P

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Párpado y vía lagrimal

• Cátedra de oftalmología UNBA
• UDH Hospital de Clínicas
• Clase para Pregrado
• Docente Doc. Adsc. Liliana C. Coletti

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Los párpados

• Cierran la órbita por delante, por medio del
  septum orbitario
• Esparcen la película lagrimal en cada parpadeo
• Protegen el globo ocular a través del reflejo de
  defensa

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Párpados.Esquema anatómico

• 3 planos fundamentales
• en sentido antero-posterior
• Piel y celular subcutáneo
• Músc. Orbicular (en rojo)
• Tarso y Septum palpebral (en verde) Apon. del
  músc. elevador del párpado y conj. subtarsal

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Párpado y via lagrimalReseña anatómica

• Se ha retirado la piel y el celular subcutáneo y
  se observan las fibras arciformes del músculo
  orbicular, (palpebrales y orbitarias) sus fibras
  mas próximas al borde libre se denominan m. de
  Riolano
• En el ángulo interno se retiró el ligamento
  cantal interno y se observan los canalículos
  lagrimales superior e inferior y el canalículo
  común

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Párpados Músculos

• Orbicular de los párpados.
• Función cerrar el ojo, inervado VII par
• Se inserta en el reborde orbitario
• Elevador del párpado.
• Función Abrir el ojo, inervado III par
• Corre desde el vértice de la Órbita, por el
  techo orbitario hasta su inserción en el tarso.
  Algunas fibras atraviesan el orbicular y terminan
  en la piel.
• Músculo de Muller
• Función Abre más el ojo en situaciones de
  alerta, inervación simpática

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El ligamento interno del m.
Orbicular se subdivide en dos partes la directa y
la refleja, en el espacio comprendido entre ambas
se encuentra el saco lagrimal. Sobre el hueso
Unguis
M. Orbicular y Via lagrimal superior

• Parte refleja del ligamento Interno
• Canalículo común
• Parte directa del ligamento interno
• Saco lagrimal

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Via Lagrimal excretora

• Anatomía
• Promontorio
• Punto lagrimal
• Canalículos lagrimal
• Saco lagrimal
• Conducto lacrimo-nasal
• (Meato inferior de la nariz)
• Mecanismo Función excretora
• Capilaridad, gravedad, efecto vacío

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Tarso y conjuntiva subtarsal

• El tarso es una formación fibro- conectiva no
  cartilaginosa con forma semilunar de mayor tamaño
  en el párpado superior que en el inferior.
• En su espesor y perpendicular a sus bordes
  transcurren las glándulas sebáceas de Meibomio
• En la cara anterior y en el borde superior del
  tarso superior se inserta el Músculo Elevador del
  párpado, inervado por el III par.
• El tarso establece una íntima adherencia con la
  conjuntiva subtarsal

tarso
tarso
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Borde libre del párpado y conjuntivasubtarsal

• En la parte anterior encontramos las pestañas,
  ubicadas en 2 o 3 hileras, las glándulas sebáceas
  de Zeis, que desembocan en el folículo piloso o
  en su vecindad, y también alrededor de las
  pestañas se hallan las glándulas sudoríparas de
  Moll.
• La Línea gris corresponde al plano de la cara
  anterior del tarso, más posterior se encuentran
  los orificios de excreción de las glándulas de
  Meibomio, gl. de secreción sebácea.
• En la conjuntiva del parp. superior, entre el
  borde superior del tarso y el fondo de saco
  conjuntival se encuentran las glándulas
  lagrimales accesorias, las que aportan la
  secreción lagrimal basal

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Via Lagrimal secretora

• Glándula lagrimal Principal.
• Dos partes
• Lóbulo Orbitario (Foseta lagrimal
  del H. Frontal)
• Lóbulo Palpebral.
• Sus 6-12 túbulos drenan en el fondo de saco
  conjuntival superior.
• Arco reflejo V par- VII par.
• Glándulas lagrimales accesorias
• Wolfring y Krause

• Película Lagrimal
• Capa interna o mucinosa
• Células caliciformes de la conjuntiva
  bulbar.Homogeiniza
• la superficie corneal
• Capa acuosa
• Glándulas lagrimales accesorias
• Capa externa o lipídica
• Glándulas de Meibomio

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ENFERMEDADES DE LA PIEL. Herpes Zoster y
simplex

• Arriba izquierda Herpes Zoster
• Metámera de la Rama superior del Trigémino.
• Vesículas de contenido sero-hemático, dolorosas,
  ptosis mecánica por edema
• Arriba derecha Herpes simplex.
• Primo- infección en la infancia a Herpes simplex.
  
