Teresa Neto

1
Hematologia 4º ano

• Teresa Neto
• Mariana Neves
• Neuza Ferreira

2
Talassemias

• Síntese deficiente de uma ou mais cadeias
  polipeptídicas da hemoglobina humana normal
• Anemia esplenomegalia deformidades ósseas

3
Recordando.

• A hemoglobina é uma molécula complexa, formada
  por uma porção proteica Globulina - e uma não
  proteica - heme. No organismo humano encontram-se
  3 tipos de Hb
• A1 que representa 97 do total
• A2 que corresponde a 3 da Hb do adulto
• F presente durante a vida intra-uterina
• A diferença entre estas encontra-se na estrutura
  da globina que se compõe de dois pares de cadeias
  proteicas
• A1 a2 ß2
• A2 a2d2
• F a2 ?2
• Durante os primeiros 6 meses de vida a HB F é
  substituída pela Hb do adulto (Hb A1) com a
  formação de cadeias ß ao invés de ?. Quando tal
  não é possível a produção de HB F prolonga-se na
  vida extra uterina.

4
Hemoglobina Subunidade a-like Subunidade ß- like Tempo de expressão
Gower 1 ? e Embrionária
Gower 2 a e Embrionária
Portland ? ? Embrionária
HbF (fetal) a ? Fetal
HbA2 a d Pós-natal
HbA (adulto) a ß Pós-natal
5
Tipo de hemoglobina Fracção da total hemoglobina
HbA 92
HbA1a 0.75
HbA1b 1.5
HbA1c 3-6
HbA2 2.5
Total 100
6
Talassemia a

• Genes da talassemia a Sudeste asiático e
  populações originárias da costa oeste africana
• Genes que codificam a cadeia a 2 em cada cr 16
• Delecções no cr 16 levam à doença

7
Transmissão de talassemia a
8
Patofisiologia

• Diminui síntese de cadeias a diminui síntese Hb
  hipocromia eritrocitose com aumento da
  quantidade de tecido eritróide hepatomegalia e
  deformidades ósseas
• ø cadeias a formação de agregados ?4 ou ß4
  precipitam no citoplasma danificação das
  membranas celulares destruição dos eritrócitos
  anemia
• agregados ?4 ou ß4 instáveis e com alta
  afinidade para oxigénio, oxidação fácil e com
  tendência a precipitar anóxia e destruição
  celular
• Destruição celular aumento da produção de GR
  expansão das cavidades medulares por tecido
  eritróide deformidades ósseas e fracturas

9
Genótipos possíveis

• (aaaa) normal
• (aaa-) talassemia silenciosa portador
  assintomático
• (a-a-) a-talassemia-2 portador assintomático
• (--aa) a-talassemia-1 portador assintomático
• (--a-) doença de Hb H
• (----) doença Hb de Bart

10
(aaa-) portador silencioso

• Apenas um gene a sofreu delecção
• Assintomático
• Ø anomalias clínicas ou hematológicas
• Apenas uma minoria apresenta MCV e MCH
  diminuídos
• Pais ou filhos de doentes com Hb H

11
(a-a-) portador assintomático(--aa)
portador assintomático

• Dois genes a sofreram delecção
• Ásia, Mediterrâneo e África
• Hemoglobina normal ou ligeiramente reduzida
• Microcitose (MCV 70-80 fl), hipocromia e
  anisopoiquilocitose assintomáticas
• Estudo de síntese de globinas nos reticulócitos
  do sangue periférico 25 de redução de síntese
  de cadeias a relativamente às cadeias ß
• Raras inclusões citoplasmáticas de Hg H (ß4)
• Técnicas de mapeamento de DNA delecção de 2
  genes estruturais de a globolina
• Sem sintomas

12
(--a-) doença de Hb H

• Três genes a sofreram delecção
• Sudeste asiático, ilhas mediterrânicas, Médio
  Oriente
• Redução da produção de cadeias a com formação de
  tetrâmeros ß4 (Hb H) 5-30
• Hb H é instável e precipita nos eritroblastos,
  mas não nos GR circulantes
• Crianças normais à nascença
• Anemia e esplenomegalia até 1 ano de idade
• Icterícia e hepatoesplenomegalia, possíveis
  anomalias ósseas e atraso mental
• Anemia hemolítica crónica moderada a severa
• Hb 7- 10 g/dl (ou mais baixa) HbA1 70-95
• Reticulócitos 5- 10
• Hipocromia, microcitose (MCV 60-70 fl) e células
  em alvo
• Electroforese 20- 40 Hb de Bart no nascimento
  Hb H (5- 30 )

