Formaci

1
Formación en Patología Prostática Manejo del
PSA Fco.Javier Bartolomé Resano Médico de
Familia. CdS.Villava
2
Test

• Con respecto al PSA?
• No se modifica con el volumen prostático
• No se modifica con la edad
• Es una proteína elaborada por la próstata sólo en
  situaciones patológicas.
• Es una proteína elaborada por la próstata en
  situaciones normales y patológicas

3
Test

• Un PSA de 5 ng/ml puede asociarse a?
• Prostatitis
• Cáncer de próstata
• Hiperplasia prostática benigna
• Todas las anteriores

4
Test

• En un paciente en tratamiento con un inhibidor
  de la 5 alfa reductasa (5-ARI)?
• El PSA debe multiplicarse por 2 para obtener el
  valor real a partir de los 6 meses.
• El PSA debe dividirse por 2 para obtener el valor
  real.
• El PSA no se modifica, por lo cual no debe
  multiplicarse ni dividirse para obtener el valor
  real.
• No hay que pedirle nunca un PSA

5
Test

• Con qué valores de PSA sospecharía un cáncer de
  próstata en un paciente de 60 años con un tacto
  rectal normal y una próstata de 45 cc?
• 1,5 ng/ml
• 2 ng/ml
• 4 ng/ml, relación libre/total de 10
• 4 ng/ml, relación libre/total de 28

6
Test

• Cuál sería la decisión a tomar en un paciente
  con un PSA de 6 ng/ml?
• Solicitar Gammagrafía ósea
• Repetir el PSA total y solicitar un PSA libre
• Informar al paciente que tiene Cáncer
• Citarle dentro de un año para repetir el PSA

7
Qué es el PSA?

• PSA es una proteasa sérica análoga a la
  calicreína producida casi exclusivamente por las
  células epiteliales de la próstata
• La próstata normal excreta la mayor parte del PSA
  producido en el conducto glandular sólo una
  pequeña proporción pasa a la circulación
• El mecanismo por el que el PSA llega al suero no
  se conoce claramente pero puede estar asociado
  con trastornos de la estructura normal y
  obstrucción de acinos y conductos (Schroder FH
  2006 Ann Oncol)

Schröder. Ann Oncol 2006 17 (Supl 10) 201206
8
INTERPRETACIÓN

• Aunque estamos habituados a considerar 4 ng/ml
  como el umbral de normalidad del PSA, según los
  trabajos de Thompson y cols. en base al estudio
  PCPT, no hay un punto de corte para el PSA que
  elimine la posibilidad de encontrar un cáncer en
  la biopsia.
• Estos hallazgos no pueden implicar extender la
  biopsia de forma universal a todo varón mayor de
  50 años por un evidente efecto de
  sobrediagnóstico y sobretratamiento.
• Tampoco debe suponer atemorizarse ante el PSA y
  renunciar a su interpretación.

PSA Riesgo de cáncer 00,5
ng/mL 6,6 0,61 ng/mL 10,1 1,12
ng/mL 17,0 2,13 ng/mL 23,9 3,14
ng/mL 26,9
Thompson et al. NEJM 2004 350 223946
9
Tipos de PSA

• Un cociente PSA libre/total gt 0,2 (gt 20) sugiere
  HBP
• Un cociente PSA libre/total lt 0,2 (lt 20) sugiere
  CaP y obliga a biopsia
• Velocidad de PSA mide la rapidez con que se
  incrementa el nivel de PSA en un periodo normal gt
  0,75 ng/ml/año sugiere CaP
• El PSA se puede elevar en patologías no
  cancerosas como HBP, prostatitis e infartos
  prostáticos

10
Cómo se Modifica? VELOCIDAD DE PSA

• El incremento de PSA con el tiempo (VPSA) no
  parece añadir rentabilidad diagnóstica al PSA
  total en pacientes con PSA elevado, pero puede
  ser de utilidad en pacientes con PSA normal
  (menor de 4 ng/ml)1.
• La sensibilidad de la VPSA se incrementa en
  pacientes tratados con inhibidores de los 5-ARI 2
• Un aumento de PSA desde un nadir de 0,3 ng/mL
  puede usarse también como predictor para CaP en
  hombres que reciben un 5ARI3

