Pr

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Cours d'Hémostase DUT ABB
2- Pathologies de la Coagulation
Auteur Bruno Flamand, IUT de Dijon
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PATHOLOGIES DE LA COAGULATION

• 1-Déficits constitutionnels des facteurs de la
  coagulation
• pathologies  géniques  dont lexpression
  clinique hémorragique est variable
• 1-1  Raretés 
• Déficits en XII, ou PK, ou KHPM lt 1/100 000,
  de risques thrombotiques par défaut dactivation
  de la fibrinolyse
• Déficits en XI Maladie de Rosenthal, hémorragies
  modérées, fréquent chez sujets israélites
• Déficits en VII, II, V, X exceptionnels,
  hémorragies de gravité variable selon degré du
  déficit
• Hypofibrinogénémie ou Afibrinogénémie
  exceptionnelles,hémorragies graves et précoces
• Dysfibrinogénémies anomalies qualitatives, peu
  hémorragiques, parfois de risques thrombotiques
• Déficit en XIII très exceptionnel, hémorragies
  très précoces, pronostic vital menacé dès
  naissance

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• 1-2 Les Hémophilies
• Déficits en VIII Hémophilie A Déficit en IX
  Hémophilie B
• Déficit de production ou défaut qualitatif par
  mutation ou délétion géniques
• Maladie fréquente France 10 /100 000 , 1 garçon /
  5000, 85 Hémophilie A
• Expression clinique fréquence et intensité des
  hémorragies variables, dépendent de la sévérité
  du déficit, hémorragies provoquées plutôt que
  spontanées
• Maladie transmise sur mode récessif lié au sexe
  gène VIII et IX sur bras long chr.X

• Dans 75 des cas de diagnostic dun enfant
  hémophile, permet de retrouver des antécédents
  familiaux dhémophilie, preuve de la transmission
  héréditaire
• Dans 25 des cas de diagnostic pas dantécédents
  familiaux dhémophilie, mais mutations
  sporadiques de novo dans gamètes maternels

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• Taux usuels VIII et IX 60 -150
• Hémophilie majeure lt 1
• Hémophilie modérée 1 à 5
• Hémophilie frustre 5 à 25
• Hémophilie majeure expression clinique observée
  vers âge 1 an,  quand lenfant quitte les bras
  de sa mère , accidents hémorragiques type
  hématomes démesurés par rapport à des
  traumatismes (chocs) minimes - saignements
  interminables sur plaies et coupures
• Complications graves
• hémarthroses (inflammations douloureuses et
  dégénératives) suite aux hématomes sur
  articulations genoux, coudes, chevilles, peut
  conduire à déformation et blocage articulaire
• Hémorragies intra-cérébrales et viscérales
• Hémophilie modérée ou mineure souvent diagnostic
  tardif, révélé lors bilan pré-op., ou traumatisme
  important, ou premiers incidents dentaires

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• Traitement Hémophilie substitutif, et préventif
  des hémorragies, apport par IV de concentrés de
  VIII ou IX
• -recombinants humains produits par génie
  génétique
• -extraits plasmatiques humains (parfois animaux)
  obtenus par chromatographie ou
  immuno-purification
• Complications du traitement
• -immunisation et apparition Ac anti-VIII ou IX,
  réduisent efficacité du traitement, (10 des
  Hémophiles)
• -risques dinfections virales par injections
  produits sanguins humains contaminés (affaire du
  sang contaminé 1981-1992 plus de 50 des
  hémophiles français contaminés par VIH)
• Patient Hémophile prise en charge et éducation
  familiale (pas de sport violent, attention
  traitements anti-hémostatique Pas daspirine, )