13
(No Transcript)
14
(----) doença Hb de Bart

• Quatro genes a sofreram delecção
• Não há produção de cadeias a
• Sudeste asiático
• Formação de tetrâmeros ?4 (Hb de Bart 90-95)
  alta afinidade para oxigénio ø transporte de
  oxigénio aos tecidos)
• Hidrópsia com morte intrauterina ou ao nascimento
  (causada por anóxia tecidular, edema e falência
  cardíaca congestiva)
• Placenta edematosa e friável
• Hepatomegalia por tecido eritróide extra -
  medular
• Hb 4- 10 g/dl
• Anisopoiquilocitose, hipocromia, GR nucleados
• Electroforese Hb de Bart e Hb H
• Ø Hb A e Hb F
• Ambos os pais com talassemia a minor

15
(No Transcript)
16
Prevenção

• Filho de pais portadores ou com Hb H
• Análise de DNA fetal obtido por amniocentese ou
  biópsia das vilosidades coriónicas

17
Tratamento

• Portadodes assintomáticos
• Aconselhamento genético
• Hb H
• Transfusões
• Esplenectomia (se anemia excessiva)

18
Talassemia Beta
19

• A talassemia beta resulta de mais de 150
  diferentes mutações dos genes HBB responsáveis
  pela codificação das cadeias beta da globulina,
  resultando numa redução completa (ßo talassemia)
  ou parcial (ß talassemia) das mesmas. Portanto a
  extensão da delecção e da função dos genes não
  afectados determina a característica clínica dos
  diferentes genótipos.
• Ao contrário das talassemias alfa, a maior parte
  das talassemias beta são causados por mutações
  que afectam a regulação ou expressão génica ao
  invés de deçlecção génica.
• Os diferentes tipos de mutação têm expressões
  clínicas que variam de leves (minor) a graves
  (major).

20

• As mutações podem ser divididas naquelas que
  afectam a transcrição do mRNA ( mutação da região
  promotora e do codão de finalização) e naquelas
  que afectam o processamento do mRNA ( mutações de
  junções de splicing, novos sinais de splicing,
  clivagem e recombinação deficiente).

21

• Talassemia major, Anemia de Cooley ou
  talassemia homozigótica deve-se á presença de
  duas mutações ß talassémicas, idênticas uma em
  cada cromossoma 11.
• A heterogeneidade das ß talassemias é tão vasta
  que a maior parte dos chamados homozigóticos são
  na verdade heterozigóticos para diferentes genes
  HBB que podem ocupar o mesmo loci.
• A talassemia intermédia caracteriza-se por ser
  uma doença moderada sem necessidades
  transfusionais de repetição. Geralmente é
  secundária a duas mutações ß talassemicas
• A talassemia minor, também conhecida como traço
  talassémico ou talassemia ß heterozigótica é
  devido á presença de uma única mutação pelo que o
  individuo produz normalmente duas cadeias alfa e
  uma beta.

22
Talassemia beta major

• A ßo talassemia encontra-se associada com a
  predominância de HB F, ausência de HbA e
  quantidades variáveis de Hb A2.
• A anemia e as alterações morfológicas dos
  eritrócitos são detectáveis às 6 semanas e a
  esplenomegalia às 8 semanas.
• Na ausência de terapêutica transfusional a
  concentração de Hb rapidamente cai para os 3 a 5
  g/dl e as manifestações clínicas emergem.
• O diagnóstico pré-natal pode ser feito através
  da recolha de sangue fetal durante o segundo
  trimestre da gravidez

23
(No Transcript)
24
Alterações ósseas

• Aumento da reabsorção óssea
• Diminuição da mineralização
• Expansão das cavidades medulares e adelgaçamento
  dos cortices
• metacarpo, metatarso e falanges com aspecto
  rectangular e convexo
• Expansão do diploe do cranio com tábuas interna e
  externa muito finas e com estriações entre ambas
  sugerindo na imagem radiográfica o aspecto de
  cabelo em pé

25
(No Transcript)
26

1. Atraso na pneumatização dos seios perinasais
2. O crescimento exagerado da maxila produz
   maloclusões severas com tendência a obscurecer a
   base nasal e a expor os dentes superiores.
   Verifica-se ainda a presença de bossas frontais.
   Estes distúrbios do crescimento craniofacial dão
   origem ao Facies talassémico.
3. Os ossos longos encontram-se predispostos para
   fracturas patológicas nomeadamente fracturas
   compressivas das vértebras
4. Fusão prematura da epífise proximal do úmera ou
   epífise distal do fémur são frequentes.

