Fr

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SEXUALITÉ ET LÉSIONS MÉDULLAIRES

• Frédérique Courtois, Ph.D.
• Université du Québec à Montréal
• Institut de réadaptation de Montréal
• Institut de réadaptation en déficiences
  physiques de Québec
• Jean-Guy Vézina, MD Isabelle Côté, MD
  Mélanie Boulet, MD
• Institut de réadaptation en déficience physique
  de Québec
• Serge Carrier, MD Géraldine Jacquemin, MD
• Institut de réadaptation Gingras Lindsay de
  Montréal
• Kathleen Charvier, MD Nicolas Morel Journel,
  MD
• Hôpital Henry Gabrielle, Hospices Civils de Lyon

AMSQ 2010
2
INTRODUCTION

• Dans la pratique clinique, les hommes et les
  femmes blessés médullaires (BM) consultent de
  façon différente
• Les hommes consultent au sujet de
• Fonction érectile (même si érection, souvent
  instable)
• Fonction éjaculatoire souvent absente par
  stimulation naturelle (requiert aides techniques
  ou traitements)
• Orgasme ou absence de sensations paroxystiques
• Ces questions pourront être répondues
• En expliquant linnervation de lappareil génital
  (indices sur la fonction sexuelle post
  lésionnelle se connaître encourager les expl,
  prise en charge naturelle, biofeedback)
• Par des traitements pharmacologiques (IPDE5, IIC,
  midodrine/Gutron)
• Par des approches mécaniques (vibromasseur,
  vacuum, anneaux péniens, EEJ)

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• Chez les femmes BM, les questions sont présentes,
  mais
• Mécanique (passive) possible
• Se connaissent peu (doù sensibilité périnéale)
• Se sentent/voient peu (lubrification, biofeedback
  nécessaire)
• Anorgasmie ou absence de sensations paroxystiques
• Menstruations
• Régularité, douleur menstruelles, spasticité,
  incontinence
• Grossesse
• Fertilité, suivi, accouchement, soins nouveau-né
• Ces questions pourront être abordées
• En expliquant linnervation de lappareil génital
• En sassurant une connaissance de leur anatomie
• En offrant des traitements pharmacologiques
  (IPDE5, midodrine)
• Et des approches mécaniques (vibromasseur, vacuum)

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APPROCHE CLINIQUE

• Évaluer potentiel sexuel post lésionnel
  (innervation)
• Mécanique sexuelle (érection, lubrification)
• Fertilité
• Encourager les explorations
• Meilleure connaissance du corps post lésion
• Greffer les traitements sur la capacité naturelle
• Offrir des traitements et encourager les essais
• Palliatifs mécaniques /- pharmacologiques
• Recherche de sensations
• Perception des réactions physiologiques
• Recadrage cognitif des sensations associées

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BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES DE LÉRECTION

• ÉRECTION/LUBRIF RÉFLEXE
• Stimulation génitale (mast, pénétration,
  relations orales)
• N dorsal verge à S2-S4
• N pelvien (parasym) pour la tumescence
• N périnéal (somatique) pour la rigidité
• ÉRECTION/LUB PSYCHOGÈNE
• Film, fantasmes, désir, mémoire
• Cerveau à T11-L2
• N sphanchniques au N Hypogastrique
• Chaîne symp au plexus pelvien
• Principalement tumescence

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BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES DE LÉJACULATION

• PROCESSUS ÉJACULATOIRE
• Émission contraction des organes reproducteurs
  internes
• Stim psychogéne /or génitale à T11-L2 au N
  Hypogastrique
• Formation du sperme - Fertilité
• Éjaculation contraction des muscles périnéaux
• Urètre à S2-S4 au N Périnéal
• Explusion sperme, sensations orgasmiques

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MODÈLE NEUROPHYSIOLOGIQUE DE LORGASME

• ORGASME
• Hyperréflexie Autonome (HRA) sous contrôle
  supra-spinal
• Lorsque émission, tout le système sympathique est
  activé
• Stimule dautres viscères
• coeur, poumons, vaisseaux
• Provoque des spasmes ou contractions musculaires
• Doù les réponses cardiovasculaires, musculaires,
  autonomiques perçues