1.Shariat SF, Scardino PT.Can J Urol. 2008
Dec15(6)4363-74. 2 Thompson IM. J Natl Cancer
Inst. 200698112833. 3 Marks et al. J.Urol
2006 176868-74.
11
Elevación del PSA nadir en pacientes tratados con
Dutasterida
Cribado de Cáncer de próstata
Marberger M, et al. Usefulness of
prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker
of prostate cancer kin men treated with
dutasteride lessons from the REDUCE study. BJUI
2012 109 1162-1169
12
Cribado de Cáncer de próstata
Tres pasos para evaluar el PSA durante el
tratamiento con dutasterida
1
2
3
El paciente comienza a tomar dutasterida
Tras 6 meses de tratamiento
Seguimiento (monitorización regular)
PSA inicial
1er valor PSA tras tratamiento
0 meses
6 meses en adelante
Marberger M, et al. Usefulness of
prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker
of prostate cancer kin men treated with
dutasteride lessons from the REDUCE study. BJUI
2012 109 1162-1169)..
13
Cribado de Cáncer de próstata
E. REDUCE Cambio medio de PSA con el tiempo en
hombres con o sin cáncer de próstata
Andriole G, et al. The Effect of Dutasteride on
the Usefulness of Prostate Specific Antigen for
the Diagnosis of High Grade and Clinically
Relevant Prostate Cancer in Men with a Previous
Negative Biopsy Results From the REDUCE Study .
J Urol 128
14
Estudio REDUCE Cambio medio de PSA con el tiempo
en hombres con o sin cáncer de próstata
4. Cribado de Cáncer de próstata
GS 43 (n38)
GS 810 (n19)
Placebo
GS 34 (n176)
GS 56 (n617)
PSA medio total (ng/ml)
No cancer (n2566)
GS 810 (n29)
GS 43 (n45)
GS 34 (n146)
GS 56 (n437)
No cancer (n2646)
Dutasterida
Meses
Marberger M, et al. Usefulness of
prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker
of prostate cancer kin men treated with
dutasteride lessons from the REDUCE study. BJUI
2012 109 1162-1169
15
Cribado de Cáncer de próstata
Marberger M, et al. Usefulness of
prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker
of prostate cancer kin men treated with
dutasteride lessons from the REDUCE study. BJUI
2012 109 1162-1169
16
Lecciones aprendidas del estudio REDUCE
Cribado de Cáncer de próstata

• En pacientes con Dutasteride ( Avidart o Duodart)

1. Se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6
meses de tratamiento
2. Se recomienda monitorizar los valores de PSA.
3. En la práctica clínica, cualquier aumento en
el PSA desde el nivel más bajo (nadir) debe
confirmarse y seguir evaluándose, además de
comprobar el cumplimiento del tratamiento y
otros factores que puedan afectar al PSA.
Marberger M, et al. Usefulness of
prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker
of prostate cancer kin men treated with
dutasteride lessons from the REDUCE study. BJUI
2012 109 1162-1169
17
Cribado de Cáncer de próstata
Interpretación del seguimiento
18
Conclusiones Monitorización del PSA en pacientes
con dutasterida en la práctica clínica
Tres pasos para evaluar el PSA durante el
tratamiento con dutasterida
1
2
3
El paciente comienza a tomar dutasterida
Tras 6 meses de tratamiento
Seguimiento (monitorización regular)
PSA inicial
1er valor PSA tras tratamiento
6 meses en adelante
0 meses
Marberger M, et al. Usefulness of
prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker
of prostate cancer kin men treated with
dutasteride lessons from the REDUCE study. BJUI
2012 109 1162-1169
19
Que debemos tener en cuenta cuando valoremos una
cifra de PSA en un paciente?

1. Importancia fundamental del Tacto Rectal
2. Edad del paciente
3. Volumen de la próstata (por ecografía, si está
   disponible, o por tacto rectal)
4. Valores PSA previos.

20
Caso Clínico 1
Varón asintomático con PSA 2.8 ngr/ml
Javier varón de 62 años, asintomático acude a
la consulta remitido por su médico de empresa
tras realizarle una analítica y detectar un PSA
de 2.8 Qué hacemos ante esta Situación?
21
Varón asintomático con PSA 2.8 ngr/ml

• Anamnesis
• Exploración Física
• Pruebas Complementarias

22
Anammesis y Antecedentes de interés

• Paciente asintomático que en revisión de la mutua
  le detectan un PSA de 2,8 ngr/dl

1. Peso 82 Kg, Talla 173 cm
2. Bioquímica Normal
3. No fumador
4. No Enfermedades Transmisión Sexual
5. No toma ninguna medicación
6. Sin síntomas del Tracto Urinario inferior