27
(No Transcript)
28
Alterações do desenvolvimento e maturação sexual

• O atraso no crescimento na infância precoce é
  consequência da anemia severa pelo que pode ser
  prevenida (mas não corrigida) por um programa
  agressivo de transfusões. Mesmo crianças
  optimamente transfundidas apresentam na
  adolescência crescimento atrasada ou encurtado.
• A puberdade encontra-se também atrasada e
  frequentemente incompleta. Os rapazes podem ter
  espermatogénese activa mas apresentam fraca
  libido.
• Diabetes mellitus e hipoparatiroidismo são
  situações frequentemente documentadas em doentes
  mais velhos, transfundidos, pelo que a sobrecarga
  de ferro se reveste da maior significância
  patogénica.

29
(No Transcript)
30
Complicações cardiopulmunares

• Após a primeira década muitos doentes
  experimentam pericardite estéril, como
  consequência de depósitos pericárdicos de ferro
  ou infecções por estirpes reumatológicas de
  streptococcus.
• A primeira cauda de morte nos doentes
  transfundidos é a Hemosiderose miocárdica que
  leva a arritmias e miocardipatia congestiva,
  normalmente a meio da segunda década de vida. A
  Introdução de iECA no tratamento de doentes com
  disfunção ventricular esquerda assintomática
  permitiu a prevenção e atraso da congestão
  cardíaca.
• A deposição pulmonar de ferro e o compromisso da
  expansibilidade diafragmática pelo crescimento
  esplénico concorrem para o obstrução aérea e
  hiperinsuflação dos pulmões.

31
(No Transcript)
32
Doença hepatobiliar

• A expansão hepática no inicio da vida está
  relacionado com a hematopoiese extramedular. Mais
  tardiamente resulta de cirrose expansiva
  acompanhada de agregados nodulares de hepatócitos
  regenerados.
• O depósito de ferro envolve quer as células de
  Kupffer e hepatócitos produzindo um padrão
  indistinguível do da hemocromatose idiopática.
• Coaguloptia é causada pela falha na produção
  hepática de factores de coagulação embora
  hemorragia sintomática seja rara.

33
(No Transcript)
34
Apresentação hematológica

• A anemia é geralmente pronunciada quando
  diagnosticada ( 2.5 a 6.5g/dl). A anemia é
  microcítica ( MCV 48 a 72fl) e hipocrómica (MCHC
  23 a 32 g/dl).
• A anisocitose é marcada com a presença de
  células com diâmetros que vão desde os 3 aos 5
  µm.
• Pontuado basófilo e presença de normoblastos
  pobremente pigmentados.
• Leucocitose resulta e um aumento de neutrófilos e
  em menor extensão da presença de mielócitos e
  metamielócitos.
• A medula óssea encontra-se incrivelmente
  hipercelular com profunda hiperplasia
  normoblastica.
• Aumento dos níveis de bilirrubina não conjugada e
  níveis séricos de ferro.

35
(No Transcript)
36
Prognóstico

• O curso natural da talassemia caracteriza-se por
  infecções recorrentes, cacexia progressiva e
  morte por volta dos 5 anos.
• Com terapia transfusional, cerca de 25 dos
  doentes sobrevive até aos seus 20 anos. Ainda
  assim dois terços morrem com complicações
  cardíacas com a idade média de 16/17 anos.
• O ferro acumulado causa disfunção visceral
  quando excede 0.7g/kg e causa a morte quando
  atinge o 1g/kg.

37
Talassemia beta intermédia

• Este síndrome é causado pela presença de um
  único alelo beta talassémico. É mais frequente na
  raça negra.
• O ratio de síntese ?a é maior que nos
  pacientes com talassemia major e o pool de
  cadeias alfa livre é menor.
• As concentrações de Hb mantêm-se entre 6 a 9
  g/dl sem ser submetido a transfusão.
• O sangue periférico apresenta alterações
  comparáveis com a talassemia major anisocitose,
  hipocromia, células alvo, ponteado basófilo e
  numerosas formas nucleadas. A hiperplasia da
  medula óssea é proeminente e pode-se provar a
  presença de inclusões de cadeias alfa livres.