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MODÈLE NEUROPHYSIOLOGIQUE DE LORGASME

• Ces réponses peuvent être transmises
• Par les nerfs sus-lésionnels
• En remontant la chaîne sympathique
• En remontant le N vague des organes génitaux
• Sensations viscérales sont possibles
• Sensations orgasmiques fonction de lHRA
• Pas HRA pas dorgasme
• HRA modérée orgasme
• HRA sévère sensations aversives
• Non-BM, Orgasme HRA sous contrôle (inh)
  supra-spinale

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ÉVALUATION DE LA FONCTION SEXUELLE CHEZ LHOMME

• Tétraplégie (C1-T1)
• Paraplégie HRA (T2-T6)
• Érection réflexe (stim génitale)
• Éjaculation réflexe (stim génitale, Vibromasseur)
• Sensations orgasme avec HRA modérée (aversives si
  HRA sévère)
• Paraplégie sans HRA (T7-T10)
• Érection réflexe (stim génitale)
• Éjaculation réflexe (stim génitale, Vibromasseur)
• Sensations plaisir mais non orgasme (pas HRA, ms
  cont musc)

Tetra (C1-T1)
Para (T2-T6)
Para sans HRA (T7-T10)
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ÉVALUATION DE LA FONCTION SEXUELLE CHEZ LHOMME

• Paraplégie sans HRA (T11-L2)
• Érection réflexe (stim génitale)
• Émission altérée (Vibreur ou EEJ)
• Peu de sensations de plaisir sexuel
• Paraplégie sans HRA (L3-L5)
• Érection réflexe psychogène indép
• Éjaculation psychogène (? or EEJ ?)
• Peu de sensations de plaisir sexuel

Para (T11-L2)
Para L3-L5)
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ÉVALUATION DE LA FONCTION SEXUELLE CHEZ LHOMME

• Lésion du cône médullaire (S1-S5)
• Érection psychogène
• Émission psychogène  baveuse  et précoce
  (pensées, désir émission)
• Très peu ou pas de sensations sexuelles (vécu
  dincontinence)
• Lésion de la queue de cheval (QC)
• Très variable selon létendue de la lésion,
  souvent dysf érectile sévère
• Émission psych baveuse (? or EEJ ?)
• Sens très variables selon létendue de la lésion
  (contr musc senties ? sensations dincontinence ?)

CM
QC
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ÉVALUATION DE LA FONCTION ÉRECTILE POST
LÉSIONNELLE

• Encourager les auto-explorations
• Évaluer capacité naturelle selon niveau lésion,
  si possible en milieu hospitalier
• Stimulation réflexe (génitale)
• masturbation
• Stimulation psychogène
• Film, audio, désir, fantasmes
• Enregistrement des réponses
• Jauge pénienne
• Pléthysmographie diurne avec des jauges au
  mercure ou Rigiscan

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LE PLÉTHYSMOGRAPHE RIGISCAN
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TRAITEMENTS DES DYSFONCTIONS ÉRECTILES

• (1) Rééducation du muscle bulbocaverneux
• Pression gland, contraction muscle bulbospongieux
• Senti par palpation, miroir ou biofeedback
• (2) Inhibiteurs de la phosphodiesterase (IPDE5)
• Viagra (sildenafil), Cialis (tadalafil),
  Levitra (vardenafil)
• Si fonction résiduelle présente (ex. érection
  réflexe, mais instable chez tétraplégique ou
  paragique haut)
• (3) Injections intracaverneuses (IIC)
• Caverject (alprostadil), papavérine ou Trimix
  (papavérine, prostaglandines, phentolamine)
• Surtout pour les dysfonctions sévères (ex.
  lésions CM, QC)
• (4) Dispositifs intraurétraux
• Muse (alprostadil)
• Très peu efficace chez lhomme blessé médullaire

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RÉÉDUCATION DU MUSCLE BULBO-CAVERNEUX

• Apprentissage du réflexe bulbocaverneux
• Biofeedback pour optimiser la technique
• Pratique 100 réflexes/jour

