La riabilitazione precoce in Unit

1
La riabilitazione precoce in Unità di Terapia
Intensiva
2
Obiettivi

• Scopo della riabilitazione in UTI è il
• recupero della massima autonomia del
• paziente, sia della funzione respiratoria
• che della funzione motoria

3
Un precoce intervento fisioterapico può

• Evitare Intubazione Oro Tracheale
• Accelerare il Weaning
• Prevenire il decondizionamento
• Migliorare lindipendenza funzionale
• Migliorare lo stato di coscienza e il benessere
• psicologico del paziente
• Ridurre lincidenza delle complicanze polmonari
• Ridurre la durata della Ventilazione Meccanica
• Ridurre i tempi di degenza in UTI e in ospedale

4
La presa in carico da parte del fisioterapista
deve

• Essere il più precoce possibile
• Essere preceduta da unattenta valutazione
• Definire un piano di trattamento
  individualizzato
• Consentire la scelta delle tecniche più
  appropriate
• Applicare il monitoraggio di efficacia e sicurezza

5
Valutazione

• Unaccurata valutazione delle condizioni
  respiratorie, del decondizionamento e problemi
  correlati è molto importante per i fisioterapisti
  che devono essere in grado di
• stabilire delle priorità
• identificare scopi e modalità di trattamento
• assicurare che siano modalità efficaci e sicure
  attraverso il monitoraggio delle funzioni vitali
  e la rilevazione di alcuni parametri.

6
Valutazione della funzione respiratoria

• Obiettivi principali della valutazione
  respiratoria
• in ambito intensivo
• La valutazione della risposta del paziente alla
• Ventilazione Meccanica cui è sottoposto
• Lindividuazione di problemi passibili di
• miglioramento con un intervento mirato
• Monitoraggio e verifica del buon funzionamento
• dei presidi applicati al paziente

7
Valutazione della funzione respiratoria

• . Ventilazione in uso prescrizione
  medica,presenza di tubo endotracheale o cannula
  tracheostomica (tipo e taglia), modalità e
  setting della ventilazione in atto, allarmi
  impostati, presidi di umidificazione delle vie
  aeree, FiO2 impostata.
• . Uso e lettura del pulsossimetro e dellEGA
• . Valutazione clinica respiratoria
• Pattern respiratorio, segni di fatica
  muscolare respiratoria, livello di coscienza,
  capacità di tossire, n di aspirazioni
  effettuate.

8
Principali segni di fatica dei muscoli
respiratori
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
Valutazione della funzione respiratoria

• Esecuzione ed interpretazione di alcune indagini
  strumentali MIP e MEP per misurare la forza dei
  muscoli inspiratori ed espiratori, tramite
  manometri portatili applicabili anche alla
  cannula tracheostomica.
• Monitoraggio dei parametri vitali prima durante e
  dopo il trattamento, per assicurarsi che gli
  interventi applicati siano efficaci e sicuri.

Elementi che devono diventare bagaglio culturale
del fisioterapista che si occupa del paziente
critico. FORMAZIONE!!!
13
Valutazione della funzionalità dellapparato
muscolo/scheletrico

• Fa parte dei compiti del fisioterapista in UTI
• Valutazione della motricità periferica
• Valutazione del Range of motion (ROM)?
• articolare
• Valutazione della disabilità possibilmente
• tramite scale validate.

14
Conseguenze fisiologiche allettamento prolungato
15
Apparato muscolo-scheletrico

• La contrazione dei muscoli necessari alla
  stazione eretta e alla deambulazione permette il
  mantenimento della massa e della forza muscolare.
• In soggetti sani e senza carenze nutrizionali
  sono sufficienti 72 ore di immobilizzazione per
  assistere ad una perdita di massa e forza
  muscolare a partire da arti inferiori e dorso.
  In una settimana 40.
• Stesso n di fibre, ma perdita di
  miofilamenti e proteine contrattili dei muscoli
  antigravitari (fibre I), che sono i muscoli dei
  cambi di postura e deambulazione.
• Fibre II più conservate
• Si assiste ad una clinicamente significativa
  demineralizzazione ossea, una diminuzione del
  peso corporeo e un aumento della percentuale di
  massa grassa.

16
Funzioni cardiovascolari e composizione del sangue

• Atrofia del muscolo cardiaco
• Intolleranza ortostatica nell passaggio alla
  stazione eretta dopo ¾ gg di
  allettamento
• Incremento della FC durante esercizi
  submassimali.
• Rischio di trombosi venosa profonda ed
  embolia polmonare anche per aumento della
  viscosità ematica

17
Sistema nervoso

• Il deterioramento delle funzioni del SNC può
  causare disorientamento, diminuzione delle
  performance intellettuali e una diminuita
  capacità di mantenere la stazione eretta e il
  cammino.
• Sviluppo di Polineuropatie
• I disordini neuromuscolari sono tra le cause
  maggiori di difficile svezzamento.