38

• As manifestações clínicas da talassemia
  intermédia são comparáveis às da talassemia major
  mas de menor magnitude.
• Mesmo com anemia crónica, estes indivíduos não
  requerem transfusão a não ser quando existe uma
  patologia infecciosa concomitante.
• O crescimento e desenvolvimento durante a
  infância encontra-se relativamente
  descomprometido, a puberdade não é afectada e a
  fertilidade é preservada.
• Regularmente observa-se palidez, icterícia
  intermitente, esplenomegalia e alterações
  craniofaciais.
• Complicações na vida adulta incluem fracturas
  patológicas, coleolitíase e massas torácicas
  correspondentes a tecido hematopoiético.

39
(No Transcript)
40
Talassemia minor

• Este síndrome é descoberto a maior parte das
  vezes durante exames de rotina em doentes
  assintomáticos apresentando valores aumentado de
  HbA2 ou HbF.
• Clinicamente manifesta-se por icterícia,
  esplenomegalias, úlceras de perna ou achados
  radiológicos nos ossos longos.
• As mulheres afectadas tornam-se mais anémicas
  durante a gravidez não sendo no entanto
  necessário recorrer a transfusões.
• A anemia é mediana ou ausente mas as alterações
  morfológicas do sangue periférico são
  proeminentes microcitose, hipocromia,
  anisocitose, células alvo e pontuado basófilo. De
  destacar a ausência de células vermelhas
  nucleadas. A contagem de reticulócitos e de
  bilirrubina sérica pode estar ligeiramente
  elevada.
• A medula óssea apresenta discreta hiperplasia
  eritroide sem presença de inclusões de cadeias
  alfa nas células percursoras.

41
Talassemia minima

• Refere-se à condição em que a alteração na
  síntese de cadeias beta é tão subtil que escapa a
  uma avaliação clínica ou hematológica
  convencional. Daí poder também denominar-se de
  talassemia silenciosa.
• Trata-se duma substituição pontual no codão 24.
• Os valores de MCV e MCH são normais ou
  ligeiramente diminuídos e o padrão da hemoglobina
  não apresenta alterações
• O diagnóstico só pode ser feito recorrendo ao
  estudo da síntese das cadeias da globulina, que
  revelam um ratio betaalfa de 1.3.

42
Terapêuticas

• Transfusão
• Os programas de hipertransfusão suprimem
  efectivamente a actividade eritroide prevenindo a
  expansão ilimitada da medula óssea responsável
  pelas alterações ósseas características da
  talassemia major.
• As transfusões regulares devem começar quando o
  valor da concentração da Hb é inferior a 7g/dl ou
  o crescimento se encontre comprometido. O
  crescimento fica permanentemente comprometido se
  os níveis de Hb não forem mantidos estáveis até
  aos 3 a 4 anos de idade.
• São vantagens adicionais deste programa a
  prevenção ou atraso do desenvolvimento de
  esplenomegalia congestiva, infecção recorrente e
  diminuição da reserva cardíaca.

43

• Contudo, a terapêutica transfusional pode levar
  a infecções transmitidas por via sanguínea,
  aloimunização, reacções febris e letal overdose
  de ferro. Uma unidade de sangue transfundido
  equivale ao intake anual de ferro.
• Os doentes que recebem mais de 100 unidades de
  sangue transfundido apresentam grande
  probabilidade de desenvolver hemosiderose.
• Tornou-se então imperativo a quelação do ferro
  recorrendo a agentes quelantes tais como a
  desferoxamina (Desferal) que para apresentar
  resultados significativos na sobrevivência do
  doente tem que começar a ser administrado antes
  dos 5 anos de idade no caso da talassemia beta
  major.

44

• Esplenectomia
• Como explicado anteriormente, um correcto
  programa de transfusões retarda o desenvolvimento
  de esplenomegalia sem no entanto evitar o
  sequestro de células transfundidas. O
  casionalmente o sequestro esplénico de plaquetas
  e leucócitos é suficiente para produzir
  trombocitopenia e leucopnia.
• A maior indicação para a realização de
  esplenectomia é o aumento das necessidades
  transfusionais.

45

• Transplante de medula
• Esta terapêutica providencia células
  totipotentes capazes de expressar Hb normal. Se
  for aplicada antes dos órgãos alvos serem
  seriamente afectados, o transplante é curativo em
  cerca de 80 a 90 dos casos.
• Terapia génica
• O uso de vectores capazes de introduzir o gene
  correcto nas células hematopoiéticas percursoras
  revelou-se incapaz.
• A promoção da síntese de Hb F tem como objectivo
  melhorar os sintomas da beta talassemia. Para tal
  recorre-se a administrações intermitentes de
  butirato sem no entanto se encontrar resultados
  conclusivos e esclarecedores da aplicação desta
  esperança terapêutica.

