Diapositive 1

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Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et
Diabète. A propos dun cas clinique, sont
rappelés - les caractères cliniques et
pronostiques de lIMS chez le diabétique, - la
démarche de lidentification de lIMS la
sélection des patients et le choix des examens
appropriés, - les dernières recommandations
établies conjointement par la Société Française
de Cardiologie et lALFEDIAM.
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Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète

• Mme R. 62 ans. 163 cm et 75 Kg. Asymptomatique.
• Diabétique II depuis 11 ans
• HTA traitée (145/85)
• Dyslipidémie traitée
• Tabagique repentie

• Quel est le risque cardiovasculaire de cette
  patiente asymptomatique ?
• Faut-il dépister une ischémie myocardique
  silencieuse et dans quel but ?
• Quel est lexamen de dépistage le plus approprié
  ?

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Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète

• Le risque dévènements coronaires à 10 ans selon
  Framingham est dans ce cas voisin de 25.
• Le risque de décès de nature coronaire selon
  Euroscore est dans ce cas supérieur à 10

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Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète

• Il sagit dune patiente à risque
  cardiovasculaire élevé.
• Lidentification dune IMS et, surtout, le
  dépistage dune éventuelle sténose coronaire
  relevant dun geste de revascularisation est,
  ici, justifiée et recommandée.
• La présence sur lECG de repos dune anomalie de
  la repolarisation conduit à rechercher une IMS
  par une scintigraphie myocardique et non par la
  pratique dune épreuve deffort ECG.

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Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète
La scintigraphie myocardique deffort dévoile une
IMS réversible dans le territoire antérieur
indiquant la pratique dune coronarographie qui
confirme une sténose monotronculaire longue et
serrée au deuxième segment dune coronaire
interventriculaire antérieure. Cette sténose est
levée par limplantation dun stent actif.
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• IMS et diabète .
• La sévérité du pronostic cardiovasculaire du
  diabète doit conduire à prendre en charge le
  diabétique asymptomatique dans une logique de
  prévention secondaire.
• Plus fréquente chez le diabétique que chez le
  non diabétique, lIMS est un facteur de mauvais
  pronostic, prémonitoire de la survenue
  dévènements cardiaques majeurs.
• La prévalence de lIMS est élevée quand dautres
  facteurs de risque vasculaire sassocient au
  diabète.
• La recherche de lIMS ne doit pas être
  systématique chez le diabétique. Elle doit être
  dirigée par lévaluation du risque
  cardiovasculaire global de chaque diabétique.
• Une IMS peut apparaître sans atteinte des gros
  troncs coronaires épicardiques.
• Cependant, le pronostic de lIMS est dépendant
  de la présence de sténoses coronaires
  angiographiques.
• La découverte dune IMS justifie la pratique
  dune exploration coronarographique dans le
  respect des règles de sécurité propres aux
  patients diabétiques.
• Les références bibliographiques figurent dans
  le texte des recommandations

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• Les quatre questions posées par lidentification
  dune IMS chez le diabétique
• Quel est le bénéfice thérapeutique potentiel dun
  diagnostic précoce de lIMS ?
• Quel diabétique asymptomatique relève de la
  recherche de lIMS ?
• Quels sont les examens les plus appropriés pour
  pratiquer ce dépistage ?
• Quels développements après la recherche dune
  IMS 

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• Bénéfice thérapeutique potentiel dun diagnostic
  précoce de lIMS ?
• Le renforcement des mesures de prévention
• La mise en œuvre dun traitement anti-ischémique
• La revascularisation myocardique en sachant que
• Une IMS nexprime obligatoirement la présence
  dune sténose coronaire
• Seul le traitement chirurgical ou interventionnel
  des sténoses menaçant un large territoire
  myocardique (Sténose du tronc commun gauche,
  sténoses multi tronculaires et sténose au premier
  segment dun coronaire dominante) a prouvé son
  efficacité fonctionnelle et pronostique

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• Recherche de lIMS. Sélection des patients à haut
  risque
• Diabétique de type 2 âgé de plus de 60 ans ou
  ayant un diabète reconnu depuis plus de 10 ans et
  présentant au moins deux facteurs de risque
  traditionnels  
• Dyslipidémie avec CT gt 2.5 g/l et/ou C- LDL gt 1.6
  g/l, C- HDL lt 0.35 g/l, TG gt 2 g/l et/ou
  traitement hypolipidémiant .
• PA gt 140/90 mmHg ou traitement hypotenseur.
• Tabagisme actif ou interrompu depuis moins de
  trois ans
• Accident CV majeur avant 60 ans dans la parenté
  du 1 degré.
• Cette sélection amène à retenir des sujets
  asymptomatiques dont le risque coronaire à 10 ans
  est gt à 20.
• prescrit dans le cadre dune dyslipidémie et
  non dans celui de la seule prévention primaire.

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• Recherche de lIMS. Sélection des patients à haut
  risque
• 2) Diabétique de type 1 âgé de plus de 45 ans et
  traité depuis plus de 15 ans et présentant au
  moins deux autres facteurs de risque
  traditionnels.
• 3) Diabétique de type 1 ou 2 présentant, quels
  que soient lage ou le niveau des facteurs de
  risques traditionnels
• Soit une artériopathie des membres inférieurs
  et/ou un athérome carotidien.
• Soit une protéinurie.
• 4) Diabétique de type 1 ou 2 présentant, quel
  que soit lage, une micro albuminurie avec au
  moins deux autres facteurs de risque
  traditionnels.
• 5) Reprise dune activité sportive par un sujet
  sédentaire âgé de plus de 45 ans.

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Sélection des patients diabétiques à haut risque
AOMI ou Athérome carotidien ou Protéinurie
Microalbuminurie et gt 2 F de R
gt 45 ans et Reprise du sport
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• IMS. Les examens du dépistage.
• La découverte dune anomalie de type
  formellement ischémique sur lECG de repos
  justifie la réalisation dune exploration
  coronarographique de première intention.
• Lépreuve deffort constitue lexamen de
  dépistage de première intention.
• La Tomoscintigraphie myocardique de perfusion
  (TSMP) ou léchocardiographie de stress (ES) sont
  pratiqués dans les circonstances suivantes 
• EE faiblement positive au-delà du seuil de 75
  watts.
• EE douteuse.
• EE négative largement sous maximale de durée
  inférieure à 440 s.
• Inaptitude à leffort.
• Artériopathie des membres inférieurs
  invalidantes.
• Anomalies non ischémiques de lECG de repos (BBG
  complet, WPW, électrostimulaton, sous décalage du
  segment ST supérieur à 1 mm au repos)

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• Le coût du dépistage
• EE   76,8 Euros
• TSMP   520,05 Euros
• TSMP dipyridamole   459,57 Euros
• Echocardiographie transthoracique 94,5 Euros
• Coronarographie   687 Euros

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Stratégies Bilan annuel Interrogatoire
attentif Examen clinique CV complet Bilan
biologique dune anomalie lipidique et
hémoglobine glyquée Recherche dune protéinurie
ou dune microalbuminurie ECG de repos
Faible risque Haut risque ECG ischémique
Recherche dune IMS EE
possible EE impossible ou
incomplète TSMP ou ES
Négative Positive faible Positive fort
Négative Positive
ou AP lt 10 ou AP gt 10
Coronarographie
Suivi clinique annuel
Nouvelle évaluation à 3 ans