Les nouvelles recommandations de l

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Les nouvelles recommandations de lhypertension
artérielle Par François BOUSTANI
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Diagnostic de lHTA
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Message clé

• On ne soigne pas des chiffres mais des patients
• Préciser le terrain
• ATCD cardiovasculaires
• Les facteurs de risque
• Insuffisance rénale et diabète

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Risk Assessment
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Valeurs de TA pour linitiation dun traitement
pharmacologique de lHTA
Hypertension systolique/diastolique 140/90 mmHg
Diabète (HOT, UKPDS, ABCD) Maladie rénale chronique 130/80 mmHg
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Critères pour le diagnostic de lHTA
PA 180/110 PA 140-179 / 90-109 Lésions des
organes cibles ou diabète ou maladie rénale
chronique
Diagnostic dHTA
Oui
Non
PA 140-179 / 90-109
MAPA ou Automesure
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MAPA

• Est considérée élevée
• Une pression artérielle ambulatoire moyenne de
  jour gt à 135/85 mmHg
• Une pression artérielle ambulatoire de 24 h
  130/80 mmHg

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Lautomesure

• Il est recommandé de mesurer la pression
  artérielle
• - à TROIS reprises à chaque fois
• le matin et le soir
• sur une période continue de 3 jours
• Une moyenne de pression artérielle à 135/85
  mmHg doit être considérée élevée

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Modèles d'appareils recommandés pour
lauto-mesure de la pression artérielle
Appareils AD ou LifeSource Modèles 767,
767PAC, 774AC, 779, 787AC Appareils Omron
Modèles HEM-705 PC, HEM-711,
HEM-741CINT Appareil Microlife Modèle BP 3BTO-A
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Les causes exogènes pouvant induire ou aggraver
l'hypertension

• Prise de médicaments
• AINS, incluant Coxibs
• Les corticostéroïdes incluant les stéroïdes
  anabolisants
• Les contraceptifs oraux et les hormones sexuelles
• Les vasoconstricteurs et les décongestionnants
• Autres
• La réglisse
• Le sel
• Lapnée du sommeil
• Les drogues (cocaïne)
• Labus dalcool

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Le bilan standarddune HTA
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Analyses de laboratoire usuelles

• Créatinémie et estimation du débit de filtration
  glomérulaire (Cockcroft).
• Kaliémie (sans garrot)
• Glycémie à jeun
• EAL Cholestérol total, cholestérol (HDL),
  cholestérol (LDL) et triglycérides,
• Bandelette réactive urinaire (protéinuries,
  hématurie) et quantification si positivité
• Électrocardiogramme standard à 12 dérivations
• __________________________________________________
  __________
• Pour les personnes diabétiques albuminurie et
  F.O annuel.

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Léchocardiographie

• La présence d'hypertrophie du ventricule gauche
  qui témoigne de la réalité de lHTA
• Évaluation de la dysfonction ventriculaire gauche

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Bilan étiologique

• Sujet jeune (lt 30 ans).
• HTA sévére demblée (gt 180/110).
• Résistante à une trithérapie.
• Si orientation étiologique.
• HTA rénovasculaire
• Dépistage de lhyperaldostéronisme
• Dépistage du phéochromocytome

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Traitement de lHTA
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Messages clés pour le traitement de lHTA

• Les modifications des habitudes de vie sont la
  pierre angulaire dun traitement antihypertenseur

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Traitement des adultes avec hypertension
systolo-diastolique
Modification du mode de vie
AA II
IEC
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La chute des Bêta bloquants

• Méta-analyse (Life, ASCOT, UKPDS, )
• Réduction du risque dAVC / Placebo 19 .
• Majoration du risque / IEC-IC-Diuretique 16 .

