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LAnorexie, perspective clinique et
psychopathologie

• 2ème année - IFSI de Bon Secours-

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I. Clinique du syndrome anorexique

• 1) Description du trouble
• Historique
• Appréhendé dabord par la Religion, avant dêtre
  abordé par la Médecine la pratique du Jeun
  renvoyait à une forte dévotion, la restriction
  alimentaire était une pratique qui concernait la
  Vie Sainte.
• ? ex Sainte Catherine de Sienne
• Au 19è s., Gull (68) et Lasègue (73) se
  disputent la paternité pour la découverte de
  lanorexie mentale clinique
• Entre dans le DSM en 1980  lAnorexie mentale à
  une structure spécialisée  le conflit
  essentielle ne se joue pas au niveau alimentaire
  mais au niveau du corps. Elle résulte dune
  incapacité à accepter les transformations liées à
  la puberté.

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B) Epidémiologie

• En évolution constante en France, au EU, Canada
  et Australie 1 à 2 des ado.
• Le nombre de nouveaux cas par an est de 15 pour
  100.000 pour les femmes et 2 pour 100.000 pour
  les hommes (USA).
• NB de plus en plus jeunes, une perte de poids
  importante, corollaire important de 5 à 7 de
  décès.

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C) Sexe ratio

• La prévalence des femmes est écrasante elles
  sont majoritaires à 90
• NB lanorexie chez lhomme est plus difficile à
  traiter, le symptôme renvoie à des perturbations
  psychiques plus marquantes.

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D) Niveau SCE

• Profil général  Classe moyenne, aisée, famille
  de façade, cad reposant sur un équilibre de
  surface, une sur-représentation de la normalité.
• En contraste, lobésité touche davantage les
  classes populaires
• Divorces et séparations parentales ne sont pas
  fréquentes.
• Certains milieux socio-professionnels ou
  culturels semblent  à risque   danseuses,
  mannequin.
• ? Le lien entre le facteur socio- économique et
  la TCA nest pas explicatif à lui seul.

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E) Age

• Lâge de survenue connaît deux pics  vers 15/16
  ans et 18/19 ans
• Mais la prévalence reste difficile à évaluer

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2) Etiologie

• La triade symbolique
• A) Lamaigrissement  plus de 10 du poids par
  rapport au poids initial, voire jusquà 25.
• La jeune fille a un corps très efflanqué et
  osseux, les réserves graisseuses ont disparu, les
  joues sont creuses, les yeux sont enfoncés dans
  les orbites, il y a aussi une fonte musculaire,
  les membres ont l'aspect de baguettes de tambour,
  on peut retrouver des œdèmes de carence, les
  cheveux sont secs et ternes, les extrémités sont
  pales, cyanosées, froides, moites, la tension
  artérielle est basse, le pouls est ralenti,
  hypertrichose les poils du corps ont beaucoup
  poussé, constipation fréquente, altération de la
  peau et des phanères

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• B) Lanorexie mentale  une restriction
  alimentaire volontaire. On est pas dans une perte
  passive mais une lutte active contre la faim, se
  rapprochant de lascétisme
• Désir de manger à tout prix, associé au déni de
  la maigreur
• Utilisation fréquentes de techniques
  dépuration  laxatif, lavement, coupe-faim,
  potomanie, vomissement
• Comportement ritualisé, pratiqué de manière
  isolé, à labri des regard de lentourage, avec
  en // un intérêt passionné, une obsession pour la
  nourriture,
• ? lanorexie nest pas celle qui na plus faim,
  elle souffre de ne penser quà ça
• Kestemberg parlait dOrgasme de la faim 
  jouissance dans la privation de ce dont elle a le
  plus envie.

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• C) Aménorrhée  pendant plus de 6 mois, témoigne
  dune mise au repos de lHypophyse, que lon
  rapproche dune mise entre parenthèse de la
  sexualité, perte du plaisir libidinal, le corps
  exprime son désengagement relationnel
  directement.

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A ces trois signes dautres sajoutent
(variabilité ) 

• Perturbation des relations avec lentourage
• Désintérêt de toutes formes de
• sexualité
• Hyperactivité intellectuelle et
• motrice 
• Hyperconformisme

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3) Contexte dinscription du trouble

• Phase 1  Lévénement déclenchant
• Deuil, perte, trauma, agression, déception
  marquante gt signe dune vulnérabilité
  narcissique renvoyant à la solidité de lIdéal du
  Moi
• Phase 2  Jouissance
• Réussite de la perte de poids  jouissance de la
  maîtrise. Lentourage fait pression, suppliques
  multiples renforcent sa détermination, ce qui est
  source de satisfaction cest le contrôle du
  corps, correspond à un défi procurant une
  euphorie
• Phase 3  Rechute
• Retour à langoisse, à la dépression larvées.
• Appauvrissement des intérêts, activités stériles
  et stéréotypes, anhédonie, isolation marquée.
• Apparition du couplage anorexie-boulimie

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4) Les formes danorexie

• Les Formes mineurs sont à 70, vers 13-14 ans,
  chez les jeunes filles uniquement, surviennent
  après 1 épisode anorectique et se résorbe
  spontanément.
• Il subsiste sur le plan psychique avec le
  processus de déplacement tq plaintes
  somatiques, une tonalité dépressive sous-jacente,
  des bizarreries alimentaires
• Formes graves, cachéctisante. Renvoient à ces
  adolescentes qui arrivent en urgence dans les
  services hospitaliers (réanimation). Mortalité
  est x 5 à 7. Peuvent subsister des séquelles
  irréversibles car les problèmes de dénutrition
  ont des retentissements sur le plan biologique,
  dentaires, osseux, la fécondité.
• Formes intermédiaires ponctuent ladolescence,
  cad anorexie - entrecoupée de reprise transitoire
  de poids, soit de crise de boulimie, soit des
  hospitalisations.
• NB Quelque soit la forme clinique, on est dans
  lambivalence  revendication de son autonomie
  dautant plus quelle se sent dépendante. Cette
  ambivalence alimente la conflictualité 
  tyrannise lentourage. Episode dépressif dès lors
  que ses objets de contrôle échappe à son emprise,
  et la confronte à son impuissance  on est dans
  la perte objectale vécue comme une blessure
  narcissique.