• Presencia de vesículas que pueden impetiginizarse

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Xantelasma

• Placa amarillenta de bordes bien delimitado
  constituida por células que contienen Lípidos
  espumosos en el interior de la dermis.
• No tienen otra consecuencia más que la estética.
• Puede ir asociado a hipercolesterolemia

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Blefarochalasis

• Pérdida de la elasticidad de la piel, que cae
  redundante sobre el borde palpebral, con
  herniación de la grasa orbitaria por ruptura del
  septum palpebral.

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Epitelioma Basocelular
15
Epitelioma basocelular

• El más frecuente de los epiteliomas del párpado.
• Con una relación 10/1 con respecto al
  carcinoma c. escamosas.
• La forma nodular es la mas típica con una úlcera
  central de bordes sobreelevados, perlados e
  indurados conteniendo quistes de queratina y
  finas telangiectasias.
• Histologicamente remeda células basales cuyos
  núcleos se tiñen de color azul a la H/E.
• Por lo general compromete a las personas añosas
  de piel blanca, ubicándose preferentemente en el
  párpado inferior, tanto en el áng. Interno como
  el externo.
• No da metástasis a distancia.

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Epitelioma a células escamosas

• Puede presentarse como, nódulo, úlcera, o
  papiloma
• Metastatizan a ganglios regionales, puede invadir
  órbita
• El 1/3 interno del párpado drena a la cadena
  linfática submaxilar, los 2/3 externos a la
  preauricular.

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Enfermedades del borde libre. Enfermedades
de las pestañas.

• Triquiasis
• Las pestañas se orientan hacia el ojo
• Roce de las pestañas sobre la
• superficie corneal. Sensación de
• cuerpo extraño
• Distiquiasis
• Presencia de una fila más de
• Pestañas, la que se ubica en forma
• anómala en el borde posterior del
• borde libre del párpado.

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Enfermedades de las pestañasphthiriasis
palpebrarumo Blefaritis por Pediculosis

• Es causada por el PHTHIRUS PUBIS
• En adultos debe investigarse el compromiso
  genital y su asociación con otras venéreas
• Si se presenta en niños debe descartarse abuso
  sexual
• Huevos adheridos firmemente a las pestañas.
• Trat Ungüento de óxido a.de mercurio o cortarlas.

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BlefaritisBlefaritis es el término genérico que
identifica a las inflamaciones del párpado

• Dos formas clínicas que involucran al borde libre
• Blefaritis ulcerosa
• Blefaritis escamosa

• Blefaritis ulcerosa Edema, eritema y secreción
  en el borde libre de los párpados, por lo general
  acompañado de conjuntivitis a g. Gram. La
  secreción se adhiere al borde palpebral y al
  retirarla deja un lecho cruento
• Tratamiento ATB locales
• Blefaritis escamosa Depósito de escamas sobre la
  inserción de las pestañas. Trat. Vicios de
  refracción, hipersecreción sebácea, alérgias

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Celulitis orbitaria

• Diagnostico diferencial de blefaritis.
• La celulitis orbitaria preseptal se presenta con
  dolor y limitación de los movimientos oculares

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Enfermedades del borde libre Meibomitis,
Orzuelo, Rosácea

• Izq. Sup. Meibomitis, secreción sebácea densa
  en el orificio glandular, ante la compresión
  sobre el borde libre
• .
• Abajo Orzuelo externo, con pústula perifolicular
  por compromiso infeccioso de la glándula de Zeis
• DER. SUP. Ambas lesiones suelen verse en la
  Rosácea
• Tratamiento
• Meibomitis, compresas detersivas.
• Orzuelo, ATB local para Gram
• Rosácea, T. local y general

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Chalazión

• Granuloma inflamatorio crónico de la gl. de
  Meibomio.
• Generalmente secundario a infección.
• Tumoración de bordes bien delimitados sin signos
  inflamatorios,
• Sobre la conjuntiva se observa el cambio de
  coloración de la misma, que se torna rojo vinosa
  en la zona de la gl. Comprometida.
• Histología Desde c. plasmáticas y linfocitos en
  los más recientes hasta c. gigantes y fibrosis en
  los más antiguos.

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Chalazión

• Si el tratamiento Médico a base de antibióticos
  para gérmenes Gram positivos y corticoides
  locales no ha sido efectivo, puede implementarse
  la resolución quirúrgica del mismo, la que se
  efectúa a través de una incisión en la conjuntiva
  subtarsal- Tarso, perpendicular al borde libre
  del mismo.

