PROBLEMATICHE DI FINE VITA IN RIANIMAZIONE

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PROBLEMATICHE DI FINE VITA IN RIANIMAZIONE

• R. Tetamo
• A.R.N.A.S. CIVICO PALERMO Direttore U.O. II
  ANESTESIA E RIANIMAZIONE
• G.Trombino

Vengono qui riportati i risultati preliminari
della ricerca sul fine vita nei reparti di
terapia intensiva italiani aderenti al GiVITI
(www.giviti.marionegri.com). I dati ufficiali
della ricerca sono di prossima pubblicazione.
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PREMESSA

• Nuove possibilità di intervento in TI (abolizione
  della coscienza,sostituzione di funzioni
  vitali,possibilità di diagnosticare la morte con
  criteri neurologici) spesso limitate e con
  effetti collaterali talvolta gravi
• La finalità dei trattamenti è quella di sostenere
  temporaneamente le funzioni vitali
• Lobiettivo è quello di guadagnare tempo,mentre
  si cerca di curare la malattia di base.Talvolta
  essa non è più curabile e ciò rende la
  sostituzione delle funzioni vitali
  progressivamente inefficace

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PREMESSA

• Circa 8 su 10 ricoverati nelle Terapie Intensive
  Italiane sopravvivono, ma 2 su 10 muoiono.La
  morte di essi può essere un evento inatteso anche
  se le condizioni erano dallinizio molto
  compromesse.Spesso invece la morte diventa
  espressione della impossibilità di guarire ed i
  trattamenti intrapresi non fanno altro che
  prolungareun processo di morte divenuto ormai
  inarrestabile.
• Quando ciò accade è doveroso modificare
  lapproccio assistenziale passando dalla
  prospettiva terapeutica a quella della assistenza
  terminale del paziente

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PROBLEMI

• Frequente preclusione al paziente in TI di
  decidere in piena autonomia se avviare e fino a
  quando continuare i trattamenti intensivi.
• Discussione allinterno della equipe e con i
  familiari
• di fare tutto il possibile
• di accanimento terapeutico
• di limitazione di trattamenti intensivi

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http//www.giviti.marionegri.it




TERAPIE INTENSIVE ISCRITTE 324


Il GiViTI è un gruppo collaborativo di Terapie
Intensive italiane che promuove e realizza
progetti di ricercaindipendenti orientati alla
valutazione e al miglioramento della qualità
dell'assistenza

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• 2002 progetto MARGHERITA valutazione continua
  della qualità della assistenza e del consumo di
  risorse nelle TI partecipanti (report annuale
  generale e personalizzato).Possibilità di
  confronto. Nel 2005 valutazione su 55246 pti e
  180 TI.Riduzione della mortalità del 10 delle TI
  partecipanti negli ultimi 10 anni.
• 2005 studio sulle problematiche di fine vita cui
  hanno aderito 84 TI distribuite sul territorio
  nazionale.

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• PERCHE QUESTA RICERCA ?
• Per tutti i pazienti deve essere fatto il
  possibile per ottenere la guarigione e la
  migliore qualità di vita possibile.
• Laccanimento terapeutico o meglio il ricorso a
  trattamenti intensivi inappropriati in eccesso è
  un rischio reale in TI e va considerato improprio
  clinicamente ed eticamente
• Tali termini non sono spesso così facilmente
  determinabili e questo porta spesso ad
  atteggiamenti molto diversi.

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RICERCA FINE VITA

• Indagine metodologica su cosa succede e come
  succede nelle TI in Italia
• Dati relativi a
• 1)Partecipazione dei pazienti alle decisioni e
  loro consenso alle cure
• 2)Decisioni terapeutiche nei pti deceduti in TI
• 3)Coinvolgimento dei familiari nelle decisioni
• 4)Problematiche relative alle donazioni dorgano

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RICERCA FINE VITA

• Ricerca qualitativa in 6 TI che ha coinvolto
• Bioeticisti,sociologi,pedagogisti,psicologi.
• Analisi dei processi decisionali
• dei vissuti
• delle risonanze emotive
• delle elaborazioni culturali degli operatori

