CASO AT

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CASO ATÍPICO DE IAM

• LUIS FERNÁNDEZ GONZÁLEZ, DAVID RODRIGO CARBONERO,
  PEDRO PEREZ GARCÍA, YOLANDA VITORIA VALLEJO
• LABORATORIO DE ECOCARDIOGRAFÍA
• SERVICIO CARDIOLOGÍA
• HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CRUCES

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ANTECEDENTES PERSONALES

• Varón de 29 años
• Fumador de 10 cigarrillos/día.
• Consumidor esporádico de cocaína
• Enfermedad de Behcet conocida desde 2007
  controlado en CCEE de M. Interna del Hospital de
  Cruces.
• Aftosis oral y genital de repetición, pustulosis
  cutánea. No datos de uveítis. Estudio de
  trombofilia negativo
• En 2007 hallazgo de masa a nivel de VD que fue
  intervenida en el Hospital de Basurto con
  exéresis completa y con hallazgo en la AP de
  trombo mural.
• En los controles sucesivos con ETT y RMN se
  evidencia la ausencia de trombo con datos a nivel
  del ápex de VD de fibrosis en relación a cambios
  postquirúrgicos. FEVI 46
• Varios ingresos por cuadros de fiebre sin foco
  etiquetados de miocarditis
• Tratamiento con prednisona, azatioprina,
  colchicina y sintrom
• Mal cumplimiento terapeútico

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ENFERMEDAD ACTUAL

• Acude por cuadro de gt 20 horas de evolución de
  dolor precordial irradiado a brazo izquierdo
  intermitente asociado a cortejo vegetativo.
• Exploración física anodina
• En la urgencia se sacan MDM objetivándose
  elevación de CPK hasta 1065 (MB 12) y Tnt 1300.
• En el ECG se observa q inferior con mínima
  supradesnivelación del ST
• Se decide el ingreso en cardiología con la
  sospecha de miopericarditis

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• ECG Q inferior con evolución a isquemia
  subepicárdica inferior. BRDHH
• Rx Tórax sin hallazgos reseñables
• Ecocardiograma
• VI de tamaño normal con disfunción sistólica
  ligera a expensas de acinesia inferior extensa e
  infero-septal basal.
• Masa en AD VD de densidad homogénea y bordes
  bien delimitados de 4x4 localizada en la unión AV
  que desplaza la valva anterior tricuspídea sin
  provocar estenosis valvular
• Resto sin hallazgos significativos

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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RMN CARDIACA

• Lesión endocavitaria de 5,5x 4 cm apoyada sobre
  válvula AV y pared libre hiperintensa en T1 sin
  realce significativo tras administración de
  gadolinio intravenoso en relación a posible
  trombo
• Disfunción sistólica moderada de VI (FEVI 43) en
  relación a acinesia inferior e inferoseptal y
  movimiento septal paradójico
• Realce tardío gt 50 en territorio de la CD

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RMN CARDIACA
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CATETERISMO

• Coronariografía izquierda
• DA ocluída crónica proximal con circulación homo
  y heterolateral grado III/III
• Cx normal y codominante

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CATETERISMO

• Coronariografía derecha
• CD con aneurisma medial de gran tamaño (37x25 mm)
  sin aparente trombo en su interior que genera una
  estenosis subtotal de la arteria sin poder
  visualizarse el lecho distal

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TAC CORONARIO

• Imagen compatible con pseudoaneurisma de 6 x 5,5
  x 4,5 cm con gran trombo mural que deja una luz
  22 mm, distal se observa la CD ocluída con
  recanalización distal através de ramas de la
  arteria diafragmática izquierda.
• DA ocluida a nivel proximal con recanalización a
  nivel medial a través de ramas de la Cx y CD
  (arteria del nodo sinusal)

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(No Transcript)
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JUICIO DIAGNÓSTICO

• IAM INFERIOR EVOLUCIONADO
• EAC DE 2 VASOS
• DA ocluída proximal crónica
• Pseudoaneurisma a nivel de CD proximal con
  oclusión completa de CD
• ENFERMEDAD DE BEHCET
• RESECCIÓN DE TROMBO SOBRE VD ANTÍGUO
• TABAQUISMO Y CONSUMO DE COCAÍNA

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ENFERMEDAD DE BEHCET

• Enfermedad autoinmune que se caracteriza por
  aftas orales recurrentes asociado a varias
  manifestaciones sistémicas como aftas genitales,
  afectación ocular, lesiones cutáneas, afectación
  gastrointestinal, neurológica, vascular o
  artrítis
• La mayoría de las manifestaciones están en
  relación con vasculitis (pequeño mediano y gran
  vaso tanto arterial como venoso)

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ENFERMEDAD DE BEHCET

• EPIDEMIOLOGÍA
• Más común en el este de Asia y paises
  mediterráneos
• Prevalencia similar en hombres y mujeres
• Suele afectar a adultos 20-40 años
• Las manifestaciones son más severas cuanto más
  joven es el paciente, suele ser más severas en
  hombres

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ENFERMEDAD DE BEHCET

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Aftas orales recurrentes (90) suelen ser
  múltiples y muy dolorosas. Cuanto más
  evolucionada está la enfermedad menos aparecen
• Aftas urogenitales (75) suelen aparecer en el
  escroto o en la vulva
• Lesiones cutáneas (75) múltiples tipos
• Lesiones oculares (25-75) uveitis (bilateral),
  hipopion (uveitis con material purulento en la
  cámara anterior), uveitis posterior, vasculitis
  retiniana
• Afectación neurológica lesiones focales
  parenquimatosas por trombosis vascular (arterial
  o venosa), meningitis aséptica, encefalitis,
  vasculitis. Puede degenerar en demencia precoz.
• Lesiones vasculares lo más frecuente es la
  afectación de pequeño vaso, aunque también se
  puede afectar los medianos o grandes vasos. Suele
  deberse a lesiones vasculíticas, la
  arteriesclerosis no está acelerada. La afectación
  venosa es más frecuente que la arterial. Es
  tipica la afectación de la arteria pulmonar
  (aneurismas)
• Artrítis no erosiva y asimétrica
• Enfermedad renal es menos frecuente que en otras
  vasculitis.
• Afectación cardiaca lo más frecuente es la
  pericarditis o la miocarditis. Otras
  manifestaciones pueden ser la arteritis coronaria
  (aneurismas, IAM), alteraciones del sistema de
  conducción, arritmias ventriculares,
  endocarditis, fibrosis endomiocárdica.
• Úlceras gastrointestinales
• Afectación pulmonar derrame pleural, arteritis
  pulmonar, estenosis bronquial, abscesos EPOC

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ENFERMEDAD DE BEHCET

• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• se basan en la presencia de aftas orales de
  repetición (3 veces al año) más 2 de los
  siguientes
• Aftas genitales recurrentes
• Lesiones oculares
• Lesiones cutáneas
• Prueba de patergia positiva

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ACTITUD TERAPÉUTICA

• Se presenta el caso en sesión medico-quirúrgica y
  se decide intervención quirúrgica con reparación
  del psudoaneurisma y doble pontaje
  aorto-coronario con vena safena a CD (a pesar de
  evidencia de ausencia de viabilidad por RMN) y
  AMI-DA con buen resultado.
• En la evolución paciente asintomático.