18
Funzionalità respiratoria

• La debolezza dei muscoli respiratori è
  associata con una estubazione ritardata ed una
  ventilazione prolungata con difficoltà di
  svezzamento.
• Diminuzione della capacità funzionale
• Diminuzione della compliance polmonare
• Ritenzione di secrezioni
• Atelettasie

19
Come prevenire/ridurre?

• Passaggio prima possibile a
• modalità di ventilazione
• parzialmente controllate dal
• paziente.
• Riduzione sedazione
• Mobilizzazione precoce
• Training di forza durante allettamento
• possono prevenire latrofia muscolare
• e la perdita di proteine contrattili.

20
Mobilizzazione precoce

• Early activity is feasible and safe in
  respiratory failure patients
• P. Bailey et al. Crit. Care Med. 2007
• Early physiotherapy in the respiratory
  intensive care unit
• E. Clini, N. Ambrosino et al. Respiratory
  Medicine 2005
• Si evidenzia come il processo di svezzamento
  e la fisioterapia precoce siano i due maggiori, e
  collegati fra loro, interventi volti ad
  accellerare il recupero del paziente critico.

Si conclude affermando che più la fisioterapia è
precoce, più grandi saranno i suoi effetti.
21
Trattamento riabilitativo del decondizionamento
fisico e complicanze correlate

• Spesso il paziente critico è considerato
  troppo malato per tollerare attività fisica in
  una fase precoce della malattia e limmobilità
  può prolungarsi con le conseguenze che abbiamo
  visto.
• Il rischio della mobilizzazione deve essere
  bilanciato con il rischio derivante
  dallimmobilità.

In ambiente intensivo linizio della
mobilizzazione si basa principalmente sulle
condizioni cliniche del paziente e sulla sua
risposta al trattamento.
22
(No Transcript)
23

• ?
• SCEGLIERE MODALITA E INTENSITA APPROPRIATE
  DI MOBILIZZAZIONE
• APPLICARE IL MONITORAGGIO
• Funzioni vitali
• PROCEDERE

24
Posizionamento e Mobilizzazione

• E unattività fisica in grado di
  incrementare la ventilazione, la circolazione, il
  metabolismo muscolare e lo stato di veglia.
• Previene linsorgenza di stasi venosa e
  trombosi venosa profonda.
• La mobilizzazione include (in intensità
  progressiva) movimenti passivi,
  attivi/assistiti, attivi e contro resistenza dei
  4 arti, spostamenti attivi dentro il letto,
  seduti bordo letto, posizionamento prima
  possibile in carrozzina con luso del
  sollevatore, mantenimento della stazione eretta,
  posizionamento in carrozzina sfruttando la
  stazione eretta, il cammino.
• Il lavoro deve sempre avere un carico
  allenante

25
Mobilizzazione

• Alcuni studi hanno evidenziato un aumento del
  tempo libero dal ventilatore in quei pazienti
  cui erano stati applicati programmi di
  allenamento allo sforzo ed esercizi di rinforzo
  dei muscoli degli arti superiori ed inferiori.
• Elettrostimolazioni possono essere utili in
  quei pazienti che non sono in grado di eseguire
  attivamente gli esercizi, per prevenire latrofia
  muscolare, soprattutto del quadricipite.
• Stretching.

26
Obiettivi del trattamento delle condizioni
respiratorie

• Incrementare la ventilazione globale o regionale
  e la compliance polmonare
• Ridurre le resistenze delle vie aeree e il lavoro
  respiratorio
• Drenare le secrezioni.

27
Pazienti in ventilazione invasivaproblemi
dinteresse riabilitativo

• Alterato rapporto ventilazione/perfusione
• Alterazioni del sistema cardio/circolatorio
• Assenza della tosse
• Riduzione della compliance polmonare
• Perdita elasticità gabbia toracica
• Riduzione forza e resistenza della muscolatura
  respiratoria

28
Strategie riabilitative

• Posizionamento e mobilizzazione
• Fase inspiratoria
• Manovre di reclutamento alveolare con
  insufflazioni manuali (ambu) o meccaniche
  (ventilatore, in-exsufflator), indicate per
  atelettasie e ARDS, non routinarie e da praticare
  con estrema attenzione.
• Fase espiratoria disostruzione
• FET aumento del flusso espiratorio con
  pressione delloperatore su torace ed addome.
• ELT aumento del volume espirato con
  pressione modulata su torace e addome.
• TRACHEOASPIRAZIONE