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I RISULTATI DELLA RICERCA QUANTITATIVA

• 3782 pti in 84 TI
• Deceduti in TI 3648
• Dimessi in condizioni preterminali 99
• Presa decisione di desistenza o insistenza 35

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IL PIANO DI CURE ALLINGRESSO IN TERAPIA
INTENSIVA

• Terapia piena con tutti i supporti disponibili
  (74)
• Terapia piena con unica limitazione della
  rianimazione cardiopolmonare in caso di arresto
  cardiaco (18)
• Limitazione di uno o più trattamenti intensivi
  (8)

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LE LIMITAZIONI DEI TRATTAMENTI INTENSIVI DURANTE
IL DECORSO CLINICO

• Trattamento intensivo senza limitazioni o con la
  sola eventuale limitazione alla RCP assicurato in
  oltre il 60 dei pti fino al momento del decesso
• Nel rimanente gruppo vi è stata una qualche forma
  di desistenza terapeutica in cui la motivazione
  riportata più frequentemente è stata quella di
  evitare cure inappropriate in eccesso

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LE LIMITAZIONI DEI TRATTAMENTI INTENSIVI DURANTE
IL DECORSO CLINICO

• Frequenza variabile nellambito delle varie TI
  italiane
• Nelle TI dove è più frequente la limitazione
  delle cure la mortalità complessiva,al netto
  della diversa gravità dei pti,è tendenzialmente
  più bassa
• Nelle TI dove si attuano meno limitazioni
  terapeutiche non muoiono meno pti ma muoiono più
  tardivamente,con un utilizzo inefficace di risorse

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CHI PRENDE LE DECISIONI?

• IL PAZIENTE
• Pazienti in grado di esprimere un valido consenso
  al piano di cure al momento del ricovero in TI
  20
• Successivamente nel corso della degenza il numero
  dei pti in grado di esprimere un consenso è
  diventato praticamente nullo.

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CHI PRENDE LE DECISIONI?

• IL MEDICO INTENSIVISTA
• Coinvolto principalmente con collegialità
  variabile
• LINFERMIERE
• Coinvolgimento incostante in rapporto alla
  politica di Reparto
• I FAMILIARI
• Coinvolti in misura variabile in funzione dei
  diversi centri

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LA DONAZIONE DORGANI

• Aspetto di fine vita più definito in termini
  legislativi è quello della morte cerebrale
• 440 pti (12 delle morti osservate nel periodo)
  considerati possibili donatori dorgano
• In 310 (70) si è realizzata la donazione
• La causa di non donazione più frequente è stata
  la opposizione espressa dalla famiglia (59)

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CONCLUSIONI

• Ogni giorno nelle circa 500 TI italiane si deve
  decidere se e quanto insistere con i
  trattamenti,evitando cure in eccesso
• La desistenza terapeutica è una scelta non
  infrequente ed essa,unita alle cure
  palliative,rappresenta un atto medico dovuto
  quando i trattamenti intensivi hanno come
  conseguenza una inutile e penosa prolungata
  agonia di un ammalato giunto alla fase terminale
• Porre dei limiti al trattamento intensivo di
  pazienti senza alcuna speranza di sopravvivenza è
  in linea con i più autorevoli documenti in
  materia (Comitato Nazionale di Bioetica,SIAARTI,Co
  dice di Deontologia Medica)

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CONCLUSIONI

• La Desistenza Terapeutica non deve essere in
  alcun modo confusa con la Eutanasia,da intendersi
  esclusivamente come la soppressione intenzionale
  della vita di una persona che ne fa richiesta.
• Questa ricerca ha messo in evidenza come il
  comportamento degli Intensivisti Italiani è in
  linea con quello descritto a livello
  internzaionale ed in particolare nei paesi della
  Europa Occidentale.
• Le variabilità evidenziate in termini di
  comportamento fra le varie TI obbligano ad una
  attenta riflessione e ad una assunzione di
  responsabiltà da parte di tutte le figure
  professionali coinvolte