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• 2-Déficits acquis des facteurs de la coagulation
• 2-1 Les hypovitaminoses K augmentent le risque
  hémorragique
• Besoins vit K couverts au 2/3 par alimentation
  (végétaux verts, choux, lait..), 1/3 synthétisé
  par flore intestinale
• Hypovitaminoses K ou Avitaminoses K chez
  ladulte
• malabsorption intestinale ou anomalie excrétion
  biliaire,
• déficit synthèse suite ATB, carences dapport
  alimentaire
• intoxications par AVK ( mort aux rats,
  taupicides 
• Hypovitaminose K du n.né pauvreté lait maternel
  en vit K, pauvreté flore intestinale, immaturité
  hépatique dutilisation
• 2-2 Insuffisances hépatiques
• Toutes les insuffisance hépato-cellulaires
  (métaboliques, infectieuses, tumorales,)
  entraîne une diminution de synthèse des facteurs
  de la coagulation, et donc une tendance
  hémorragique
• Elles sont accompagnées souvent dune
  thrombopénie, et dune fibrinolyse
• Rq Le facteur VIII est le seul facteur qui
  augmente parfois par mécanisme compensatoire car
  synthèse non exclusivement hépatique

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• 2-3 Les  AntiCoagulants Circulants  ou ACC
• Déficit acquis par neutralisation de la fonction
  dun facteur par un Ac
• Ac dirigés contre un facteur de la coagulation
  précis anti-VIII, anti-II, anti-V. Ils peuvent
  apparaître transitoirement en post-partum, MAI,
  cancers, sujets âgés, et font apparaître un
  risque hémorragique
• Ac anti-phospholipides (APA) famille dauto-Ac
  hétérogène, réagissent pas uniquement avec les
  phospholipides mais reconnaissent lassociation
  avec un cofacteur, b2Glycoprotéine I ou
  prothrombine
• Détectés par
• -VDRL (sérologie syphilitique faussement
  positive car TPHA neg)
• -activité anti-coagulante sur tests de
  coagulation in-vitro (allongement TQ et TCA)
  Lupus Anticoagulant
• - par ELISA, Ac anti-cardiolipine IgG, IgM, ou
  IgA
• - par ELISA, Ac anti-b2GPI
• Fréquemment rencontrés dans un contexte de MAI,
  cancers, infections virales, bactériennes, et
  dans le syndrome primaire des antiphospholipides
• Ces APA conduisent à une augmentation du risque
  thrombotique.

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• 2-4 La CIVD Coagulation Intra-Vasculaire
  Disséminée
• Activation généralisée de la coagulation dans un
  système vasculaire intact
• Micro-thromboses consommant une qté importante de
  facteurs de la coagulation, entraînant de façon
  paradoxale ensuite un risque accru dhémorragie,
  risque augmenté par une hyper-fibrinolyse
  réactionnelle
• La CIVD peut mettre en jeu le pronostic vital
• Consommation de tous les facteurs de coagulation,
  surtout le Fibrinogène, associé à une
  thrombopénie sévère, et une augmentation des
  marqueurs de la fibrinolyse (D-Dimères)
• Formes aiguës choc cardio-vasculaire
  insuffisance rénale, pulmonaire hémorragies
  disséminées muqueuses ou au point de piqûre, ou
  hémorragies extensives en ecchymoses  type carte
  géographique , tandis que les thromboses
  primitives sont responsables de signes dischémie
  périphériques allant jusquà la gangrène des
  extrémités des membres
• Circonstances accouchements pathologiques et
  accidents obstétricaux 2/3 des cas (mort in
  utero, hématomes et dégénérescences
  placentaires), chirurgies lourdes, méningites,
  cancers, leucémies aiguës, accidents
  transfusionnels, morsure de serpents.

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3- Orientations diagnostiques fréquentes à partir
bilan TP TCA

Rappels TP lt 70 allongement du TQ Ratio
(TCA Patient/TCA Témoin) gt 1,2 allongement du TCA
Allongement isolé TQ insuffisance hépatique
modérée traitement AVK débutant ou
hypovitaminose K débutante déficit isolé en
VII Allongement isolé TCA présence
thérapeutique ou involontaire dhéparine Hémophil
ies déficit isolé VIII, ou IX Ac
AntiCoagulants circulants (anti-VIII,  APA
faibles ) Déficit isolé Facteurs Système
Contact XII, XI
10
Allongements associés TQ TCA insuffisance
hépatique traitement AVK équilibré ou
hypovitaminose K constituée Ac AntiCoagulants
circulants ( APA forts , anti-II,V,X) CIVD Déf
icit isolé II, V, X

