Afogamento e quase-afogamento

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Afogamento equase-afogamento

• Coordenação Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

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Definição

• Afogamento Morte em até 24 horas após acidente
  por submersão em meio líquido.
• Quase-afogamento Episódio de suficiente
  gravidade após submersão que exige atenção médica
  a vítima que pode evoluir com alguma
  morbi-mortalidade.
• Afogamento secundárioMorte decorrente de
  complicações ou acidente por submersão.
• Síndrome da submersão Morte súbita,
  provavelmente mediada pelo vago, devido à parada
  cardíaca após contato com água gelada.

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Epidemiologia

• Estima-se que 500 mil pessoas se afogam a cada
  ano em todo o mundo -1 pessoa a cada minuto
• 1998 (OMS) Taxa de mortalidade por afogamento de
  8,4/100000
• Como causa de morte
• Crianças menores que 5 anos 11 lugar
• Crianças entre 5-14 anos 4 lugar
• Crianças menores de 5 anos respondem por
  aproximadamente 40 das mortes por afogamento

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Epidemiologia

• Fatores de risco
• Idade Taxas de afogamento são mais altas em
  crianças menores que 5 anos (42) e, a seguir, no
  grupo entre 15-19 anos (29)
• Sexo Vítimas masculinas predominam em todas as
  idades totalizando 74 das mortes
• Relação homensmulheres aumenta de 21 em
  crianças para mais de 101 em adolescentes
• Raça 2 a 3 vezes mais em negros
• Doenças associadas - Epilepsia risco 4 a 13
  vezes maior de afogamento

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Epidemiologia

• Local de afogamento
• Mais de 50 dos lactentes sofrem submersão em
  banheiras
• Crianças menores que 5 anos, o afogamento é comum
  em baldes, vasos sanitários, lavadoras, pias e
  piscinas residenciais
• Crianças mais velhas e adolescentes até 70
  ocorrem em locais com água abertos como lagos,
  rios, tanques
• Mais de 50 associados ao uso de álcool/drogas

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Fisiopatologia

• A maioria das vítimas pediátricas afoga-se
  silenciosamente
• Crianças pequenas podem lutar apenas 10-20 s
  antes que ocorra o evento final de submersão
• Ocorrendo a submersão, todos os órgãos e tecidos
  estão em risco de hipóxia
• A gravidade da lesão depende da duração da
  exposição ao mecanismo de lesão.

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Fisiopatologia
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Fisiopatologia

• Lesão anóxico-isquêmica
• Alterações cardiovasculares
• Liberação intensa de catecolaminas ? Taquicardia
  inicial seguida seguida por hipertensão grave e
  bradicardia reflexa
• Após 3-4 min A circulação falha abruptamente?
  hipóxia miocárdica ? arritmias ? perfusão
  ineficaz
• Lesão rápida, progressiva e irreversível ?
  impossibilidade de ressuscitação bem sucedida

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Fisiopatologia

• Lesão anóxico-isquêmica
• O cérebro é extremamente sensível à lesão
  hipóxico-isquêmica ? Lesões irreversíveis em 3-5
  min
• Maior causa de morbi-mortalidade a longo prazo
• Alterações cerebrais
• O cérebro apresenta reservas mínimas de energia?
  Após 2 min de anoxia o ATP está criticamente
  esgotado
• Na parada cardiopulmonar, aberrações do FSC e a
  auto-regulação prejudicada podem persistir após
  ressuscitação Após ressuscitação ? FSC aumentado
  (15-30 min) ? Hipoperfusão retardada (horas-dias)
  comibinada ou não com a demanda metabólica ?
  lesão adicional

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Fisiopatologia

• Lesão anóxico-isquêmica
• Alterações cerebrais
• Lesões secundárias durante a reperfusão

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Fisiopatologia

• Lesões anóxico-isquêmicas
• Alterações demais órgãos
• Pulmão
• Lesão endotelial ? Aumenta permeabilidade
  vascular ? SARA
• Disfunção miocárdica
• Hipotensão arterial ? Débito cardíaco diminuído ?
  Choque
• Arritmias e IAM também podem ocorrer
• Rins
• Necrose tubular aguda ou necrose cortical
  complicações comuns em grandes eventos
  hipóxico-isquêmicos
• Lesão endotelial vascular
• CID, hemólise e trombocitopenia

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Fisiopatologia

• Lesão anóxico-isquêmica
• Alterações demais órgãos
• Lesão gastrintestinal
• Diarréia sanguínea com esfacelo de mucosa pode
  ser vista após eventos hipóxico-isquêmico graves
  muitas vezes prognóstico de lesão fatal
• Concentrações de transaminases hepáticas e
  enzimas pancreáticas séricas muitas vezes
  tornam-se elevadas agudamente
• A violação de barreiras protetoras mucosas
  normais predispõe a vítima a bacteremia e sepse

