Antiarr

1
Insuficiencia Cardíaca
Antiarrítimicos
Dr. Luis Aybar
2
Sistema de Conducción Cardíaco
3
Potencial de Acción Cardíaco
Marcapasos
Contráctil
4
Potencial de Acción Cardíaco

• Recordar Períodos Refractarios
• Periodo Refractario Efectivo

Ca
K
Ca
K
Na
Na
K
K
-65
mV
-90
mseg
5
Potencial de Acción Cardíaco
K
K
Na
Ca
Na
Ca
-55
-70
mV
-90
mseg
6
Causas de Arritmias

• Anormalidades en Automaticidad
• Variable automaticidad de S-A (? o ?)
• Pérdida de predominio nodo S-A

A
B
C
7
Causas de Arritmias

• Anormalidades en Conducción
• Pérdida de dirección normal

Normal
Reentrada
8
Arritmias más comunes

• Arritmias Atriales
• Bradi/Taquicardia sinusal
• Flutter
• Fibrilación
• Arritmias Nodo AV
• Bloqueos
• Taquicardias Supraventriculares
• Fenómeno de Reentrada
• Taquicardia SV Aguda
• Taquicardias Ventriculares
• Taquicardia Ventricular Aguda
• Fibrilación Ventricular

9
Drogas Antiarrítmicas

• Modifican automaticidad
• Variación en Pendiente de Despolarización
• Variación en Umbral de Despolarización
• Modifican conducción
• Variación en Velocidad de Conducción
• Variación en Periodos Refractarios

10
Antiarrítmicos

• Todo antiarrítmico es arritmogénico!

11
Clasificación (Vaughn-Williams)

• Clase Subclase Efecto
• a
• I b Bloqueo canales de Na
• c
• II Bloqueo Beta-receptor
• III Bloqueo Canales de K
• IV Bloqueo Canales de Ca
• Otros Variado

12
Antiarrítmicos de Clase I

• Canales rápidos de Na voltaje dependientes
• Dependencia de uso/estado
• Membranas de despolarización frecuente
• Subclase depende de acción en potencial
• Subclasificación no exhaustiva

Na
Na
Na
D
D
reposo
activado
inactivado
13
Ia

• ? velocidad de despolarización (? conducción)
• ? duración de P.A. ? ? duración P.R. Efectivo
• Potencia moderada

Na
Na
-65
mV
-90
mseg
Efectivo
14
Quinidina

• Prototipo
• Además de efectos anteriores
• ? SA (? pendiente despolarización)
• Bloqueo M, alfa-1 y K a dosis altas
• VO vs IV (VO absorción completa)
• Conclusión efectos terapéuticos
• ? Excitabilidad
• ? Conducción
• ? Automaticidad
• ? Periodo refractario efectivo
• Vasodilatación

15
Quinidina

• ADVERSOS
• Cinchonismo visión GI
• Arritmias
• Bloqueo nodal (SA AV)(asistolia)
• Torsade de Pointes
• Hipotensión
• Reacciones hipersensibilidad
• Tromboembolismo
• Contraindicaciones
• Bloqueo A-V
• Precaución con digitálicos (efecto P-R)
• Miastenia gravis
• Púrpura Trombocitopénica

16
Procainamida

• Efectos Quinidina
• Bloqueo M/alfa-1/K también
• VO (IV ? colapso circulatorio)
• Metabolismo acetilación (acetiladores lentos)
• Adversos
• LES (25-75)
• SNC depresión, alucinación, psicosis
• GI lt Quinidina
• Agranulocitosis
• Resto igual...

17
Disopiramida

• Efectos Quinidina
• Inotropo negativo importante
• Vasoconstricción periférica
• Efectividad ventricular gt atrial
• VO
• Adversos
• Antimuscarínicos

18
Ib

• ? velocidad repolarización
• ? P.A. ? ? P.R. Efectivo
• Potencia baja
• Velocidad asociación rápida
• Útil para taquicardias

Na
Na
-65
mV
-90
Efectivo
mseg
19
Lidocaína

• ? automaticidad anormal
• No afecta velocidad de conducción
• IV (no VO por 1er paso)
• Adversos
• ? función ventricular (mínimo)
• SNC somnolencia, parestesias, agitación,
  confusión, convulsión
• Contraindicaciones
• Ventana terapéutica ideal
• Precaución en ICC

20
Otros Ib

• Mexiletina
• Efectividad gt en Post MI
• Utilizado para tratamiento crónico
• Efecto Primer Paso mínimo
• Tocainida
• Toxicidad pulmonar fibrosis
• Supresión M.O. aplasias
• Ib Ib Toxicidad SNC ? convulsiones

21
Ic

• ?? Velocidad de despolarización ?? Conducción
• No alteración P.A. ni P.R. Efectivo
• Clase I más potentes
• Indice seguridad dudable