19
(No Transcript)
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Le triomphe des diurétiques

• ALLHAT Chlortalidone / Amlor / Lisinopril
• INSIGHT Nifedipine / Hydochlorothiazide
• ANBP2 Enalapril / Hydochlorothiazide

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Traitement dassociation pour l'hypertension
systolo-diastolique sans autre indication formelle
Si réponse partielle à la monothérapie
Si la pression artérielle n'est toujours pas
maîtrisée, ou s'il y a des effets secondaires
indésirables, d'autres classes d'antihypertenseurs
peuvent être associées. (tel que
alpha-bloquants, agents du système nerveux
central ou bloquants des canaux calciques non
dihydropyridiniques).
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Laction hypotensive est comparable entre les
médicaments dun même groupe
                                                
                       figure 2
Dickerson JE, Lancet 1999 123532008-13
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Tous les médicaments dune même famille sont
équivalents
Panier 1
Panier 2
IEC-AAII BêtaBloquant
Antagoniste calcique Diurétique

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Association des antihypertenseurs
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Considérations en fonction du terrain

• Âge
• les jeunes IEC-AAII et bêta-bloquants
• Les plus de 65 ans IC-Diurétiques
• Race noire Diurétiques et IC

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Traitement de lHTA saccompagnant de diabète
Albuminurie inférieure à 30 mg/j
PA cible 130/80 mmHg
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Traitement de lHTAsaccompagnant de diabète
avec néphropathie
Diabète
1. IEC ou AAII 2. diurétique thiazidique 3.
IC-DHP Mais BENEDICT
sans néphropathie
Si la créatininémie est supérieure à 150 µmol/L,
ou si la clairance est inférieure à 30 ml/min
(0,5 ml/sec), le thiazide peut être substitué par
un diurétique de l'anse.
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Choix thérapeutique chez le diabétique II

• Débuter par un médicament du panier 1
• Associer 1 médicament du panier 1 et 1 médicament
  du panier 2
• Associer 1 médicament du panier 1 et 2
  médicaments du panier 2

Panier 1
Panier 2
IEC AAII
Antagoniste calcique Diurétique
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Prévention secondaire des AVC

• Réduire les chiffres UK-TIA
• Meta analyse Diuretique et IEC gt B-
• Il ny a pas de données suffisantes pour comparer
  les différentes classes thérapeutiques.

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Traitement de lHTA en présence dhypertrophie
ventriculaire gauche
létude LIFE Losartan versus Aténolol chez des
patients présentant une hypertension et une
hypertrophie ventriculaire gauche
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(No Transcript)
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• Cas cliniques

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Cas clinique Hypertendu âgé avec élévation de
la pression systolique

• Femme, 72 ans, Traitement actuel
• Sectral 200 1 cp/j, Cozaar 100, Rilmenidine 1 mg
• Depuis 6 mois, PA 180/95 mmHg, variabilité
  tensionnelle.

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Quoi faire ?

• Automesure PA 152/82 mmHg

Quel traitement ?
Sectral 200 1 cp/j, COZAAR 100, RILMENIDINE 1 mg
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PAS augmente avec lâge Rigidité artériellePAD
augmente jusquà 50-55ans
Burt VL and al. Hypertension 199526305-313
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Personne très âgées gt 80 ans Attention à
lhypotension

• PAS lt 150 en dehors dhypotension
• Rechercher une hypotension orthostatique
• Pas plus de 3 antihypertenseurs
• MAPA

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• Hypertendu âgé
• SCOPE Candesartan/ Placebo
• SHEP Chlorthalidone / Placebo
• HYVET- Pilot Lisonopril-diuretique-Placebo
• HTA et risque de démence
• Syst EUR Nitrendipine (diuretique, Enalapril)
• PROGRESS Perindopril ou - Indapamide
• Réduction des événements cardio-vasculaires, I.C,
  AVC, et risque de démence jusquà 80-85 ans.
  Au-delà, le bénéfice est probable pour les AVC
  mais reste à démontrer sil nest pas balancé par
  un excès dévénements coronaires (HYVET).