Deberíamos saber algo más?
23

• Antecedentes familiares de carcinoma prostático.
• Antecedentes de prostatitis u otro tipo de ITU.
• Si tiene referencia a PSAs previos

24
Varón asintomático con PSA 2.8 ngr/ml

• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (PSA).la repetición del
  PSA es importante dado que pueden existir
  variaciones significativas, sobre todo entre
  laboratorios diferentes y pedir la fracción
  Libre.
• Tira de Orina. Cultivo de orina si la tira lo
  aconseja, dado que la ITU es motivo de elevación
  de PSA

25
Exploración Tacto Rectal

• Metología
• Explicación de la prueba al paciente
• Se debe efectuar con delicadeza
• Empleo de guante
• Buena lubricación del dedo índice
• Vejiga vacía
• Posición del paciente
• SETA CON LIMO

26
Exploración tacto rectal

• Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño levemente aumentado, grado II/IV
• Consistencia elástica, sin nódulos.
• Simetría simétrica, surcos laterales y medio
  conservados

27
Segunda visita

• La segunda determinación de PSA confirma su
  elevación y la fracción libre gt20.
• No existe evidencia de ITU.
• El tacto ha resultado normal.
• No hay antecedentes de Ca prostático familiar.

Qué Actitud debemos tener en cuenta?
El paciente no debe ser remitido al urólogo
28
Caso 2 Paciente con Nocturia
29
Varón con Nocturia
Luis tiene 59 años acude a la consulta con
síntomas de Tracto Urinario Inferior desde hace 6
meses que le impiden conciliar el sueño y le son
muy molestos
Qué hacemos ante estos síntomas?
30
Pruebas Complementarias Caso Clínico 1
Paciente con Síntomas de Tracto Urinario Inferior

• Anamnesis
• Cuestionario Internacional de Puntuación de
  Síntomas Prostáticos
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina,
  PSA)
• Tira de Orina

31
Pruebas Complementarias Caso Clínico 1
Antecedentes de interés

1. Hipercolesterolemia en tratamiento con Estatinas.
   Peso 85 Kg, Talla 168 cm
2. Hipertenso en tratamiento con ARAII
3. Bioquímica Glucemia 112 mg/ml, Creatinina 1,1
   mg/ml
4. No fumador
5. Bebedor de 2-4 cervezas al día
6. Ejecutivo
7. No Enfermedades Transmisión Sexual
8. En tratamiento para su HTA y hipercolesterolemia

Deberíamos saber algo más?
32
Pruebas Complementarias Caso Clínico 1
Qué debemos de preguntar a nuestro paciente?

• Si además de la disuria, hay otros síntomas como
• Tiene dificultad del inicio de la micción?
• Presenta imperiosidad miccional? (Urgencia)
• Cuántas veces orina por el día. Frecuencia
  miccional? (Polaquiuria)
• Se le escapa la orina?
• Tiene micción entrecortada?
• Tiene goteo postmiccional?
• Molestias a la micción? (disuria)

33
Caso Clínico 3 IPSS
IPSS15
34
Pruebas Complementarias Caso Clínico 1
Urinoanálisis

• Bacteriuria. (-)
• Hematuria. (-)
• Piuria..... (-)
• Glucosuria. (-)
• Proteinuria.(-)

PSA
Resultado del PSA de 3,2 ng/ml
35
Exploración Tacto Rectal
36
Exploración tacto rectal

• Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño 49cc
• Consistencia normal
• Simetría Próstata Simétrica

37
ALGORITMO DE DECISIÓN Tratamiento de la
Hiperplasia Benigna de Próstata
38
Pruebas Complementarias Caso Clínico 1
Varón con Nocturia
Cuál es el diagnóstico de Luis? con los
datos disponibles STUIHBP Se le prescribe
Duodart (un inhibidor de la 5Alfa reductasa y un
Alfabloqueante)
39
Guías NICE y CRITERIOS DE DERIVACIÓN en HBP para
AP
2008
Esta evidencia nos ha llevado a proponer en el
algoritmo del tratamiento médico de HBP, la
combinación de dutasterida con tamsulosina como
tratamiento de elección en pacientes con IPSS
moderado (8-20) y criterios de progresión (volumen
prostático mayor de II/IV por Tacto Rectal o
gt30cc por ECO y PSA mayor o igual de 1,5
ngr/dl.) (2008). Nivel de evidencia tipo Ib,
grado de recomendación A
2010
Guía NICE (2010) Consider offering a
combination of an alpha blocker and a 5-alpha
reductase inhibitor to men with bothersome
moderate to severe LUTS and prostates estimated
to be larger than 30 g or a PSA level greater
than 1.4 ng/ml
40
HBP Causa más frecuente de STUI y su tratamiento
según las guías de práctica clínica
STUI (Síntomas del tracto urinario inferior)

