis y edema y 0,5kg/d si
  solo tiene ascitis) y CONTROL ESTRICTO DE
  DIURESIS balance hídrico TODOS LOS DIAS!!
• 1)Abstinencia alcohólica
• 2)Restricción de Na a 88 mEq (2g de ClNa)/d
• 3)diuréticos comenzar con espironolactona 100
  mg/d (y 40 mg/d furosemida), ir aumentando
  progresivamente hasta 400 mg/d de espironolactona
  (y 160 mg/d de furosemida).

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PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Infección bacteriana del líquido ascítico en
ausencia de foco intrabdo-minal MONOBACTERIANA
E. coli, enterobacterias. PREVALENCIA 19 en
pacientes cirróticos con ascitis. MORTALIDAD 36
a 70. Recurrencia 69 en el primer año. El
mejor factor predictivo del desarrollo de PBE es
la concentración proteica en el LA lt1/dl (baja
actividad opsónica del LA)
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PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

• DIAGNOSTICO neutrófilos en LA gt250-500/mm3
• Cultivos suelen ser positivos, pero hay un 18 al
  35 de PBE con ascitis neutrocítica con cultivo
  negativo (ANCN)
• Cultivos BG- 73, BG 25, casi siempre
  monomicrobianos.
• TRATAMIENTO ATB en froma empírica hasta tener
  cultivos.
• (cefotaxima ó amoxicilina-clavulanico), 14 días
  de ATB.
• Acantex 2g IV/ día
• PROFILAXIS 1ª ATB norfloxacina NNT 3 (IC 2-5)
  para pacientes cirróticos hospitalizados, no
  modifica la supervivencia.Gastroenterology 1991
• Uso de Albúmina NNT 5 (3-11) para prevenir IR,
  NNT 6(4-19) para prevenir muerte
  intrahospitalaria. (En pacientes con cirrosis y
  PBE).