TOXOPLASMOSE

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TOXOPLASMOSE
APRESENTAÇÃO Marcelo O. Prata Nícolas T.N.
Cayres Docente Dra. Elisa de Carvalho Medicina-
ESCS 5 ano- Internato HRAS- Pediatria 2006
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• Caso Clínico

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Dados do nascimento-Local Hospital Regional da
Asa Sul. -data 11.12.05-parto normal, -IG.
34 sem -mecônio espesso? aspiração traqueal e
reanimação com ventilação sob intubação
orotraqueal-Apgar 3 8-Peso 2275g-Dx.
microcefalia e cardiomegalia.
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(No Transcript)
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• Desenvolveu sepse precoce (mãe com ITU no final
  da gestação)
• US transfontanela ? porencefalia com dilatação
  biventricular.
• Ecocardiograma ? forame oval patente
• Sorologia p/ toxoplasmose já no RN foi IgM ()
• Mãe com sorologia p/ toxoplasmose IgM (-)em
  julho/05 Realizou 08 consultas PN
• Punção lombar hiperproteinorraquia (36,8
  mg/dl)? sulfadiazina pirimetamina ácido
  folínico e prednisolona

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• Mau estado geral IRA? ventilação mecânica e NPT
  prolongadas
• Desenvolveu icterícia colestática no período ?
  ursacol e fenobarbital.
• Apresentou ainda intolerância a sulfadiazina ?
  interrupção transitória do tto
• Dx sepse ? cefepime amicacina
• Várias hemotranfusões
• Evoluiu com displasia broncopulmonar ?dependência
  de O2 no CPAP e hood
• 2 punções lombares de controle ? persistência de
  hiperproteinorraquia
• Dx catarata e coriorretinite (?) vários exames
  oftalmológicos ñ conclusivos

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• Nova sepse ? Meropenem Vancomicina por 10 dias
• Após 2 meses de tto p/ toxoplasmose ?
  pancitopenia refratária ? suspensão momentânea da
  sulfadiazina
• Pneumonia com derrame pleural à D ?
  ciprofloxacina anfotericina B por 05 dias
• Derrame pleural ? drenagem ? exsudato
  caracterizando quilotórax (??? triglicerídeos,
  colesterol e glicose )
• Dieta zero e reestabelecida NPT
• Cultura de LCR estafilococo coagulase (-) ?
  vancomicina por 15 dias
• Dreno e NPT por 1 mês

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• Agravo progressivo da pancitopenia em 10 dias
  subseqüentes ? nova suspensão de pirimetamina
• Evoluiu nos 3 dias subseqüentes com neutropenia
  febril cefepime vancomicina sulfdiazina
  prednisolona ácido folínico ursacol e dieta
  por SOG
• Admitida na DIP em , aguardava novas
  sorologias

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Exame físico à admissão

• Ectoscopia REG, descorada(/6), hidratada,
  levemente dispneica, ictérica
• ACV RCR, 2T, BNF, sopro sistólico (/6) em BEE
  inferior.
• AR Expansibilidade simétrica, dispneica, MV
  rude, tiragem subcostal bilateral. FR 50 irpm
• Abdome globoso, RHA ?, tenso, fígado palpável
  7,0 cm abaixo do RCD, baço a 9,0 cm do RCE
• Mmii s/ edema, boa perfusão, hiperemia e calor
  em dorso de pé E

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(No Transcript)
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DATA 17/03 22/03 24/03 28/03
Hem 2,49 3,39 3,99 3,9
Hb 7,0 10,6 11,9 11,4
Htc 22,8 33,7 34,8 34,1
VCM 91,6 87,0 87,1 87,6
HCM 28,0 29,8 29,8 29,2
leu 2400 4100 4500 7700
seg 37 - 50 71
bast 00 - 07 06
linf 60 - 38 21
mono 02 - 01 01
eos 01 - 01 01
plaqts 69000 62000 59000 48000
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DATA 17/03 22/03
colesterol 188 -
triglicérides 170 -
glicose - 140
uréia - 10
creatinina - 0,3
cálcio 10 8,7
sódio 134 141
potássio 3,7 4,2
cloro 102 111
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DATA 17/03 22/03
TGO 136 111
TGP 105 85
Prot T - 50
albumina - 2,8
amilase - 15
GGT - 100
FAl - 423
DHL - 535
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Diagnósticos recebidos

• Microcefalia
• Cardiopadia
• Sepse
• PNM
• IRA
• Catarata
• Corioretinite
• Neutropenia febril
• Pancitopenia