• Tests complémentaires
• Épreuve de correction de lallongement du TCA
• TCA Mélange v/v Patient /Témoin N
• (TCA Mélange TCA Témoin N) x 100

Indice de Rosner
TCA Patient seul
Indice lt12 TCA Patient corrigé par Témoin
Déficits Facteurs Indice gt15 TCA Patient non
corrigé par Témoin Ac AntiCoagulants Circulants
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• Dosage isolé Facteur de la coagulation
• technique chronométrique avec plasmas déficients
• technique chromogénique avec substrat chromogène
  
• technique ELISA
• Caractérisation des Ac AntiCoagulants Circulants
  
• technique chronométrique en présence dexcès de
  PL pour recherche Lupus Anticoagulant,
• technique ELISA pour dosage anti-cardiolipine,
  Ac anti-b2GPI
• Mesure Temps de Thrombine, et Temps de Reptilase
• temps de formation caillot fibrine in vitro
  allongé en présence d héparine, ou de PDF, ou
  hypo- ou dys-fibrinogénémie
• Dosage dHéparine activité anti-Xa par technique
  chronométrique ou chromogénique
• Dosages PDF et D-Dimères par immunoturbidimétrie
  ou ELISA

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N normal, A temps allongé, D taux diminué, V
variable
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N normal, A temps allongé, D taux diminué, V
variable
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4- Les Thromboses Thrombose formation anormale
de caillot dans système circulatoire
sanguin 4.1Facteurs de risques et Éléments
Favorisants origine toujours multi-factorielle
-Lésion endothéliale traumatisme, athérome,
chirurgie, -Stase veineuse varices,
immobilisation prolongée, décompensation
cardiaque, déficit neurologique,
obésité, - Thrombophilie  situations
cliniques de thromboses veineuses précoces ou
récidivantes et contexte biologique
dhypercoagulabilité -facteurs de risques
déficit ou anomalie génétique des inhibiteurs
physiologiques de la coagulation -éléments
aggravants âge, cancer, post-partum, prise
dœstrogènes, Ac anti-phospholipides,
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• Thromboses artérielles
• -facteur de risque déterminant, la lésion
  endothéliale, très souvent due à athérosclérose,
  permet activation plaquettaire et activation
  coagulation
• -génératrices dischémie et de nécroses
  tissulaires IFM, AVC,
• Thromboses veineuses Maladie Thrombo-Embolique
  Veineuse (MTEV)
• -siège électif membres inférieurs, bassin
• -Thromboses veineuses profondes phlébites
  compliquées ou non dembolie pulmonaire
• MTEV fréquente 1/1000/an, incidence grande chez
  sujet âgé, mais peut commencer jeune surtout si
  déficit en inhibiteur de la coagulation
• Toujours 2 ou facteurs de risques associés gt
  50 des patients souffrant MTEV possèdent 1 ou
  facteurs de risque génétiques

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• 4.2 Moyen de diagnostic biologique de la
  Thrombose les D-Dimères
• le diagnostic classique est clinique, aidé de
  moyens dimagerie, ultrasonographie,
  phlébographie, angiographie, scintigraphie
• Ces examens sont difficiles, parfois invasifs,
  coûteux, et parfois non conclusifs.
• Avant de les prescrire, un test biologique,
  simple, moins cher, facile, et permettant
  déviter parfois ces examens est réalisé
• le dosage des D-Dimères
• Rappel Lorsque qu'un phénomène de coagulation a
  lieu dans l'organisme, le réseau de fibrine
  résulte de la polymérisation des molécules de
  fibrine monomérique, obtenues après action de la
  thrombine sur le fibrinogène. Le facteur XIII de
  la coagulation stabilise les polymères formés par
  création de liaisons covalentes entre les
  extrémités C-terminales des chaînes g des
  monomères de fibrine, extrémités appelés aussi
  domaines D. La fibrinolyse réalisée par la
  plasmine sur le réseau de fibrine des thrombi,
  libère des Produits de Dégradation de la Fibrine,
  les PDF, dont il existe de nombreuses variétés
  moléculaires, mais son action respecte les
  liaisons entre les domaines D. Parmi ces PDF,
  ceux contenant le motif D-D, sont appelés des
  D-Dimères. Ces PDF contenant des D-Dimères sont
  donc les témoins de l'activation du système
  fibrinolytique par la plasmine, après le
  phénomène de coagulation.