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INHIBITEURS PHOSPHODIESTÉRASE (IPDE5)
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Injections Intracaverneuses (IIC)
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TRAITEMENTS DES DYSFONCTIONS ÉRECTILES

• (5a) Anneaux péniens
• Seul ou avec dautres traitements (IPDE5, IIC)
• Maintient lérection, favorise la rigidité
• (5b) Vacuum (Erect Aid)
• Dysfonctions sévères
• Par préférence, certains patiens craignant les
  aiguilles ou étant réticents aux médicaments
• (6) Prosthèses
• Dysfonctions sévères, échecs des autres
  traitements
• Chirurgie, destruction des corps caverneux
• Érosion possible pour les prothèses semi-rigides
  
• Dextérité requise pour les prothèses gonflables

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GARROTS PÉNIENS
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VACUUM
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TRAITEMENTS DES DYSFONCTIONS ÉJACULATOIRES

• Cheminement progressif qui débute avec
• Stimulation naturelle (masturbation et/ou film)
• Si négatif
• Vibromasseur (Ferticare)
• Si négatif
• Vibromasseur médicaments (midodrine, IPDE5,
  IIC)
• Si négatif
• Électrostimulation ( médicaments)
• En dernière instance
• Si sensibilité périnéale absente
• Exclus à domicile
• Nuit à lautonomie
• Ne favorise pas explorations personnelles
• Spermogramme, recherche spermatozoïdes dans urines

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VIBRATEUR FERTICARE PERSONEL
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TRAITEMENT DES DYSFONCTIONS ÉJACULATOIRES

• (1) Vibrostimulation
• Ferticare plus efficace que vibromasseurs
  commerciaux
• 110Hz et 3.5mm, sur le gland ou froenulum
• 3 min stim/1min repos, maximum 6 à 8 essais
• Vidange vésicale
• avant le test pour réduire risques HRA sévères
• après le test pour vérifier si éjaculation
  rétrograde (recherche spz dans urines)
• Surveillance de la tension artérielle
• Si HRA sévère (gt180mmHg, gt10min)
• Adalat(Nifédipine) Nitrol(pâte nitroglycérine)
  Cataprès (clonidine -préventif), Captopril
• Surveiller hypotension orthostatique retour au
  fauteuil

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TRAITEMENT DES DYSFONCTIONS ÉJACULATOIRES

• (2) Midodrine oral (Amatine)
• Débuté à 5 mg
• Augmenté par paliers de 5 mg
• Jusquà 25-30 mg
• 30 à 45 min avant vibrostimulation
• Alpha stimulant
• Surveiller risques dhypertension (HRA)
• Peut avoir des effets négatifs sur lérection
• Associer IIC pour améliorer lérection avant
  léjaculation
• Associer à des IPDE5, vasodilateurs qui réduisent
  la tension artérielle (et peut être lHRA)

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ELECTROSTIMULATEUR PAR SONDE RECTALE LIFESTIM
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TRAITEMENT DES DYSFONCTIONS ÉJACULATOIRES

• (3) ÉlectroÉjaculation (EEJ) (fertilité
  uniquement)
• Sonde rectale Lifestim
• 5-10mv, 0.1-0.4 ampl, 3-4 séries de 20 impulsions
• Avec ou sans midodrine (5mg à 25mg)
• Absence de sensation anale (ou sous anesthésie)
• Surveillance de la tension artérielle
• Traiter si HRA sévère (gt180mmHg, gt10min)
• (4) Si lésion suggère potentiel psychogène,
  envisager tests avec stimulation naturelle en
  milieu hospitalier
• Laisser patient en salle dexamen muni contenant
  pour recueil de sperme
• Masturbation 15 min, film 15 min, mast film
  15min
• Tension artérielle avant/après chaque condition

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LORSQUE LE MODE DE STIMULATION APPROPRIÉ EST
UTILISÉ, 95 HOMMES BM ONT DES ÉJACULATIONS
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VARIATIONS DE LA TENSION ARTÉRIELLE CONFORME AU
MODÈLE HRA

• Éjaculation associées ?TAS(SBP) gt20mmHg
• Conforme à lhyperreflexie autonome (HRA)
• Tests négatifs tension artérielle stable