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Formaciones Quísticas

• Quiste de retención de gl. sudorípara de Moll,
  formaciones turgentes y translúcidas, agrupadas
  de a 2 ó 3 o multiloculados con doble capa de
  epitelio
• Quiste de retención de gl. Sebáceas, formación
  sobreelevada, con contenido sebáceo, sin signos
  inflamatorios

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Alteraciones de la posición de los párpados
Ectropión y Entropión

• Ectropión es la eversión del borde libre del
  párpado, generalmente del inferior.
• Entropión es la inversión del borde libre del
  párpado, generalmente el inferior.
• Las formas Clínicas más frecuentes son las
  Seniles y las Cicatrizales, en ambas entidades.

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Entropión

• Entropión Senil. Múltiples teorías causales,
  entre ellas la hipertrofia del Músculo de
  Riolano.
• Clínica Sensación de cuerpo extraño por el roce
  de las pestañas y consecuente desepitelización
  corneal.
• Entropión cicatrizal. Secundario a procesos
  cicatrizales de la conjuntiva como tracoma, y
  penfigoide cicatrizal.

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Ectropión.Ectropión cicatrizal

• Secundario a una
• cicatriz retráctil en la
• piel que tracciona del párpado.
• Puede ser consecuencia
• de la extirpación de un
• Epitelioma basocelular.
• Quemadura facial,
• Politraumatismos, etc.
• Puede acompañarse de Epífora o lagrimeo si el
  orificio lagrimal o punto lagrimal se encuentra
  también evertido

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Ectropión senil y paralítico

• Síntomas Sensación de cuerpo extraño.
  Epífora activa y pasiva.
• Signos Exposición de la conjuntiva y
  procesos de deshidratación y queratinización de
  la misma. Menisco de lágrima sobre la conjuntiva
  subtarsal inferior. En ocasiones Queratitis
  inferior por exposición, al no coaptar
  correctamente ambos párpados.
• Epífora Activa La queratoconjuntivitis
  por exposición determina la estimulación del
  trigémino quien cerrando el arco reflejo estimula
  a la glándula lagrimal principal a través del
  VII par por intermedio de los n. petrosos y de
  esta forma aumenta la producción de lágrima.
• Epífora Pasiva Si el punto lagrimal
  esta evertido, la lágrima no encuentra su
  derrotero normal para su evacuación y se derrama.
• Lagoftalmo cuando el orbicular pierde
  todo su tonismo, como sucede en la parálisis del
  n. facial, el punto lagrimal se evierte y además
  el ojo no cierra.

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Parálisis del n. facial

• TRATAMIENTO
• A Frigori Sucedaños de la lágrima, y oclusión
  bajo ATB. Locales en caso de úlcera corneal.
• Sección del VII
• (Neurinoma del acústico, Tumor de parótida).
• Trat. Tarsorrafia.
• Obsérvese el signo de Bell, que oculta la cornea
  al intentar cerrar el ojo.

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Tarsorrafia

• Es la unión de ambos párpados superior e inferior
  a través de un puente de piel creado al poner en
  contacto dos superficies cruentas de los bordes
  libres.
• Permanente o transitoria, parcial o total

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Tarsorrafia. Técnica quirúrgica
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Anomalías congénitas Coloboma

• Es una Lesión en saca-bocado, escotadura o bahía
  del borde libre del párpado, donde están ausentes
  todas las estructuras del párpado.
• Es el resultado de la falla en el cierre de la
  cúpula óptica durante la vida intrauterina.
• Como la cúp. óptica se cierra nasalmente los
  colobomas se ubican siempre en el sector nasal.
  Puede involucrar a ambos párpados e ir asociado a
  coloboma de iris y de corio-retina dependiendo de
  la magnitud de la falla.

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Anomalías congénitas Epicantus

• Pliegue cutáneo que desciende desde el párpado
  superior al inferior y que oculta el ángulo
  interno del ojo, dando lugar a un seudo
  estrabismo, tiende a desaparecer con el
  desarrollo de los huesos propios de la nariz.
• Cuando es permenente, generalmente tiene origen
  étnico, o acompaña a sindromes.
• Epicantus inversus cuando se dirige desde el
  párpado inferior al superior

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Ptosis palpebralFormas clínicas congénita o
adquirida

• Ptosis congénita
• Cuando es unilateral, y con el
• borde palpebral tangencial al
• borde superior de la pupila
• Existe alto riesgo de Ambliopía por
  deprivación de estímulo visual.
• Si la ptosis es bilateral no
• desarrollará ambliopía, pues el paciente
  adopta posiciones compensatorias de la cabeza,
  como la mirada de astrónomo menton hacia arriba o
  chin up.trónomo o mentón hacia arriba.