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• La fibrinolyse d'un thrombus veineux est un
  processus lent qui dure plusieurs semaines, et
  qui n'est pas influencé par la mise en place chez
  un patient d'un traitement anticoagulant, donc
  plusieurs jours après un accident
  thrombo-embolique, le taux de D-Dimères reste
  élevé dans la circulation.
• Les D-Dimères sont dosés par technique ELISA ou
  immunoturbidimétrie micro-latex, avec une très
  grande sensibilité.
• Ce dosage possède une valeur prédictive négative
  proche de 100 pour les thromboses veineuses.
  Cela signifie que devant un taux de D-Dimères lt à
  500 µg/L, on peut exclure, (avec très peu
  d'erreur), la possibilité d'un épisode
  thrombo-embolique chez un patient.
• Ce test est donc d'un grand secours, non pour
  confirmer une thrombose veineuse (car spécificité
  et valeur prédictive positive sont mauvaises pour
  une détection de thrombose, l'augmentation du
  taux de D-Dimères dans la circulation sanguine
  n'est pas spécifique de la MTEV, il existe
  d'autres circonstances associées à leur
  augmentation, indépendamment de la présence d'une
  MTEV âge avancé, grossesse, états
  post-opératoires, cancers, états infectieux et
  inflammatoires), mais pour exclure le diagnostic
  d'une thrombose veineuse dans des situations de
  faible probabilité clinique.

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• 4.3 Les  Thrombophilies  constitutionnelles
  (par ordre de fréquence)
• 4.3.1 La Résistance à la Protéine C Activée
  (RPCA) (ou facteur V Leiden)
• Mutation du facteur V (G1691A) remplacement Arg
  par Glu position 506
• Mutation affectant le site de clivage de Va par
  la protéine C activée diminution defficacité
  dinactivation du Va (explication de RPCA), doù
  lapparition dune tendance thrombotique
• Mutation hétérozygote présente chez 2 à 5 sujets
  européens
• Mutation présente chez 20 à 30 des patients à
  thrombose veineuses récidivantes ou précoces, à
  caractère familial
• Risque de thromboses x 5 à 7 chez hétérozygote,
  cependant souvent asymptomatique, thrombose
  survient si facteur déclenchant, chirurgie,
  immobilisation, grossesse, contraceptif à
  œstrogène (risque x 50)
• Risque de thromboses x 20 à 30 chez homozygote
• Diagnostic biologique phénotypique TCA en
  présence ou absence de Protéine C Activée ajoutée
  Rapport (TCAPCA / TCA-PCA) gt 2
• Diagnostic moléculaire recherche mutation par
  PCR et digestion

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• 4.3.2 Transition G20210A du gène de la
  Prothrombine (facteur II)
• Mutation dans région 3 non transcrite du facteur
  II
• Associée à un concentration plus élevée de
  facteur II
• Mutation hétérozygote présente 1 à 2 dans
  population européenne
• Mutation présente chez 5 à 7 des MTEV
• Risque thrombotique x 3 à 5 chez hétérozygote,
  surtout en présence de facteurs de risques
  aggravants
• Peu de données sur homozygotes
• Diagnostic par biologie moléculaire uniquement

