QUIZ 6

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QUIZ 6

• GERAL

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Caso clínico 1

• Mulher com 95 anos, com dor epigástrica e
  icterícia.
• U.Som mostrou colecistolitíase.
• Sintomas de curta duração, com melhora rápida da
  icterícia.
• Em função da idade e melhora clínica foi tratada
  clínicamente como colecistite.
• Desenvolveu vômitos incoercíveis.
• EDA mostrou vários cálculos impactados no duodeno
  causando obstrução. Não foi possível remover os
  cálculos endoscopicamente.
• Laparotomia fístula colecistoduodenal com
  cálculo de 5 cm, impactado no duodeno.

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Qual o nome desta síndrome?
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Síndrome de Bouveret

• Impacto de cálculo biliar no bulbo duodenal,
  fenómeno descrito pela primeira vez por Bouveret,
  em 1896.
• As fístulas colecisto-entéricas são um achado
  raro, verificando-se forte associação com a
  presença de cálculos volumosos (gt 2,5 cm).
• O cálculo, sobre o leito vesicular, promove um
  processo de pericolecistite, formação de
  aderências com os órgãos adjacentes e erosão
  gradual, acabando por se formar um trajeto
  fistuloso
• Durante este processo há, por vezes, dor

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Síndrome de Bouveret

• É um fenómeno raro, existindo menos de 100 casos
  descritos na literatura, sendo mais frequente no
  idoso (idade média 69 anos) e predominando no
  sexo feminino (31).
• O quadro clínico típico é de oclusão intestinal
  alta intermitente.
• Na maioria dos doentes os cálculos são eliminados
  pelo vómito ou pelas fezes, no entanto o íleo
  biliar, a complicação mais grave, surge em cerca
  de 8-20 de todos os doentes, com a impactação ao
  nível do íleo terminal (60), jejuno e estômago
  (35) e cólon ou duodeno (5)

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Síndrome de Bouveret

• As fístulas bilio-digestivas fazem-se para o
  duodeno (80), ângulo hepático do cólon (17),
  estômago e jejuno.
• Alguns doentes apresentam variantes anatómicas,
  com reflexões peritoneais favorecendo determinado
  trajeto fistuloso.
• São áreas predisponentes anatómicas Reflexão
  colecistoduodenal Reflexão colecisto-cólica
  Reflexão colecisto- gástrica.

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Síndrome de Bouveret

• A litíase vesicular é responsável por cerca de
  90 dos casos de fístula e a doença péptica por
  cerca de 6.
• Se há antecedentes de litíase vesicular e de
  úlcera duodenal, que apresenta quadro de
  hemorragia digestiva alta, é difícil determinar
  com rigor a causa da fístula colecistoentérica,
  se a úlcera ou o cálculo.
• A hemorragia digestiva é a forma de apresentação
  menos comum, surgindo por erosão da parede de um
  vaso ao longo do trajeto ou por ulceração da
  mucosa intestinal

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Síndrome de Bouveret

• Nos grupos etários avançados esta é uma
  importante causa de oclusão mecânica do intestino
  delgado, associando-se a elevada mortalidade (até
  20)
• É freqüente o diagnóstico tardio, especialmente
  quando não são conhecidos antecedentes de litíase
• O quadro clínico impõe a realização de endoscopia
  digestiva alta, constituindo-se esta como o
  gold-standard do diagnóstico nesta patologia, por
  permitir a visualização direta do cálculo

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Síndrome de Bouveret

• A endoscopia tem também grande potencial
  terapêutico, permitindo a fragmentação do cálculo
  e a sua remoção.
• Estão descritas na literatura técnicas de
  fragmentação por litotripsia mecânica, com laser
  e com ultra-sons
• Há poucos casos resolvidos com sucesso com este
  tipo de terapêutica e é preciso ter em conta que
  implica normalmente um número alargado de
  sessões.
• O sucesso da intervenção depende do tamanho do
  cálculo, qualidade dos instrumentos utilizados e
  perícia do endoscopista

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Síndrome de Bouveret

• Perante um íleo biliar é fundamental resolver
  rápida e eficazmente o problema da oclusão
  intestinal, que põe em risco a vida.
• É controverso se se deverá ou não, realizar no
  mesmo tempo operatório a entero-litotomia,
  colecistectomia e fistulectomia
• Atualmente considera-se que a opção cirúrgica
  inicial deve incluir a entero-litotomia para
  remoção do cálculo e, numa 2ª fase, a
  colecistectomia, devendo ser feita a exploração
  de todo intestino