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Fisiopatologia

• Aspiração e lesão pulmonar
• Aspiração
• Ocorre na grande maioria das vítimas
• Geralmente aspiram pequena quantidade
• A quantidade e composição do material aspirado
  podem afetar a evolução clínica do paciente
• Conteúdo gástrico, água salina, organismos
  patogênicos, substâncias tóxicas podem lesar o
  pulmão ou causar obstrução de via aérea
• Aspirações volumosas aumentam a probabilidade de
  disfunção pulmonar grave
• O tratamento clínico não é significativamente
  alterado pela aspiração de água do mar ou água
  doce

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Fisiopatologia

• Aspiração e lesão pulmonar
• Hipoxemia e insuficiência pulmonar
• Resultam do desequilíbrio ventilação/perfusão,
  aumento do shunt intrapulmonar, diminuição da
  complacência pulmonar e aumento da resistência
  das pequenas vias aéreas
• A aspiração de 1-3 ml/kg pode levar a hipoxemia
  acentuada e uma redução de 10-40 na complacência
  pulmonar

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Fisiopatologia

• Aspiração e lesão pulmonar
• Lesões pulmonares
• Edema pulmonar e SARA
• Consequentes à aspiração de líquido ou material
  estranho, hipóxia-isquemia ou hipotermia
  acentuada
• Pode ser cardiogênico, ou, incomumente,
  neurogênico
• Pneumonia
• Decorrente da aspiração de material contaminado
• Lesão direta das vias aéreas
• Aspiração de suco gástrico ou agente cáustico
• Lesão pulmonar associada a ventilador
• Uso de volumes correntes ou pressões excessivos
  ou exposição prolongada a altas concentrações de
  O2

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Fisiopatologia

• Hipotermia (temperatura central lt 35C)
• É comum após submersão
• Decorrente
• Contato prolongado da superfície corporal com
  água fria
• Aspiração ou deglutição de grandes quantidades de
  líquido muito frio
• E quedas adicionais de temperatura após remoção
  da água ar frio, roupas molhadas, hipóxia
• Crianças têm elevado risco de hipotermia
• Relação relativamente alta de área de superfície
  para massa corporal
• Menos gordura subcutânea
• Capacidade termogênica limitada

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Fisiopatologia

• Hipotermia
• Hipotermia moderada (temp. central 32-35C)
• Atuação de mecanismos de compensação ? Aumento no
  consumo de O2 ? Termogênese por tremor e tono
  simpático aumentado
• Hipotermia grave (temp. central lt 32C)
• Termorregulação falha e reaquecimento não ocorre
  O tremor cessa e a taxa metabólica celular
  diminui 7 por C na ausência de termogênese
  ativa

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Fisiopatologia

• Hipotermia (moderada a grave)
• Alterações cardiovasculares
• Bradicardia progressiva, contratilidade
  miocárdica prejudicada e perda do tono vasomotor
  ? perfusão inadequada? hipotensão ? choque
• Abaixo de 28C Bradicardia extrema e propensão à
  FV
• espontânea ou assistolia
• Alterações respiratórias
• Depressão do centro respiratório? hipoventilação
  e apnéia
• Alterações neurológicas
• Coma profundo com pupilas fixas e dilatadas e
  reflexos ausentes ? falsa aparência de morte
  (hipotermia grave)

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Fisiopatologia

• Hipotermia
• Outras consequências sistêmicas
• SARA Pode ser vista na ausência de submersão e
  aspiração
• Metabolismo hepatorrenal diminuído ? redução da
  depuração de drogas
• Hipoglicemia Exaustão das reservas de glicogênio
• Hiperglicemia Liberação de catecolaminas ?
  liberação alterada de insulina pancreática e
  utilização periférica reduzida de glicose
• Trombocitopenia, disfunção de plaquetas e CID
• Comprometimento da função de neutrófilos e
  retículo endotelial ? Maior suscetibilidade à
  infecção bacteriana, fúngica e sepse

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Manifestações clínicas e tratamento

• Evolução clínica é determinada
• Circunstâncias do incidente
• Duração da submersão
• Velocidade de salvamento
• Eficácia de forças ressuscitativas
• Tratamento inicial
• Tratamento pré-hospitalar coordenado e experiente
  obedecendo ao ABC de ressuscitação de emergência
• Tratamento subsequente
• No setor de emergência e UTIP
• Envolve estratégias avançadas de suporte de vida
• Tratamento de disfunção de múltiplos órgãos