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• 4.3.3 Déficits en Protéine C et en Protéine S
• Mutations variées sur gènes respectifs situés sur
  chr. 2 et 3
• Formes homozygotes sont souvent létales à la
  naissance (purpura fulminans avec nécroses)
  nécessitant anti-coagulation à vie
• Formes hétérozygotes MTEV profonde avec épisodes
  thrombotiques avant 30 ans, souvent déclenchés
  par oestroprogestatifs, grossesse, chirurgie,
  mais dans 30 des cas, spontanés. Déficits
  compliqués de nécroses cutanées lors de prise AVK
  (Rappel PC et PS sont vitK dép.)
• Prévalence déficit PC 0,2 à 0,4 population
  européenne
• Prévalence déficit PS inconnue mais du même ordre
• Déficit PC observé chez 1,4 à 8,6 des MTEV
• Déficit PS observé chez 1,4 à 7,5 des MTEV
• Diagnostic Déficit PC dosage isolé
   fonctionnel  chronométrique de coagulation ou
  chromogénique
• Diagnostic Déficit PS dosage isolé
   fonctionnel  chronométrique de coagulation ou
  chromogénique, ou technique ELISA

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• 4.3.4 Déficit en AntiThrombine
• Déficit le plus  thrombogène  50 des
  déficitaires ont fait un épisode thrombotique
  avant lâge adulte
• Risque thrombotique spontanés ou déclenchés,
  thromboses  résistantes à lhéparine 
• Mutations nombreuses sur gène AT situé sur Chr.1,
  existe des variantes de déficits qualitatifs
• Formes homozygotes de déficit quantitatif sont
  létales
• Prévalence du déficit hétérozygote 0,02 dans
  population européenne
• Déficit observé chez 0,5 à 4,9 des patients MTEV
• Diagnostic dosage isolé fonctionnel souvent
  chromogènique, ou immunologique ELISA

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• 4.4 Autres facteurs de risques établis
• Hyper-homocystéinémie mutation du gène MTHFR
  (methyl tétrahydrofolate réductase) est fréquent
  dans la population, mais sil est homozygote, ce
  polymorphisme saccompagne chez 10 à 15 des
  sujets européens dune augmentation du taux
  dhomocystéine plasmatique et dune carence en
  folates. risque de thrombose x 2 en présence
  dune hyper-homocystéinémie.
• Anticorps antiphospholipides les APA,
  particulièrement les Ac anti-b2GPI,augmente le
  risque de thrombose de x 2 à x10
• Anomalies qualitatives du fibrinogène
• Augmentation du facteur VIII, persistante, en
  dehors du contexte inflammatoire
• Augmentation du nombre de GR, GB, PLT les
  thromboses sont des complications majeures des
  polyglobulies, des thrombocytémies, et des
  syndromes myéloprolifératifs

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• 4.5 Bilan biologique et dhémostase dune
  exploration de thrombose veineuse établie
• TP, TCA, Dosage du fibrinogène
• Temps de Thrombine
• Dosages isolés facteurs II, V, X
• Recherche RPCA test fonctionnel ou génotypage
  mutation
• Recherche mutation gène de la Prothrombine
• Dosages fonctionnels d AT, PC, PS
• Hémogramme
• Recherche Lupus Anticoagulant, Ac
  anticardiolipine, Ac anti-b2GPI
• Etude familiale proposée
• Rq tests à réaliser  à distance  des
  différents traitements (AVK, héparine, pilule)
  et des épisodes thrombotiques, grossesse,10
  jours à 3 mois après
• Rq dans 50 des cas de thromboses même avec
  antécédents familiaux, le bilan de thrombophilie
  est  négatif ..!!!!!

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(No Transcript)
25

• 5- Les traitements anti-thrombotiques
• 5.1 Les antiagrégants plaquettaires
• Inhibent fixation, activation et agrégation des
  plaquettes sur lésions endothéliales ou sur
  thrombi déjà formés
• Essentiellement utilisés dans les thromboses
  artérielles, et dans un contexte hospitalier
• Mécanismes daction variés
• Ticlopidine (Ticlid), Clopidogrel
  (Plavix)blocage du récepteur plaquettaire à ADP
• Dipyridamole (Persantine, en association avec
  aspirine Asasantine) augmente lAMPc
  plaquettaire et inhibe activation plaquettaire
• Abciximab (Reopro) Ac anti récepteur GpIIb/IIIa
  bloquant lagrégation plaquettaire
• Eptifibatide (Integrilin), Tirofiban
  (Agrastat) antagoniste du récepteur GpIIb/IIIa
• Aspirine proposée comme antithrombotique en 1953
  !. A faible dose (50-100mg/j), inhibition de la
  cyclo-oxygenase plaquettaire prédominante,
  indiquée en effet préventif ou prévention de
  récidive de thromboses