29
Posizionamento e mobilizzazione

• Effetti sull'apparato respiratorio
• Resistenze regionali
• Ventilazione regionale
• Perfusione polmonare
• Utilizzo muscolatura respiratoria (diaframma)?
• Il cambiamento di postura è la tecnica
  primaria di riespansione del polmone.
• Il paziente deve essere posturato ogni due
  ore
• durante la veglia.
• Fink JB Respiratory Care 2002
  47(7)769-777
• I parametri respiratori migliorano Grado di
  evidenza scientifica A

30
Posizionamento e mobilizzazione

• Posizione di base a 45 a FRC le zone declivi
  del polmone tendono a collassare agevolando la
  formazione di atelettasie.
• Posizione prona si è rivelata efficace a
  migliorare lossigenazione nei casi di ARDS e nei
  pazienti obesi.
• Good lung down la posizione in decubito laterale
  con il polmone malato sopra si è dimostrata
  efficace nel trattamento delle atelettasie lobari
  acute.
• Stazione eretta incrementa i volumi polmonari e
  riduce il lavoro respiratorio

31
(No Transcript)
32
Fase inspiratoria Insufflazioni
33
Insufflazioni

• Rischi
• Ipoventilazione Barotrauma
• ATTENZIONE E
• CONDIVISIONE

34
In-Exsufflator

• È una macchina studiata per assistere la
  tosse applicando una pressione positiva alle vie
  aeree di 30 50 cmH2O (insufflazione), seguita
  da una pressione negativa di -30
  -50cmH2O (essufflazione)

35
Umidificazione e Aerosolterapia

• E molto importante che i gas inalati dal
  paziente
• siano ben umidificati.
• Spesso è importante iniziare il trattamento con
• un aerosol medicato.

36
Aspirazione delle vie aeree

• Definizione
• Procedura attuata allo scopo di rimuovere
  secrezioni
• bronchiali, saliva, sangue, vomito o altri corpi
  estranei
• nel soggetto con tosse inefficace e quando altre
• procedure meno invasive abbiano fallito o non
  siano
• attuabili
• AARC
  Clinical Practice Guidelines 2004

37
Pazienti in respiro spontaneo
38
Metodi convenzionali

• Chest Physical Therapy (CPT)?
• Golden standard per molti anni
• - Drenaggio Posturale
• - Percussioni, vibrazioni
• - Esercizi respiratori
• - Tosse

E ormai assodato che non è la forza di gravità
il motore principale delle secrezioni, ma la
presenza di flusso aereo espiratorio. P e V i
dati raccolti non ne giustificano luso
routinario.
39
Principali tecniche di disostruzione

• Tecniche dirette
• Tosse
• FET (Forced Expiration Technique)
• ACBT (Active Cycle of Breathing Technique)
• Drenaggio Autogeno
• ELTGOL (Expiration Lente Total Glotte Ouverte
  infraLateral)
• In-Exsufflator
• Tracheoaspirazione
• Facilitano la disostruzione aumentando I
  flussi espiratori e contemplano leffettiva
  rimozione delle secrezioni

• Tecniche indirette
• Cambiamenti posturali
• Iperinflazione manuale/meccanica
• PEP,CPAP
• EPAP Oscillante (Acapella, Bottiglia)?
• Esercizio
• Aumento della ventilazione.
• Devono essere completate con le tecniche dirette

40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
PEP
44
PEP

• Come la maschera deve essere ben aderente al
  volto, la cannula deve essere ben cuffiata

45
PEP

• Attenzione a non pressare troppo sulla cannula
  il sistema PEP che deve essere rimosso durante la
  tosse

46
Espirazione controllata a cannula chiusa con
tappo o valvola
47
Problemi emozionali e di comunicazione

• Il paziente critico può provare sentimenti di
  ansietà, alienazione e paura che possono incidere
  in vario modo sul suo recupero.
• I fisioterapisti possono dare un prezioso
  contributo al benessere psicologico e
  alleducazione del paziente critico.
• Rilassamento
• Cambiamento di postura
• Massaggio
• Comunicazione

48
Lavoro dequipe

• Il team o gruppo è un insieme unito di
• operatori sanitari con differenti
• professionalità che condividono valori
• comuni e lavorano per raggiungere comuni
• obiettivi.
• Tempo e formazione condivisa
• Il fisioterapista fa parte del team?

49
DOMANDE
?
50
Problemi

• Formazione (Corsi, Master, formazione sul campo)?
• www.arirassociazione.org
• Disponibilità di pneumologi e rianimatori alla
  formazione di una equipe competente ed esperta.
• Necessità di promuovere la cultura della
  mobilizzazione precoce nelle TI e Sub- intensive.
  (presenza di fisioterapisti totalmente dedicati,
  turnazione per pomeriggi e festivi, presidi
  adeguati).
• Cambiamenti dellorganizzazione e del lavoro di
  equipe in un ambito dove fino a qualche anno fa
  era prescritto il riposo assoluto.
• R. Hopkins Crit. Care Clin. 2007

51

• Grazie dell'attenzione