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Síndrome de Bouveret

• Verifica-se que certos doentes com boa drenagem
  biliar fecham espontâneamente a fístula
• A terapêutica cirúrgica combinada
  (entero-litotomia,colecistectomia e
  fistulectomia), é eventualmente mais eficaz para
  evitar a recorrência da oclusão, colangite e
  carcinoma da vesícula, mas associa-se a elevada
  taxa de mortalidade (25 em algumas séries)

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Caso clínico 2

• Homem com 36 anos, com náuseas há 2 meses, pirose
  e dor epigástrica a 4 semanas.
• Há vários dias prostrado, com vômitos e
  hematêmese intermitente.
• Sem história pregressa de doença digestiva, nega
  uso de AAS, AINES ou outros irritantes.
• Perdeu 25 Kg.
• EDA úlcera de 2,5 cm, no corpo gástrico
  proximal, várias outras úlceras serpiginosas e
  estelares do antro ao canal pilórico aspecto de
  Cobblestone no duodeno com ulcerações
  superficiais.

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Que lesões são estas?
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Sífilis Gástrica

• Em função do aspecto pouco usual pesquisou-se FTA
  Abs que foi positivo. VDRL negativo
• Histopatologia mostrou H pylori e Treponema

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Sífilis gástrica

• Mais comum em adultos jovens, na segunda ou
  terceira década de vida.
• Dor epigástrica, anorexia, náuseas, vômitos e
  perda de peso são os sintomas mais comuns.
• Não há critérios diagnósticos claros.
• REED pode mostrar deformidade em ampulheta na
  região pilórica, parte média do estômago,
  mimetizando linite plástica ou estenose pilórica.
• O estômago pode se apresentar fixo e com pregas
  espessadas

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Sífilis gástrica

• EDA pode mostrar úlceras com bordas
  enantematosas, margem com necrose, edema,
  friabilidade mucosa com sangramentos, ou como
  gastrites atrófica, erosiva ou enantematosa.
• CA gástrico deve ser considerado em 85 a 95 dos
  casos.
• O diagnóstico histológico é muito difícil
• Os sinais mais comuns são espessamente de
  paredes arteriais, com infiltrado perivascular
  linfoplasmocitário e acentuado infiltrado
  linfoplasmocitário difuso da submucosa, e
  endovasculite

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Sífilis gástrica

• Inflamação crônica com acentuado infiltrado
  linfoplasmocitário, lembrar de sífilis
• Teste com imunofluorescência testes standard
  para Treponema devem ser rotina.
• VDRL é falso negativo em 1, geralmente em
  pacientes do Lupus ou outras doenças auto-imunes
• As espiroquetas não são sempre identificadas nas
  biopsias
• Coloração pela prata, imunofluorescência ou
  imunoperoxidase para T. pallidum, é geralmente
  necessário

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Sífilis gástrica

• Vários estudos têm demonstrado que sífilis e
  outras doenças genitais ulcerativas, são mais
  comuns nos HIV positivos.

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Caso clínico 3

• Paciente com 16 anos, masculino, cor parda,
  internado com dor abdominal em cólica, intensa,
  com 15 dias de evolução, acompanhada de diarréia
  de odor fétido coloração amarelada, em média
  quatro evacuações por dia.
• Emagreceu 10 kg nesse período. Nega alergias
  conhecidas.
• Abdome flácido e doloroso à palpação no
  hipocôndrio direito e epigástrio. Pressão
  arterial 100x60 mmHg, pulso 80 bpm, respiração 18
  mrpm, temperatura axilar 36,4ºC.
• Os leucogramas mostraram leucocitose por
  eosinofilia intensa.

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• Exame parasitológico de fezes normal. A
  ultrassonografia abdominal mostrou pequena
  quantidade de líquido livre na pelve (ascite).
• Endoscopia digestiva alta apresentou pangastrite
  enantematosa e edematosa no antro.
• Biópsia duodenal evidenciou infiltrado
  inflamatório intersticial constituído por
  numerosos eosinófilos e linfócitos, vasos
  congestos, leve edema intersticial e eosinófilos
  intravasculares
• Biópsia gástrica mostrou hiperplasia foveolar,
  com pequeno aumento do número de eosinófilos.