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• 5.2 Les anticoagulants
• 5.2.1 Les Anti-Vitamines K AVK
• Inhibition compétitive du métabolisme de la vit
  K, et par conséquent de la synthèse de facteurs
  fonctionnels vit K dépendants (II, VII, IX, X,
  mais aussi PC, PS)
• Indications traitements nombreuses prévention
  thromboses et embolies, porteurs prothèses
  valvulaire, angioplasties,
• Administration par voie orale, effet après 24H,
  persistance de leffet plusieurs jours, (traverse
  la barrière placentaire)
• Relais de traitement par héparine, traitement
  longue durée
• 2 types AVK dérivés de la coumarine et dérivés
  de lindane-dione
• Sintrom, Apegmone,Coumadine,Pindione,
  Previscan
• Efficacité modifiée par de nombreuses
  interactions médicamenteuses ou alimentaires, qui
  augmentent leffet anticoagulant
  (aspirine,ticlopidine,AINS) ou diminuent leffet
  anticoagulant (phenobarbital, meprobamate,
  rifampicine, phenytoïne, carbamazépine,
  metronidazole, miconazole, oestroprogestatifs,
  alimentation riche en vitK crudités, choux)

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• Le traitement AVK impose des précautions demploi
  et une surveillance biologique accrue (ts les 2
  jours, puis semaines, mois).
• La surveillance d'un traitement aux AVK
  permettant d'adapter la posologie à une bonne
  "anti-coagulation" pour éviter le risque de
  récidive de thrombose ou l'apparition d'un
  syndrome hémorragique par surdosage comprend
• ? un TQ exprimé obligatoirement en INR (TQ
  Patient / TQ Témoin)ISI
• Les zones thérapeutique de lINR varient en
  fonction des indications.
• INR doit être compris entre 2 et 3 prévention
  primaire des thromboses, traitement des
  thromboses et embolies, prévention des embolies
  systémiques au cours des fibrillations
  auriculaires, infarctus du myocarde,
  cardiopathies ou prothèse valvulaire biologique
• INR doit être compris entre 3 et 4,5 prothèse
  valvulaire mécanique et embolies systémiques
  récidivantes.
• Il existe des abaques daide à la prescription
  permettant dajuster les doses d'AVK en fonction
  de la valeur de lINR.
• -   ? Le TCA est en général allongé avec un ratio
  compris entre 1,5 et 2.

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• 5.2.2 Les Héparines
• polysaccharide (glycosaminoglycane), préparé à
  partir de tissus animaux (poumon bœuf et intestin
  porc)
• En fonction du degré de fragmentation, Héparine
  standard non fractionnée (HNF) (PM 30 000) et
  Héparine Bas Poids Moléculaire (HBPM) (PM 5 000)
• Action anticoagulante par complexation avec
  AntiThrombine AT augmente x1000 sa vitesse
  dinactivation des facteurs IIa, Xa, Ixa, XIa,
  XIIa
• HS activité préférentielle anti-IIa et anti-Xa,
  durée daction courte mais augmente avec la dose
  (Héparine sodique, Héparine calcique,
  Calciparine)
• HBPM activité préférentielle et supérieure
  anti-Xa, activité anti-IIa faible, action plus
  longue (Fragmine, Fraxiparine, Fraxodi,
  Lovenox, Clivarine, Innohep)
• Détruites par le système digestif, les héparines
  sont administrées par voie parentérale, en SC
  (HNF et HBPM), IV en perfusion continue ou
  discontinue (HNF). (Les héparines ne traversent
  pas le placenta).