Ejac
No-Ejac
29
LES DONNÉES BM SONT SIMILAIRES À CELLES CHEZ
LHOMME NON-BM (Pollack, 1995) (HRA avec
TASgt20mmHg)
30
(No Transcript)
31
TYPES DÉJACULATION

• Si 95 hommes BM peuvent éjaculer quand
  stimulation appropriée pour la lésion
• Léjaculation nest pas toujours antérograde
• Antérograde sphincter urinaire relâché, col
  vésical fermé, éjaculation vers lavant
• Rétrograde spasmes du sphincter urinaire
  (dyssynergie vésico-sphinctérienne) provoquent un
  reflux dans la vessie
• Partiellement antérograde - partiellement
  rétrograde flot initial suivi dun spasme avec
  reflux partiel dans la vessie

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SPERMOGRAMMES

• Spermogrammes et analyses urines effectués en
  routine
• Études suggèrent
• Meilleur volume par EEJ
• Meilleure qualité par vibrostimulation ( spz
  motiles)
• Meilleur décompte, motilité, morphologie lors
  démission baveuse par stimulation psychogène
  (i.e. lésions CM, QC) que vibromasseur
• Fertilité
• Insémination à domicile recueil dans contenant,
  et/ou transféré dans seringue 60cc puis injecté
  intravaginal (avec cathéter au besoin)
• Éjaculation rétrograde traitée par alcalinisation
  des urines
• Si négatif, PMA ou ICSI

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PMA PROCÉDURES MÉDICALEMENT ASSISTÉES

• Éjaculation antérograde mais sperme de mauvaise
  qualité (numération pauvre, mobilité vitalité
  réduites, infections)
• Éjaculation rétrograde
• Sperme traité
• Alcalinisation des urines possible
• Sperme (urine) centrigugé, surnage éliminé
• Culot injecté intra-utérin
• Congélation suggérée si éjaculation possible
  (pour éviter échec jour du test en PMA)
• Sperme donneur possible (également échantillons
  multiples par banque de sperme si plusieurs
  grossesses génétiquement reliées sont désirées)

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FIV FÉCONDATION IN VITRO

• FIV conventionnelle
• Sperme mauvaise qualité (lt1 million spz)
• Sperme et ovules dans pétri
• Incubation 3 à 7 jours
• Injection intra-utérine
• FIV par microinjection (ICSI)
• Sperme très mauvaise qualité
• Prélèvement épididymaire (PESA)
• Biopsie testiculaire (TESA)
• Microinjection spz-ovule
• Incubation 3 à 7 jours
• Injection intra-utérine

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ÉVALUATION DE LA CAPACITÉ ORGASMIQUE

• Lorsque léjaculation est retrouvée, le trouble
  de lorgasme devient la priorité
• En termes cliniques, revient à
• Rechercher HRA légère à modérée
• Hausse de la tension artérielle systolique
  gt20mmHg
• Signes dexcitabilité autonome
• Contractions musculaires, spasmes
• Amener le patient à
• Identifier ces sensations
• Recadrer ces sensations en expérience orgasmique
• Évaluation en laboratoire dexploration
  fonctionnelle
• Questionnaire des sensations associées à
  léjaculation (Courtois et al, 2007 2008)

36
QUESTIONNAIRES DES SENSATIONS ASSOCIÉES À
LÉJACULATION
37
QUESTIONNAIRES DES SENSATIONS ASSOCIÉES À
LÉJACULATION (courtois et al, 2007 2008)

• RÉPONSES CARDIOVASCULAIRES
• Sent montée tension, cœur accélère, bat plus
  fort, respiration accélérée etc.
• CONTRACTIONS MUSCULAIRES
• Sent contractions anus, urètre, testicules, m.
  pénis, abdomen, sent spasticité augmentée, etc.
• EXCITABILITÉ AUTONOME (POSITIVE)
• sent bouffée chaleur, frissons/chair de poule,
  peau chaude, plaques rouges, fourmillements/picote
  ments, transpiration etc
• HRA (NÉGATIVE)
• Nausée, céphalée, oppression, mal à respirer, nez
  bouché, vue embrouillée, goût métal, malaise
  général, anxiété etc