• Con RIESGO DE PROGRESIÓN1
• STUI Moderados-graves
• VP 30cc
• PSA 1,5 ng/ml

• Síntomas Irritativos y/o obstructivos
• Crecimiento Prostático
• PSA incrementado

5ARI a-bloqueantes
HBP (Causa más frecuente de STUI)2

• Sin RIESGO DE PROGRESIÓN1

a-bloqueantes
Solo dutasteride tamsulosina ha demostrado la
eficacia clínica en un ensayo clínico prospectivo
randomizado aleatorizado doble ciego durante 4
años en este grupo de pacientes (PSA 1.5 ng/ml
y VP 30cc)

1. Cozar JM y Castiñeiras J. Criterios de derivación
   HBP para AP. Actas urol Esp. Versión 2011
   36203-204
2. Nice Guidelines May 2010
3. Roehrborn CG,Siami P, Barkin J, et al. The
   Effects of Dutasteride, Tamsulosin and
   Combination Therapy on Lower Urinary Tract
   Symptoms in Men With Benign Prostatic Hyperplasia
   and Prostatic Enlargement 4-Year Results From
   the CombAT Study. Eur urol 2010 57 132-131
4. McConnell J, Roehrborn CG, M.D., Gerald L.
   Andriole, et al. The Long-Term Effect of
   Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy
   on the Clinical Progression of Benign Prostatic
   Hyperplasia. New Engl J Med 2003 3492387-2398
5. Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, Bartsch G, Jardin
   A, Cary MM, et al. Efficacy and tolerability of
   doxazosin and finasteride, alone or in
   combination, in treatment of symptomatic benign
   prostatic hyperplasia the Prospective European
   Doxazosin and Combination Therapy (PREDICT)
   trial. Urology 200361119-26.
6. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Brawer MK, Dixon
   CM, Gormley G, et al. The efficacy of terazosin,
   finasteride, or both in benign prostatic
   hyperplasia. Veterans Affairs Cooperative Studies
   Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. N Engl
   J Med 1996335533-9

41
Tratamiento Médico SEGUIMIENTO
42
Resultados combAT 4 añosMejoría de los síntomas
IPSS
Adjusted mean change from baselinein IPSS
standard error
Baseline
Meses de estudio
Tamsulosin (n 1611)
Dutasteride (n 1623)
Combination (n 1610)
43
Volumen Prostático Cambio medio ajustado
respecto al inicio (LOCF)
Roehrborn et al Eu Urol 2009 In press
44

Volumen prostático zona de transición Nota Sin
criterio de inclusión de VZT
Cambio medio ajustado ( ITT, LCOF)
15
Mes 24
(n 656)
8,8
10
5
0
-5
-10
-15
-20
-22,8
-25
-23,4
Combinación
Dutasterida
Tamsulosina
-30
pn.s. frente a la combinación plt0,001 frente
a la combinación
Roehrborn et al. J Urol 200817961621
45
Varón con Nocturia

• Se le cita a seguimiento a los 6 meses.
• Que hacemos?
• Realización del IPSS y PSA
• IPSS ha mejorado 8 puntos y PSA y ha bajado a
  1.7
• Qué hacemos?

46
Qué hacemos?

• Control del paciente en 6 meses
• PSA estable o mayor reducción
  control periódico.
• Incremento del PSA remitir a
  urología/plantear biopsia.

47
Caso 3 Paciente asintomático que solicita PSA
48
Varón con PSA elevado
Manuel es un paciente varón de 50 años
asintomático. Acude a la consulta solicitando un
PSA tiene antecedentes familiares de Ca de
Próstata.
Qué hacemos?
49
Cáncer de próstata y herencia

• Existe una susceptibilidad dominante con alta
  penetración que ocasiona el 5-10 de todos los
  CaP y hasta el 30-40 de aparición temprana1.
• El CaP hereditario se diagnostica 6-7 años
  antes que el esporádico1.
• El RR en familiares de primer grado es
  2,5(2,2-2,8)2
• si dos familiares afectos RR 3,5
• RR menor en hijos que en hermanos de afectados

1. Bratt,O. J.Urol 2002 2. Johns LE. BJU Int.
2003
50

• El paciente decide hacerse un PSA una vez
  informado de los riesgos/beneficios del screening
  y de la mayor incidencia familiar.
• Encontramos un PSA de 2,8 ng/ml.
• En la exploración física presenta una próstata
  levemente aumentada de tamaño, de superficie
  lisa, simétrica y consistencia elástica sin
  nódulos.