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Quais as hipóteses diagnósticas?
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Gastroenterite eosinofílica

• A gastroenterite eosinofílica (GEE) é uma doença
  inflamatória com predomínio masculino numa
  proporção de 32.
• Aproximadamente 70 dos pacientes tem uma
  história pessoal ou familiar de distúrbio
  alérgico, como asma, febre do feno,
  hipersensibilidade a drogas ou eczema

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Gastroenterite eosinofílica

• Existem relatos de gastroenterite induzida por
  medicamentos como genfibrozil, enalapril, sal de
  ouro, azatioprina, carbamazepina e clofazimina.
• O infiltrado eosinofílico pode acometer qualquer
  parte do tubo digestivo, desde o esôfago até o
  reto
• O local mais comum corresponde ao estômago,
  particularmente antro, e intestino delgado

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Gastroenterite eosinofílica

• Klein et al descreveram 3 formas deapresentação
  histopatológica da GEE

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Gastroenterite eosinofílica

• 1 GEE com afecção predominante da camada
  mucosa, caracterizada por inflamação e ulceração
  causadoras de náusea, vômito, diarréia, dor
  abdominal, emagrecimento e perda de sangue e
  proteínas.
• Nas formas mais graves, associa-se à uma síndrome
  de máabsorção.
• É a forma mais comum, diagnosticada em 25-100
  dos casos, provavelmente pela facilidade relativa
  de diagnóstico por meios de endoscopia e biópsia
  disponíveis rotineiramente.

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Gastroenterite eosinofílica

• 2 GEE com afecção predominante da camada
  muscular caracterizada por um quadro de obstrução
  intestinal secundário ao espessamento e rigidez
  do trato afetado com náuseas, vômitos, dor e
  distensão abdominal.
• Ocorre em 13-70 dos casos

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Gastroenterite eosinofílica

• 3 GEE com afecção predominante da camada
  serosa. Ocorre em 12-40 dos casos.
• Está associada com ascite eosinofílica, um alto
  nível de eosinofilia periférica e uma alta
  resposta aos esteróides

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Gastroenterite eosinofílica

• O diagnóstico de GEE é suspeitado pela presença
  dos sintomas GI, eosinofilia periférica presente
  em 50-100 dos casos, e exclusão de outras
  enfermidades que cursam com eosinofilia.
• A confirmação é feita pela histopatologia da
  parede intestinal comprometida cuja infiltração
  eosinofílica é patognomônica da GEE

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Gastroenterite eosinofílica

• Em muitas das publicações envolvendo casos em
  grandes séries, uma contagem maior de 20
  eosinófilos/campo foi usada para definir
  histologicamente a gastroenterite eosinofílica
• À endoscopia, os achados característicos são
  edema, eritema, erosão no antro do estômago.

30
Gastroenterite eosinofílica

• Normalmente a eosinofilia da mucosa pode ser
  encontrada em baixo número no estômago.
• Achados marcantes na gastroenterite serosa são
  ascite, nódulos esbranquiçados, espessamento do
  peritônio parietal e visceral

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Gastroenterite eosinofílica

• A mucosa gástrica pode estar normal ou ter pregas
  mucosas proeminentes, hiperemia, ulceração ou
  nodularidade
• À biópsia intestinal podem ocorrer resultados
  falsonegativos por distribuição esparsa da
  infiltração eosinofílica ou devido aos
  eosinófilos afetarem as camadas mais profundas da
  parede

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Gastroenterite eosinofílica

• O tratamento de eleição corresponde à prednisona
  20-40 mg/dia, observando-se excelente resposta em
  7 a 10 dias sendo a resposta terapêutica uma
  característica dessa doença
• Quando o paciente é resistente ao corticóide, a
  opção terapêutica recai sobre o cromoglicato de
  sódio ou cetotifeno, embora existam resultados
  controversos

sendo a resposta terapêutica uma característica
dessa doença
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Gastroenterite eosinofílica

• Certos casos requerem intervenção cirúrgica.
• Complicações evolutivas como obstrução,
  perfuração, suspeita de câncer e refratariedade
  ao tratamento medicamentoso são bons motivos para
  abordagem cirúrgica

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Gastroenterite eosinofílica

• O prognóstico é benigno na maioria dos casos.
• Recidivas são possíveis e comuns, freqüentemente
  observadas quando a dosagem dos esteróides é
  diminuída ou seu uso suspenso
• Não há descrito o aparecimento de seqüelas a
  longo prazo, aumento do risco de desenvolver
  câncer gástrico ou diminuição da expectativa de
  vida

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Fim