46
Talassemia dß
47

• Diminuição ou ausência da síntese de cadeias das
  globulinas ß e d
• Aumento compensatório da produção de cadeias ?
• Aumento de HbF ( praticamente 100da hemoglobina
  em homozigóticos)
• Maioria resulta de delecções envolvendo toda ou
  porções das cadeias d e ß mas poupando os 2 tipos
  de cadeias ? (G?A?)
• Existem delecções que envolvem também a cadeia A?
• Fenótipo tipo ß0 ( uma pequena minoria em que o
  defeito na síntese de cadeias ß é por mutação e
  não delecção pode ter fenótipo ß)

48
Talassemia ?dß
49

• Forma rara de talassemia
• Delecção ou inactivação de todo o complexo do
  gene ß por distúrbios na conformação da cromatina
  por delecção ou por perda de sequências 5
  necessárias para a expressão do gene das cadeias
  ß in vivo
• Sem forma homozigótica encontrada até hoje
• Caracterizada por anemia hemolítica severa
  neonatal que progressivamente evolui para
  talassemia ß minor

50
Caso clínico

• Talassemia ß major

51
identificação

• Nome M.J.S.A.
• Idade 3 anos
• Data de nascimento 2002-11-02
• Sexo ?
• Raça Caucasiana
• Etnia Cigana
• Naturalidade Guimarães
• Residência Guimarães

52
Motivo de internamento

• Quadro de anemia grave não especificada

53
Hx da doença actual

• Admitido no S.U. do H.S.O. em Março de 2003 com
  um quadro de febre
• Exame objectivo palidez cutaneo-mucosa marcada
• febre 39ºC
• Exames complementares de dx rastreio
  séptico ( resultados não conhecidos)
• hemograma anemia grave Hg 5.6g/dl
  
  pancitopenia
• ( transferência para o H.S.J.)

54
Hx da doença actualJá no HSJ (21-03-03)

• Exame objectivo
• Palidez cutâneo mucosa
• Icterícia
• Esplenomegalia
• Hepatomegalia
• Taquicardia

55
Hx da doença actual

• Repetição do hemograma
• Anemia grave 5.5g/dl
• Sem atingimento das restantes séries
  hematológicas

Observação do esfregaço sanguíneo compatível
com o dx de talassemia Doente fica internado
para estudo
56
Hx da doença actual

• Terapêutica
• Vigilância
• Transfusão de GR

57
Hx da doença actual

• Durante todo o internamento o doente esteve
  hemodinamicamente estável e apirético.
• Boa tolerância alimentar

58
Hx da doença actual

• Após a 1ª transfusão( na admissão)
• HemogramaHg-7.1g/l esfregaço
  27eritroblastos/100cel nucleadas
• Ht-22 policromatófilia VGM-
  69fl anisopoilocitose
• células em
  alvo
• pontuado basófilo
• microcitose
• hipocromia

59
Hx da doença actual

• Prova de Combs directa positiva
• ???????????????????????????

60
Hx da doença actual

• Exames complementares de dx requisitados
• V.D.R.L.
• T.P.H.A.
• Toxoplasmose
• Rubéola
• VHS 1 e2
• CMV
• Estudo analítico dos pais
• Ecografia abdominal

61
Hx da doença actual

• Hemograma(24-03-03)
• Hg-8.1g/l
• Ht-24.3
• VGM- 69.9fl

62
Hx da doença actual

• 25-03.03
• Serologia de sangue para doença por
  citomegalovirus
• Atc IgG positivo (144.8 AU/ml)
• Atc IgM duvidoso
• ( pedido de estudo molecular)

Serologias IgM IgG
Toxoplasmose - -
Rubéola - -
VHS1 - -
VHS2 - -
CMV duvidoso

• ecografia abdominal aumento do tamanho do
  fígado e baço. Sem alterações da arvore biliar

Reacção do V.D.R.L. negativa Reacção de
T.P.H.A negativa
26-03-03 nova transfusão de GR
63
Hx da doença actual

• Hemograma e esfregaço dos progenitores

? ?
Hg (g/l) 12 11.2
Ht () 38.4 36
VGM (fl) 68 61
anisocitose
microcitose
hipocromia
hemograma
esfregaço
Alterações compatíveis com o dx de talassemia ß
minor
64
Hx da doença actual