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PLUS DE SENSATIONS LORS DE LÉJACULATION (V/VM)
QUE LORS DE LA STIMULATION SEXUELLE (Nat)
39
AUSSI VRAI LORSQUE LÉJACULATION EST OBTENUE PAR
VIBROMASSAGE (V)
40
QUE LORSQUE LE VIBROMASSAGE (V) EST ASSOCIÉ AU
MIDODRINE (VM)
41
ÉVALUATION DE LA FONCTION SEXUELLE POST
LÉSIONNELLE DE LA FEMME BM

• Encourager les auto-explorations
• Évaluer sensibilité périnéale
• Vérifier connaissances anatomiques
• Évaluer capacité naturelle selon niveau de
  lésion, si possible en milieu hospitalier
• Lubrification vaginale
• Érection du clitoris
• Engorgement de la vulve
• Enregistrement des réponses
• Photopléthysmographie (feedback)
• Pince labiale, sonde vaginale
• Miroir incliné

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Thaler, L. Licence (dir. Binik, Y). Départ
Psychologie, Université McGill. 2003
Monofilaments Semmes-Weinstein (poils de Von Frey)
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• Évaluation de la sensibilité périnéale
• Clitoris
• Petites lèvres
• Marge vaginale
• Marge anale
• Aux diverses modalités sensorielles
• Toucher léger
• Pression
• Vibration
• Piquer
• Résultats avec miroir incliné

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Photopléthysmographie Sonde endovaginale et
pince labiale
Thaler, L. Licence. (Dir. Binik, Y). Dépt
psychologie. Université McGill.
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ÉVALUATION DE LA FONCTION POST LÉSIONNELLE DE LA
FEMME BM

• Évaluer la capacité naturelle par
• Stimulation réflexe génitale (masturbation)
• Stimulation psychogène (films, audio, désir,
  fantasmes)
• Traitements mécaniques et pharmacologique
• Vibromasseur, Vacuum
• IPDE5, midodrine
• Recadrage cognitif
• Questionnaires (sensations physiques et
  subjectives)
• Recadrage cognitif
• Recherche zones érogènes secondaires

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FEMMES TÉTRAPLÉGIQUES (Sipski et al., 1997)
Stimulation auditive clitoris, sensibilité au
piquer, sonde vaginale, tension artérielle,
fréquence cardiaque

• Tétra avec sensation piquer en TL
• lubrification sign à la stim audiovisuelle
• Meilleure lubrification à laudiov mast
• Tétra sans sensation piquer en TL
• pas lubrification sign à laudiov
• pas Lubrification additionnelle avec la mast

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ÉVALUATION DE LA FONCTION ORGASMIQUE

• Rechercher lorgasme demande didentifier
• Contractions musculaires périnéales utérines,
  urétrales, anales (pulsations plateforme
  orgasmique) circonvaginales
• Spasmes
• Réactions autonomes (frissons, bouffée chaleur,
  sudation)
• Divers types dorgasme (simple ou mixte)
• Clitorido-vulvaire
• stimulation du clitoris
• (contractions plate-forme orgasmique et muscles
  périnéaux)
• Vaginal ou utérin
• stimulation du point G ou du col utérin
• (contractions utérines, déplacement utérus,
  apnée, gémissement)

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• Études de Sipski et al (199519972001) chez la
  femme BM
• Stimulation clitoris (manuelle ou par vibreur)
• Enregistrement tension artérielle, fréquence
  cardiaque, sonde vaginale
• Études de Whipple et al (1996 1997 2004)
• Stimulation du col cervical
• Enregistrements cardiovasculaires
• Étude de résonance magnétique (et études
  animales)
• Plus de 50 femmes BM mentionnent lorgasme
• Réactions cardiovasculaires confirment
  changements significatifs
• Résonance magnétique confirme lésion complète

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TRAITEMENTS DES DYSFONCTIONS SEXUELLES

• Palliatifs mécaniques
• Vibromassage Ferticare
• Vacuum Eros ctd (pré-vibromassage ?)
• Palliatifs pharmacologiques
• Intérêt du Viagra, Cialis, Lévitra (IPDE5)
• Intérêt du midodrine ?
• Recadrage cognitif
• Questionnaire sur les sensations perçues