Toxoplasmose
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• TOXOPLASMOSE

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Introducao
TOXOPLASMOSE

• Descoberto
• -Nicolle e Manceaux, ( Tunísia )
• -Splendore ( Brasil )
• 1908

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• ETIOLOGIA

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Etiologia
TOXOPLASMOSE

• Coccidiose dos felídeos, Toxoplasma gondii
• Protozoário intracelular obrigatório
• Parasitar diversos tecidos
• (mamíferos e aves).
• Gato como hospedeiro definitivo
• Homem e outros animais como hospedeiros
  intermediários

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• EPIDEMIOLOGIA

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Epidemiologia
TOXOPLASMOSE

• Ampla distribuição geográfica
• Prevalência no Mundo 30-90
• Incidência de toxoplasmose aguda na gravidez
  varia de 0,06 a 1,4 , Remington

http//www.scielo.br/scielo.php?scriptsci_arttext
pidS0104-42302000000400033lngptnrmiso
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• FORMAS CLÍNICAS

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Formas infectantes
TOXOPLASMOSE

• 1) Taquizoítos -Proliferação rápida
  
• -infecções agudas
  -Sangue, excreções e
  secreções (animal Infectado).
• 2) Bradizoítos -Presentes nas infecções
  congênitas e crônicas
• -Músculos e tecido nervoso
• 3) Oocistos -Resultantes do ciclo sexuado do
  parasita
• -Trato gastrointestinal dos felídeos
• Infectantes após a esporulação no meio-ambiente,
  que ocorre entre três e cinco dias de acordo com
  as condições ambientais, sendo viável no meio
  ambiente por até um ano e meio

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Toxoplasmose congênita
taquizoítos
Cisto tecidual
Oocisto imaturo
Oocisto maduro
Unidade de Neonatologia HRAS/SES/DF Tatiana
Fonseca
Julho 2005
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(No Transcript)
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• TRANSMISSÃO

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Transmissão
TOXOPLASMOSE

• 1.ingestão de cistos na carne crua ou mal cozida
  de animais portadores (MAIS COMUM)
• 2.ingestão de oocistos provenientes de fezes de
  gatos
• 3.infecção transplacentária.

Transplantados, hemotransfusões raros!
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Transmissão Congenita
TOXOPLASMOSE

• Infecção aguda coincide com a prenhez
• Quanto mais adiantada a gestação, maior é a
  probabilidade da infecção fetal, porém com menos
  riscos de fetopatias graves
• Trimestres 1-10
• 2-30
• 3-60
• Multiplica-se na placenta tecidos
  fetais .

Beazley DM, Egerman RS. Toxoplasmosis.
Semin Perinatol 1998 22 332-8 Guerina
NG, Hsu Ho-Wen, Meissner C et al. Neonatal
serologic screening and early treatment for
congenita Toxoplasma gondii infection. N Engl J
Med 1994 330 1858-63.
http//www.meac.ufc.br/clinicaobstetrica/TOXOPLASM
OSE.pdf
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Ciclo de vida
TOXOPLASMOSE
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• PATOGENIA

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Patogenia
TOXOPLASMOSE
OBS Não há predileção por órgãos, exceto RN (SNC
e olhos).
Destruição celular
Microorganismo
Imunológica

1. Taquizoítos
2. Necrose por ruptura cistos
3. Vasculopatia
4. Vascularites periaquedutais

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• QUADRO CLÍNICO

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Quadro Clínico
TOXOPLASMOSE

• 80 das infecções primárias
• assintomáticas
• Efetividade do sistema imunológico. (Luft
  Remington).

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Quadro Clínico
TOXOPLASMOSE

• A) Infecção adquirida
• B)Infecção congênita
• C)Coriorretinite
• D)Infecção no hospedeiro imunocomprometido

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Quadro Clínico
TOXOPLASMOSE

• A) Infecção adquirida
• -Benigna, autolimitada ( 80 )
• -Dç febril insidiosa (linfadenomegalia,hepatoesple
  nomegalia, exantema)
• -Duração 2 meses.