Qué hacemos a continuación?
51
es posible aumentar la especificidad del PSA
total?

• La relación entre PSA libre y total(PSA l/t)
  puede aumentar la capacidad diagnóstica del PSAt
  en pacientes con cifras entre 2 y 10 ng/ml.
• Sensibilidad 95 Especificidad 6 (PSAt 2-4
  ng/ml).

1. Roddman AW. Eur.Urol 2005. 2. Djavan B.
Urology 2002.
52

• Se solicita fraccionamiento de PSA
• PSA libre 0,28ng/ml PSA l/t 10
• El paciente tiene una serie de factores que
  aconsejan la realización de biopsia prostática
• PSA gt 2,5ng/ml en paciente joven.
• Resultado desfavorable del PSA l/t.
• Antecedentes familiares.

53

• Anatomía patológica
• Adenocarcinoma prostático Gleason 6 (33)
  afectando a dos cilindros de cada lóbulo
  prostático. Porcentaje de afectación tisular
  derecho/izquierdo, 30/40

54
Pruebas Complementarias Caso Clínico 1
Caso 4 Paciente en seguimiento por HBP que acude
por un PSA elevado
55
Pruebas Complementarias Caso Clínico 1
Paciente en seguimiento por HBP que acude por un
PSA elevado
Antonio es un paciente de 65 años con síntomas de
HBP controlados, en tratamiento con Alfa
bloqueantes desde hace 6 años. En la revisión
actual se le detecta un PSA de 4.7ng/ml.
Qué hacemos?
56
Pruebas Complementarias Caso Clínico 1
Varón con PSA elevado
En la historia Clínica Antonio tenía un PSA de
2,7 a los 59 años cuando le comenzamos el
tratamiento para la HBP. No tiene antecedentes
familiares de patología prostática. En la
exploración física el tacto rectal muestra una
próstata aumentada grado III/IV (equivalente a
aproximadamente a 60 cc), no sospechosa para
cáncer.
Cómo tratamos este paciente?
57

• Tres posibles opciones
• Una vez explicados riesgos/beneficios del cribado
  y de acuerdo con el paciente se decide, dado que
  el PSA es superior a 4ng/ml remitir a urología y
  hacer biopsia prostática.
• Dado que el incremento de PSA en los últimos 6
  años es leve (lt0,4ng/ml/año) y el tamaño
  prostático aumentado y no sospechoso, se decide
  vigilancia y adelantar nueva revisión a 6 meses
  para evaluar variación de PSA.
• Valorar añadir al tratamiento un 5-ARI o Duodart
  para disminuir tamaño prostático y mejorar la
  capacidad del PSA para distinguir entre HPB y
  cáncer.

58
Pruebas Complementarias Caso Clínico 1
Caso 5 Paciente 80 años que acude solicitando
realización de PSA
59
Pruebas Complementarias Caso Clínico 1
Paciente en seguimiento por HBP que acude por un
PSA elevado
Angel es un de 80 años con síntomas de HBP pero
que no esta molesto por ellos, no solicito
tratamiento para su HBP pero llega a la consulta
solicitando un PSA ya que su amigo de partida le
han diagnosticado de Cáncer de próstata al
solicitarle un PSA
Qué hacemos?
60

• Aconsejable ante la solicitud de cribado realizar
  un tacto rectal
• Si patológico urología
• Si normal (no sospechoso de cáncer) deberíamos
  informar al paciente de los riesgos/beneficios
  del cribado prostático.
• El beneficio del screening se limita a pacientes
  con edades entre 55 y 69 años al inicio del
  mismo1.
• ACS en revisión de 2001 recomienda ofrecer
  screening únicamente si expectativa de vida gt 10
  años2.
• USPSTF desaconseja screening en mayores de
  75años3.

Pero.
1.Schröder y cols. N.Engl.J.Med 2009. 2. Smith
RA CA cancer J Clin 2009. 3. USPSTF . Ann
Intern Med 2008.
61

• si un paciente solicita ser testado después de
  conocer las limitaciones, riesgo y beneficios
  asociados al estudio del CaP, debe hacerse aunque
  otras consideraciones (longevidad limitada u
  otras) lo desaconsejen.

ACS. CA cancer J clin 2009.