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VACUUM - EROS ctd
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• Préoccupations additionnelles
• Peur des incontinences
• urinaire et anale (relation orale)
• Craintes des odeurs (pertes et menstruations)
• Limites dextérité et positionnement
• Douleurs, fatigue
• Modifications corporelles
• Perte/gain de poids, atrophie ou relachement
  musculaire, cicatrices, sondeaspect médicalisé
• Image corporelle diminuée, pouvoir de séduction,
  estime de soi
• Identité et rôle de genre

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DISCUSSION

• Encourager lauto-exploration qui permettent
  lautonomie
• Connaître son corps et son potentiel naturel post
  lésionnel
• Potentiel sexuel post-lésionnel
• Saider du modèle neurophysiologique
• Rechercher mode de stimulation efficace pour la
  lésion
• Encourager les explorations
• Favoriser retour sur les explorations
• Encourager les essais de palliatifs
• Mécaniques garrot, Vibromasseur, Vacuum
• Pharmacologiques IPDE5, IIC, midodrine

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• Répéter essais dans un cadre hospitalier si
  possible
• Associer palliatifs mécaniques et/ou
  pharmacologiques
• Considérer la chirurgie (prothèses péniennes)
  comme dernière option viable
• Favoriser recadrage cognitif
• Rechercher sensations (questionnaires)
• Rechercher zones érogènes secondaires
• Recadrer en sensations de plaisir ou paroxysme
  sexuel
• Stimuler HRA légère à modérée
• Réduire HRA sévère
• Sinformer, séduquer, expérimenter permet
  recadrage comme être sexué

54
CAS CLINIQUE 1

• Homme tétraplégique C7 ASIA A, érections
  réflexes, plusieurs épisodes de DA
• Motif de consultation
• Érection instable durant les rapports avec
  pénétration
• Veut connaître son potentiel éjaculatoire
  (anéjaculation depuis la lésion)

55
CAS CLINIQUE 1 Tétra, érection réflexe,
épisodes HRA

• Érection instable IPDE5 devraient être
  efficaces
• Éjaculation
• Possibe avec un vibromasseur commercial
• Si négatif, Ferticare
• Surveiller TAS pour HRA (IPDE5 pourrait aider)
• Sensations orgasmiques à léjaculation (mais peut
  être aversives si HRA sévère)
• Insémination possible à domicile si HRA modérée
• Prescription Ferticare couverte par assurances
  (SAAQ, CSST)

56
CAS CLINIQUE 2

• Homme paraplégique T11 ASIA C, pas de problème
  dérection, pas de DA, peu de spasmes
• Motif de consultation
• Anéjaculation et anorgasmie
• Veut connaître son potentiel pour la fertilité

57
CAS CLINIQUE 2 Paraplégique T11 ASIA C, pas HRA,
peu spasmes

• Vibrateur commercial inefficace
• Ferticare probablement avec midodrine, avec
  probablement dose importante
• Peut nécessiter IPDE5 ou IIC pour favoriser
  lérection précédant léjaculation
• EEJ exclus sensations anales
• Sensations de plaisir possibles mais non
  orgasmiques
• Programme dinsémination à domicile
• Prescription Ferticare

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CAS CLINIQUE 3

• Homme paraplégique CM ASIA A
• Motif de consultation
• Pas dérection
• Pas déjaculation, mais se plaint dune sorte
  dincontinence visqueuse et collante
  (sous-vêtements mouillés collants)
• Pas de sensation de plaisir sexuel

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CAS CLINIQUE 3 lésion CM ASIA A

• Érection psychogène possible
• Associée à émission baveuse (sous-vêtements
  collants)
• IPDE5 probablement insuffisants
• IIC avec Trimix et peut être anneau pénien
• Prosthèses restent une option
• Éjaculation prescriptions antidépresseurs pour
  retarder léjaculation (effet 2y connu)
• Orgasme possible avec midodrine et stim
  psychogène (?)
• Fertilité recueil de sperme avec stimulation
  naturelle

60

• Merci
• courtois.frederique_at_uqam.ca