Cegueira incomum, 1a 3 casos.
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Quadro Clínico
TOXOPLASMOSE

• B) Infecção congênita
• -Restrito a Priminfecção materna na gestação
• -Assintomática ( Mais comum ) 90
• grave qdo presente!
• Infecção generalizada_ (Hepatoesplenomegalia,
  miocardite, pneumonia, icterícia, prematuridade)
• SEQUELAS!!! SNC

Assistência ao RN, Paulo R. Margotto
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CorioretiniteCalcificações cerebraisHidrocefalia
MicrocefaliaRetardo mentalRetardo
psicomotorCegueira SurdezConvulsões
Sequelas
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Toxoplasmose congênita
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Quadro Clínico
TOXOPLASMOSE

• C) Corioretinite
• Frequente e Alta morbidade
• Apresentação Corioretinite necrotizante focal,
  vistas à FO como exsudatos algodonosos, que
  adquirem pigmentação negra
• Hemorragias incomum
• Bilaterais ( Congênitas )
• Unilaterais ( Adquiridas ).

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Toxoplasmose congênita
40
http//www.snof.org/maladies/toxoplasmose.html
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Quadro Clínico
TOXOPLASMOSE

• D) Infecção no hospedeiro
  imunocomprometido
• -Priminfecção ou reativação
• -SNC gt Mais comum
• -Apresentação polimorfa

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• DIAGNÓSTICO

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Diagnostico
TOXOPLASMOSE

• Métodos diretos
• Métodos indiretos.

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Diagnostico
TOXOPLASMOSE

• Indiretos
• Sorologicos ( IFA , ELISA, FC,IHA)
• IgG, IgM, IgA, IgE
• PCR

  Início Pico Duração
IgM 1-2 sem 6-8 sem 12 meses
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Diagnostico
TOXOPLASMOSE
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Diagnóstico laboratorial
TOXOPLASMOSE

• Linfomonocitose c/ linfócitos atipicos
• Eosinofilia moderada 3-10
• Achados inespecíficos

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Múltiplas calcificações periventriculares
associadas a hidrocefalia ex vácuo. Há também
calcificações na fossa posterior, situadas na
substância branca cerebelar. 
Imagens
48
Múltiplas calcificações periventriculares
associadas a hidrocefalia ex vácuo. Há também
calcificações na fossa posterior, situadas na
substância branca cerebelar. 
Caso clínico do Dr. Paulo R. Margotto / HFA/EMFA
49

• D. DIFERENCIAL

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D.Diferencial
TOXOPLASMOSE

• Síndrome febril

gtCMV gtMononucleose Infecciosa gtOutras causas de
pneumonias, miocardites, miosite, hepatites e
esplenomegalia
51
D.Diferencial
TOXOPLASMOSE
Rubéola Sarcoidose Tuberculose Linfomas
Carcinoma

• Linfadenopatia
• Lesões cerebrais

Linfomas Tuberculoma abscesso Carcinoma Lesões
Fúngicas
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D.Diferencial
TOXOPLASMOSE

• RUBÉOLA
• HERPES SIMPLES NEONATAL
• CITOMEGALOVÍRUS
• SÍFILIS

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• RUBÉOLA

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D.Diferencial
TOXOPLASMOSE
Rubéola

• Dç vírus RNA, Familia Togaviridae
• Freq. Infância
• Formas Congênita e adquirida
• Manifestações Oftalmológicas (catarata,
  retinopatia, glaucoma congênito),Cardíacas (PCA,
  estenoses arteriais,valvares), Auditivas (Surdez
  neurosensorial),Neurológicas(microcefalia,
  retardo mental, meningoencefalites)

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D.Diferencial
TOXOPLASMOSE
Rubéola

• Homem única fonte infecção
• Transmissão gotículas nasofaringe, passagem
  transplacentária.
• Incubação 2-3 sem
• Patogenia Vírus multiplica gânglios
• 50 assintomáticas
• Clínica Exantema,linfadenomegalia, febre,
  artralgia, encefalite.
• Diag. História materna, clínico,laboratorial
  (IgM, IgG)
• Tto sintomático Profilaxia Vacina

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• CITOMEGALOVÍRUS

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D.Diferencial
TOXOPLASMOSE
Citomegalovírus

• Vírus DNA - membro grupo Herpesvírus
• Homem único hospedeiro CMV produz dç
• Transmissão gt Horizontal ( saliva, contato
  sexual urina )
• gtVertical (transplacentária ou leite
  materno)
• Persiste latente nos leucócitos e tecidos
  reativação- IMUNIDADE

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D.Diferencial
TOXOPLASMOSE
Citomegalovírus

• Forma congênita e adquirida
• Assintómaticos 90
• Febre, linfadenopatia, mal-estar...
• Diag. Isolamento CMV ( urina, faringe, sangue),
  PCR, sorologia pareada
• Tto ganciclovir- duração sintomas