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Monitorização

• Sistema Respiratório
• Gasometrias arteriais seriadas
• Radiografia de tórax
• Amostra de Gram e cultura em caso de secreção
  brônquica
• Sistema Cardiovascular
• Pele (coloração, temperatura, perfusão)
• FC
• ECG

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Monitorização

• Sistema neurológico
• Escala de Glasgow
• PIC
• Temperatura corpórea
• Monitorização de rotina
• Função renal com débito urinário, hematúria e
  proteinúria
• Dosagem sérica de uréia e creatinina
• Função hepática com coagulograma, transaminases
• Glicemia

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Tratamento

• Insuficiência Respiratória
• Oferecer O2 suplementar para atingir PaO2gt100mmHg
• Manter PaCO2 entre 25 e 35 mmHg
• Intubação endotraqueal e ventilação mecânica
  podem ser necessárias
• Pacientes com insuficiência grave
• Oferecer grande quantidade de volume corrente (12
  a 15 ml/Kg) e alto PEEP ? Garante oxigenação e
  ventilação adequadas

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Tratamento

• Insuficiência Cardíaca
• Por ser secundária à hipotermia, hipóxia e
  acidose, é reversível.
• Adequação de volume intravascular reposição de
  volume e, se necessário, uso de drogas vasoativas
• Principalmente quando paciente recebe ventilação
  com grande quantidade de volume corrente ou altos
  níveis de PEEP ? cursa com prejuízo no DC.

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Tratamento

• Lesão Cerebral
• Busca prevenção da progressão da lesão
  hipóxico-isquêmica
• Manter a normotermia
• Garantir ótima oferta de O2 cerebral
• Manter Ht acima de 30
• Ofertar glicose e calorias para restabelecimento
  de metabolismo celular normal

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Tratamento

• Lesão Cerebral
• Prevenir convulsões principalmente nos pacientes
  com lesões cerebrais graves
• Controle da PIC não melhora evolução, porém,
  deve-se realizar hiperventilação leve, sedação,
  balanço hídrico rigoroso, elevação de cabeceira,
  limitar pressões de sucção e tosse.

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Tratamento

• Correção de hipotermia
• Reaquecimento ativo em todos os pacientes com Tlt
  32ºC
• Lavagem gástrica ou peritoneal com soro morno
• Administração de fluidos via intravenosa e O2
  úmido aquecidos a 40 ºC
• Pacientes com Tgt 32ºC e estáveis
  hemodinamicamente
• Podem ser aquecidos com cobertores e aquecedores
  externos
• O reaquecimento deve ser interrompido quando se
  atinge temperatura entre 34ºC e 35ºC.

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Prognóstico

• Globalmente, cerca de 80 das vítimas sobrevivem
• 92 destes têm uma recuperação completa
• Crianças com tratamento em UTIP
• 50 sobrevive neurologicamente intacta
• 7-27 apresentam lesão cerebral grave
• 13-35 morrem
• A maioria das crianças apresentam bons ou maus
  resultados, poucos com lesão neurológica
  intermediária

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Prognóstico

• Fatores preditivos
• Variáveis históricas
• Duração da submersão
• Intervenção no local
• Tempo de hipotermia
• Variáveis de tratamento
• Necessidade de RCP ? Apnéia, ausência de pulso,
  duração da ressuscitação
• ECoG e progressão lt 5 mau prognóstico
• Resposta pupilar e reflexo do tronco cerebral
  melhora durante as primeiras 24-72h bom
  prognóstico
• Exames de laboratório
• pH
• glicemia

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Prognóstico

• Melhores parâmetros de prognóstico a longo prazo
  do SNC
• Exame neurológico e melhora durante as primeiras
  24-72h
• Crianças que recuperam a consciência dentro de
  72h, mesmo após ressuscitação prolongada, tendem
  a não apresentar sequelas neurológicas graves

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Prevenção

• A melhor esperança de cura do
• afogamento e suas consequências reside
• na prevenção
• Pediatra papel crucial na prevenção
• Educar pais sobre risco de artefatos comuns
  banheiras, baldes, vaso sanitário e máquina de
  lavar
• Piscinas residenciais devem ser foco de esforço
  preventivo
• Cercas de isolamento apropriadas ? podem prevenir
  até 80 do afogamento de crianças pequenas
• Capas de piscina

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Prevenção

• Atentar sobre necessidade de supervisão de um
  adulto 24 horas
• Treinamento da população quanto a RCP básica
• Natação
• Aconselhada para crianças maiores de 4 anos
• Adolescentes
• Atentar sobre o uso de álcool e drogas
• Proteção individual

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• OBRIGADA!