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Ptosis

• Ptosis Adquirida
• Unilateral
• Paresia o Parálisis del III par.
• (Diabetes, Aneurisma de la comunicante
  posterior).
• Bilateral Miastemia

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Cuerpo extraño en conjuntiva subtarsal superior

• Técnica de eversión del párpado, se observa el
  borde superior del tarso hacia abajo.

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Via Lagrimal.Evaluación de la producción
lagrimalPrueba de ojo secoTinción de Rosa de
Bengala, de Fluoresceína, test de Schirmer

• Queratitis punctatta.
• Tiñe con Rosa de Bengala y Fluoresceína.
• Compromiso de las células caliciformes y de
  las g. lagrimales accesorias, como se ve en el S.
  Sjögren.
• Test de Schirmer Mide los mm. que moja de una
  tira de papel colocada, durante 5 minutos, en el
  f. de saco conjuntival inferior. Menos de 10 mm.,
  es hiposecreción.

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Patología del saco lagrimal.Dacriocistitis

• Dacriocistitis Aguda
• La Dacriocistitis es una inflamación aguda o
  crónica del saco lagrimal
• A consecuencia de una infección
• Generalmente secundaria a una obstrucción del
  conducto lacrimonasal
• O a la incompleta permeabilización del mismo,
  durante la vida intrauterina
• Dacriocistitis Aguda del Lactante
• del
  Adulto
• Ex. Complementario Dacriocistografía con
  contrate en adultos.
• (Obstrucción anatómica o enlentecimiento del
  tránsito.)
• Tratmiento Dacriocistorrinostomía

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Dacriocistitis aguda del lactante

• Hasta los 6 meses de vida se puede esperar la
  permeabilización espontánea del conducto
  lacrimo-nasal.
• Durante ese tiempo sufren conjuntivitis a
  repetición.
• Placa eritematosa turgente y dolorosa, que puede
  llegar a fistulizarse a la piel.
• Diagnósticos diferenciales Picadura de insecto,
  Erisipela
• Orientación diagnóstica presionar sobre saco
  lagrimal y simultáneamente
• visualizar el punto lagrimal, para
  observar el reflujo de material purulento por el
  punto lagrimal
• Tratamiento1rio local y general con ATB ad hoc.
  Luego exploración de la via
• lagrimal

40
Tratamiento de las obstrucciones de la vía
excretora

• Dacriocistorrinostomía La flecha indica el lugar
  de la osteotomía que comunica el saco lagrimal
  con la fosa nasal. Sorteando al conducto
  lacrimonasal obstruido.
• El cilindro corresponde a la ubicación del tubo
  de Jones que comunica la conjuntiva con el saco
  lagrimal. Dejando de lado los canalículos
  estenosados.

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TRATAMIENTO DE LA EPÍFORA

• Obstrucción del Conducto lacrimonasal (CLN)
  Dacriocistorrinostomía Pone en comunicación a
  través de una osteotomía el saco lagrimal con la
  mucosa nasal, sorteando el CLN.
• Obstrucción de los canalículos
• (El inferior lleva e 70 de la lágrima)
  Colocación de un tubo de Jones
• Comunica la conjuntiva con el saco lagrimal

Tubo de Jones
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Patología de la Glándula lagrimal
Principal.(G.L.P.) Dacrioadenitis.
Quistes de retención.

• Síntomas Escasos, leve ptosis por agrandamiento
  de la GLP. y un ligero desplazamiento del globo
  ocular hacia abajo y adentro
• Dacrioadenitis Es la inflamación de la glándula
  lagrimal principal.
• Signos de flogosis y leve ptosis.
• Etiología TBC., Sarcoidosis, síndrome de
  Mikulicz, Sarampión en la infancia
• Quistes de retención
• Formación quística en fondo de saco conj. superior

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Tumores de la Glándula Lagrimal principal.

• Tumor benigno mixto
• Tumores malignos
• 1rios. Adenocarcinoma mixto.
• Metastáticos.

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traumatismos

• Laceración del canalículo inferior
• Causas
• Mordedura de perro. Anzuelo. Politraumatismo
  craneo-facial
• Tratamiento
• Se canaliza con una varilla de Veirs, para
  mantener la luz del canalículo