Alterações neurológicas
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• HERPES SIMPLES NEONATAL

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D.Diferencial
TOXOPLASMOSE
Herpes Simples Neonatal

• Vírus DNA, família herpes viridae ( 70 espécies )
• Transmissão Canal parto infectado Infecção
  primária- Parto prolongado e roprema Via
  transplacentária
• Localizadas e disseminadas
• Diag. a) Morfológicos lesões pele e esfregaço
  cels. Gigantes multinucleadas, b) Isolamento
  vírus, Microscopia eletrônica, c) Sorológico (
  ELISA, FC, Imunofluorescência)
• Tto. Aciclovir precocemente 30mg/Kgdia EV
  10-21d.

SNC, fígado e supra-renal, pele, olhos, boca
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• SÍFILIS CONGÊNITA

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D.Diferencial
TOXOPLASMOSE
Sífilis congênita

• Treponema Pallidum
• Transmissao Gestante infectada
  viaTransplacentária- 85 sem tto/ 1,5 com tto.
  (OMS)
• Sífilis congênita precoce( até 2 a) e tardia( gt
  2a)
• Osteocondrite / Periostite Em 90 Sintomáticos/
• Lesões Pele E Mucosas/ Investigar Rx e LCR
• Menos He. Sem Calcificação Ic
• Diag. 1)Mãe c/ infecção Não tratada
• 2)VDRL c/ sintomas
• VDRL gt 4X
  o título materno.
• FTABS IgM
• Tto.Penicilina cristalina

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                                                          Sífilis congénita osteoartritis
                                                          Hospital Materno Infantil La Paz. (Madrid). Dr. Félix Omeñaca Terés.

Radiografía de extremidades inferiores e n un lactante con sífilis congénita. Obsérvese las líneas hiperlucentes metafisarias, la irregularidad articular y l a periostitis Radiografía de extremidades inferiores e n un lactante con sífilis congénita. Obsérvese las líneas hiperlucentes metafisarias, la irregularidad articular y l a periostitis Radiografía de extremidades inferiores e n un lactante con sífilis congénita. Obsérvese las líneas hiperlucentes metafisarias, la irregularidad articular y l a periostitis

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http//pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/232.pdf
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• TRATAMENTO
• TOXOPLASMOSE

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Tratamento
TOXOPLASMOSE

• Dependente da forma clínica
• gtAdquirida
• gtGestação
• gtCoriorretinite
• gtInfecção congênita
• gt Imunocomprometido

• Infecção Adquirida
• Sulfadiazina 100mg/Kg/dia (6/6h)
• Pirimetamina 25mg/Kg/dia por 3-6 semanas
• Ac.folínico

Controle hematológico
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Tratamento
TOXOPLASMOSE

• Coriorretinite

• Sulfadiazina 100mg/Kg/dia (6/6h)
• Pirimetamina 25mg/Kg/dia por 3-6 semanas
• Corticóide 20-30mg/dia
• Ac.folínico

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Tratamento
TOXOPLASMOSE

• Infecção gestação

• Espiramicina 50mg/Kg/dia 8/8 h (1º trimestre)
• Esquema sulfadiazina pirimetamina
• Ac.folínico

OpçãoClindamicina 20mg/kg/dia
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Tratamento
TOXOPLASMOSE

• Infecção congênita

• Sulfadiazina75-100mg/Kg/dia
• Pirimetamina1mg/Kg/dia
• Ac.folínico
• Espiramicina 50-100mg/Kg/dia
• Tto ciclos
• Tto 6m-Assintomáticos
• Tto 1 ano sintomáticos

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Bibliografia

• Melo,LC. toxoplasmose congênita. Assistência ao
  Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.
  Margotto, 2a Edição, 2004
• Atualizações terapêuticas 2003
• Tratado de infectologia
• Nelson pediatrics 16 ed.
• Alicia K.,Constança B., Octavio F.Diagnostico
  molecular da toxoplasmose revisão, J. Bras.
  Patol Med lab, vol 41 nº4, Rio de Janeiro Aug.
  2005
• http//www.scielo.br/scielo.php?scriptsci_arttext
  pidS0104-42302000000400033lngptnrmiso
• Toxoplasmose congênita (Apresentação)   Autor
  (s) Tatiana Fonseca
• http//www.paulomargotto.com.br/infeccoes_peri.asp
  
• http//pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/232.pdf
  

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OBRIGADO!!