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5) Evolution

• Concernant la guérison  difficile à affirmer.
  Processus très long, rarement inférieur à 4 ans.
• Attention à ne pas seulement considérer la
  triade anorexique mais il faut aussi considérer
  aussi le fonctionnement mental de l'anorexique
• La mort est estimée entre 6 et 10 de décès,
  généralement dû à la dénutrition, à un suicide
• Les Rechutes sont très fréquentes (supérieur à 50
  des cas), beaucoup se chronicise, la vie
  affective, relationnelle, professionnelle
  sappauvrit, souvent il y a des épisodes
  dépressifs qui apparaissent, parfois il y a des
  phobies

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6) Les facteurs de risques

• Age dapparition quand lanorexie survient au
  début de la puberté le pronostic est favorable,
  si lapparition est plus tardive, cest un
  facteur défavorable (remaniement psychique
  installé)
• Couplage anorexie et boulimie
• Perte de poids sévère
• Relations familiales conflictuelles
• Personne pas coopérative au soin, pas compliante,
  faille de lalliance thérapeutique
• Pathologie présente chez lun des parents
• Délai trop important entre le trouble et la prise
  de soin 
• Banalisation des signes, déni entretenu dans la
  famille.

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II. Psychopathologie de lanorexie

• Lanorexie et sa famille
• Bruch (1970) relie lAnorexie aux premières
  expériences de nourrissage un mauvais décryptage
  dans la demande de lenfant, la mère manque de
  sajuster en anticipant de manière erronée les
  besoins de lenfant.
• CSQ Lenfant va mal intégrer ses propres
  sensations, les répercussions sobservent au
  niveau des paramètres physiologiques ?
  perturbation de sa conscience intéroceptive, dans
  son rapport à la nourriture le sujet exprime des
  attitudes ambivalentes, perception déformée du
  corps et de son image de soi.
• Le fonctionnement familial un manque déchange
  affectif, des comportements alimentaire
  automatisés, un évitement des conflit 
• Dans ce contexte, Ne pas manger constitue une
  demande et un refus, Demande dattention et
  damour et en même temps, refus de cette
  dépendance objectale.

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2) Lanorexique et son corps

• Hantise de grossir avec un déni de la faim la
  minceur est recherchée comme valeur absolue
• Cet ascétisme poursuivit activement incarne bien
  cette négation des besoins, de son enveloppe
  charnelle, de son désir.
• Ses critères idéaux sont focalisés sur le corps
  le corps idéal, désincarné, épuré sur lequel se
  concentre son emprise. Cette prise de contrôle
  lui donne un sentiment dinvulnérabilité, une
  omnipotence qui laisse entrevoir une jouissance
  pervertie puisque la satisfaction vient du refus
  de manger cest une satisfaction dans la non
  satisfaction du besoin  la privation devient
  source de plaisir, on est dans le registre du
  fonctionnement masochiste.
• Ses centres dintérêts sont investis de manière
  régressive cette centration sur la nourriture
  et assortit dun repli sur soi. Ce mouvement
  régressif représente une fuite par rapport au
  corps changeant, par rapport à la sexualité.
• Cest un défi lancé à elle-même et à son
  entourage  lentourage est spectateur passif et
  impuissant, à noter que la fonction maternelle
  est fortement atteinte (au niveau symbolique dans
  sa fonction nourricière).

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III. Aspects thérapeutiques

• 1er volet de la PEC  hospitalisationle contrat
  de poids
• Replacer lusage de la sonde par rapport au
  contrat de poids. De cette sorte, on répond à la
  violence du refus alimentaire par un contrat,
  liant, qui la rend active  par ce contrat, on
  tente de faire  contre-poids  dans la réalité
  externe à cette réalité interne de ladolescente.
  Cest un cadre qui pose les limites, se
  substituant symboliquement à cette confusion
  dedans/dehors, qui à terme savère structurant.
  Dautre part, cette limite est dautant plus
  symbolique quelle provient du corps médical. 
•  
• 2nd volet  la thérapie
• Les modalités de la psychothérapie sont adaptées
  soit de manière individuelle, soit groupale
  (psychodrame) TCC et Psychanalyse.
• 3ème volet le travail avec la famille
• Tout on long de lhospitalisation, les parents
  sont invités à participer à des entretiens
  individuels ou de type thérapie familiale ou
  encore réunion de parent. Il sagit de faire
  circuler la parole entre les parents avec laide
  dun médiateur  on vise à déculpabiliser les
  parents face à cette pathologie qui les
  dépassent, et qui fait vaciller leur fonction
  parentale.
• Ce dispositif auprès des parents vise à
  construire une alliance thérapeutique
  indispensable au déroulement du traitement.