Na
Na
-65
mV
-90
Efectivo
mseg
22
Flecainida

• Nodos ? umbral ? ? automaticidad
• Cronotropo negativo importante
• VO poco metabolizado, V ½ larga
• Ideal para tx crónico
• Adversos imptes (CAST)
• Usos SÓLO en Arritmias Ventriculares
  Refractarias
• Adversos
• Mareo
• Visión borrosa
• Cefalea
• Náuseas

23
Otros Ic

• Encainida
• Propafenona
• LES
• Agranulocitopenia
• GI sabor metálico

24
Resumen Clase I
Sub Afinidad Fase 0 PR Efectivo
Ia Intermedia ? ?
Ib Baja - ?
Ic Alta ? ? ?
25
Clase II

• Beta-bloqueadores
• ? Duración pendiente despolarización
• ? Automaticidad
• ? Velocidad conducción A-V
• ? FC (Cronotropo negativo)
• ? Contractilidad (Inotropo negativo)

26
Betabloqueadores

• Reducen mortalidad post-IAM (arritmias
  ventriculares)
• Propranolol
• Más utilizado
• No selectivo...
• Metoprolol, Pindolol Acebutolol
• Cardioselectividad
• Pindolol agonista parcial ?insuficiencia
• Esmolol
• V ½ corta
• I.V. (útil en arritmias intraoperatorias)

27
Betabloqueadores (Adversos)

• Hipotensión
• Broncoespasmo
• Depresión/Pesadillas
• Disfunción sexual
• Bradicardia
• ? Impte Gasto Cardíaco
• Fatiga
• Mareo
• Letargo

28
Clase III

• Bloqueadores Canales de K
• Efecto sobre re y no despolarización
• ? Periodo Refractario Efectivo

Na
Na
-65
mV
-90
mseg
Efectivo
29
Sotalol

• Real Betabloqueador, mayor efecto K
• Beneficios Beta
• Efectividad K
• Adversos
• Torsade de Pointes
• Frecuencia más baja a largo plazo!!!
• Adversos de Betabloqueadores (selectivo)

30
Bretilio

• Además ? umbral en His-Purkinje
• IV (VO poca absorción)
• Usado en arritmias ventriculares fulminantes
• Adversos
• Hipotensión postural
• Torsades

31
Amiodarona

• Clases I, II, III, IV
• Bloqueo Na, K, alfa y beta
• Bloqueo Ca efecto mínimo
• Efecto antianginoso
• Antiarrítmico de muy amplio espectro
• VO absorción errática
• V ½ varias sems
• 6 sems para efecto máximo
• Toxicidad elevada (75)

32
Amiodarona - Toxicidad

• Comunes
• Fibrosis Pulmonar
• Intolerancia GI Disfunción hepática
• SNC tremor / ataxia / mareo
• Hipo/Hipertiroidismo
• Fotosensibilidad
• Neuropatía periférica / Debilidad muscular
• Coloración azulosa piel (pitufos)

33
Clase IV

• Bloqueadores Canales de Ca
• No derivados dihidropiridina
• Prolongan pendiente despolarización
• Prolongan conducción en nodo A-V
• Afinidad dependiente de uso
• Efecto atrial gt ventricular

34
Clase IV

• Verapamil
• Cardioselectivo
• VO, metabolismo hepático extenso
• Insuficiencia hepática contraindx relativa
• Diltiazem
• Acción intermedia entre cardio / vascular
• VO
• Ambos Inotropo negativos

35
Clase IV - Adversos

• 15 20 sec Vasodilatación Sistémica
• Cefalea
• Mareo
• Palpitaciones
• Rubor
• Hipotensión
• Edema tobillos
• 5 GI leves
• Uso de Betabloqueadores es contraindx

36
Otros...

• Adenosina
• Producto endógeno
• Dosis altas
• ? Velocidad de Conducción
• Prolonga P.R. Efectivo
• ? Automaticidad en nodos (S-A y A-V)
• Vía IV acción muy corta (15 segs)
• Toxicidad baja
• Adversos
• Rubor, Angina, Hipotensión

37
Otros

• Digoxina
• ? Periodo refractario en miocardio atrial y
  ventricular
• ? Periodo refractario en Purkinje
• Estabiliza respuesta ventricular en flutter y
  fibrilación atrial
• Muy arritmogénico
• Toxicidad alta Ventana pequeña

38
Arritmias Tx Ideal

• Arritmias Atriales
• Bradi/Taquicardia sinusal Clase II / IV... I
• Flutter Clase II ... I / III
• Fibrilación Clase II ... I / III
• Taquicardias Supraventriculares
• Fenómeno de Reentrada Clase II / IV .. Dig
• Taquicardia SV Aguda Adenosina ... IV
• Taquicardias Ventriculares
• Taquicardia Ventricular Aguda Clase I / III
• Fibrilación Ventricular ... Clase I / III