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• La surveillance d'un traitement aux héparines
  permet d'adapter la posologie à une bonne
  "anti-coagulation" pour éviter le risque de
  récidive de thrombose ou l'apparition d'un
  syndrome hémorragique par surdosage. Cette
  surveillance comprend
• -  ? un TCA qui doit donner doit un ratio TCA
  malade/TCA témoin (M/T) entre 2 et 3, pour
  traitement HNF. Les HBPM ne font pas varier
  significativement le TCA.
• -   ? une Héparinémie anti-Xa dosage de
  l'héparine par son activité anti-Xa, qui doit
  donner héparinémie 0.3 à 0.6 UI anti-Xa/ml pour
  un traitement HNF, et 0.5 à 1UI anti-Xa /ml pour
  un traitement HBPM.
• -  ? une numération plaquettaire obligatoire 2
  fois par semaine les Héparines (HNF surtout)
  induisent des thrombopénies graves (par mécanisme
  immunologique), après 8 jours de traitement, qui
  imposent l'arrêt du traitement à lhéparine.
• Les HNF sont utilisées dans le traitement curatif
  des embolies pulmonaires, des oblitérations
  artérielles aiguës et infarctus du myocarde. Dans
  le traitement curatif et préventif de la
  thrombose veineuse profonde, lHNF tend à être
  supplantée par les HBPM (plus coûteux, mais
  posologie plus facile à adapter, et contrôles
  biologiques moins essentiels).

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• 5.2.3 Autres anticoagulants
• Daparanoïde (Orgaran) mélange de héparane-,
  dermatane-, et chondroïtine-sulfate, issu
  dintestin de porc). Inhibe préférentiellement le
  Xa, durée daction longue, ne provoque pas de
  thrombopénies.
• analogues de lhirudine issue de la salive de
  sangsue, lépirudine Refludan, et désirudine
  Revasc, obtenus par génie génétique. Inhibiteurs
  directs de la thrombine IIa.
• 5.3 Les fibrinolytiques ou thrombolytiques
• dissocient les thrombi par coupure de la fibrine,
  et permettent donc rapidement la restauration de
  la perméabilité vasculaire
• Indiqués dans thromboses graves IM, AVC, EP, TVP,
  et uniquement en urgence dans service
  hospitalier, administrés par perfusion
• Ils accélèrent directement ou indirectement la
  conversion du plasminogène en plasmine urokinase
  et dérivés, t-PA.
• Urokinase (Urokinase Choay, Actosolv)
• Activateur tissulaire du plasminogène t-PA
  (Altéplase Actilyse humain, Rétéplase Rapilysin
  issu du génie génétique)
• Streptokinase (Streptase, Kabikinase), extraite
  de Streptocoque b hémolytique

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PATHOLOGIES DE LA COAGULATION
Plan 1-Déficits constitutionnels des facteurs de
la coagulation 1-1  Raretés génétiques 1-2 Les
Hémophilies 2-Déficits acquis des facteurs de la
coagulation 2-1 Les hypovitaminoses K 2-2
Insuffisances hépatiques 2-3 Les  AntiCoagulants
Circulants  ou ACC 2-4 La CIVD Coagulation
Intra-Vasculaire Disséminée 3- Orientations
diagnostiques fréquentes TP TCA 4- Les
Thromboses 4.1Facteurs de risques et Éléments
Favorisants 4.2 Les D-Dimères 4.3 Les
 Thrombophilies  constitutionnelles 4.3.1 La
Résistance à la Protéine C Activée 4.3.2
Transition G20210A du gène de la
Prothrombine 4.3.3 Déficits en Protéine C et en
Protéine S 4.3.4 Déficit en AntiThrombine
4.4 Autres facteurs de risques établis 4.5 Bilan
dune exploration de thrombose veineuse 5- Les
traitements anti-thrombotiques 5.1 Les
antiagrégants plaquettaires 5.2 Les
anticoagulants 5.2.1 Les Anti-Vitamines K 5.2.2
Les Héparines 5.2.3 Autres anticoagulants 5.3 Les
fibrinolytiques ou thrombolytiques