• Pedido do estudo molecular do lactente e pais
• Mãe heterozigótica para a mutação IVS1-110 no
  gene que codifica para a cadeia ß da Hg
• Pai heterozigótico para a mutação IVS1-110 no
  gene que codifica para a cadeia ß da Hg
• Lactente homozigótico para a mutação IVS1-110
  nos genes que codifica para a cadeia ß da Hg

Dx de talassemia ß major
65
Hx da doença actual

• Hemograma dia 28.03.03
• Hg-9.1g/l
• Ht-29.7
• VGM- 62.4fl

• 28.03.03
• Biologia molecular de sangue
• DNA Vírus Citomegálico positivo

66
Hx da doença actual

• Doente tem alta dia 1 de Abril de 2003 sendo
  tratado em ambulatório e seguido nas consultas de
  hematologia pediátrica.
• Faz desde então 2 a 3 transfusões de GR por
  semana
• Começou desde os dois anos de idade a fazer
  desferoxamina (quelante do ferro)
• Durante estes 3 anos não teve nenhuma patologia
  de relevo.

67
Hx da doença actual/ perspectivas futuras

• Doente candidato a transplante de medula durante
  o ano corrente

68
Antecedentes pessoais

• Gestação de termo, não vigiada
• Parto eutócico, hospitalar (HSO), choro imediato
  ao nascimento
• Antropometria 3042/48
• Apgar 9/10 (sem necessidade de reanimação)
• Aleitamento materno até 7 meses
• PNV actualizado
• Sem alergias ou reacções adversas a fármacos
  conhecidas
• Sem antecedentes patológicos de relevo (sarampo,
  rubéola, parotidite)
• Sem cirurgias anteriores
• Transfusões sanguíneas semanais (2 a 3 por
  semanas)

69
Hx social

• Pai e mãe sem escolaridade
• Pai pedinte
• Residiam até há pouco tempo numa barraca, sem
  água, luz ou saneamento básico com muito más
  condições de higiene
• Actualmente vivem num apartamento cedido pela
  câmara municipal com luz, água e saneamento
  básico mas mantendo se as más condições de
  higiene
• Condições económicas precárias

70
Hx familiar
?
?
A
a
A
AA
Aa
I
a
Aa
aa
II
III
I,1 - bócio II,1 - 23 anos, talassemia ß
minor II,2 - 20 anos, talassemia ß minor III,1 -
7 anos, talassemia ß minor III,2 - 5 anos,
talassemia ß minor III,4 - 6 meses saudável
Restantes antecedentes familiares irrelevantes
71
Revisão por aparelhos e sistemas

• Geral refere astenia fatigabilidade desde que
  começou a andar. Refere febre não quantificada
  desde há dois dias. Nega alterações do apetite e
  do peso habitual.
• Pele palidez cutânea desde sempre. Nega
  alterações da coloração da pele assim como
  eritema, prurido. Nega alterações do cabelo e
  unhas.
• Olhos Nega uso de óculos e outras alterações da
  visão. Nega fotofobia, diplopia, infecções
  oculares, glaucoma ou traumatismos
• Ouvidos Acuidade auditiva sem alterações. Nega
  vertigens e tinitos. Sem hx de infecções e
  otorreia
• Nariz rinorreia amarelo esverdeado desde há dois
  dias. Nega alterações do olfacto e epistáxis. Sem
  hx de sinusite ou traumatismo
• Garganta e boca Nega exsudados na orofaringe ou
  faringites. Nega alterações do paladar e voz.

72
Revisão por aparelhos e sistemas

• Endócrino nega polidipsia, poliúria ou
  polifagia. Nega alterações de tamanho ou dor na
  região tiroidea. Nega alterações do peso,
  apetite, sudação e intolerância ao frio/calor.
• Pulmonar refere uma tosse profunda produtiva
  desde há dois dias. Expectoração amarelada,
  factos para os quais não foi medicado até à data.
  Nega hemoptises, dispneia, dor torácica ou
  pieira. Sem história de tuberculose, asma ou
  bronquite
• Cardiovascular nega palpitações, dor torácica ou
  claudicação intermitente. Nega dispneia de
  esforço ou ortopneia. Nega edemas dos membros,
  tromboflebites ou úlceras
• Hematológico nega tendência para hematomas e
  sangramento. Quadro de anemia grave (referido da
  hx da doença actual). Transfusões sanguíneas
  semanais desde os 4 meses até à data.

73
Revisão por aparelhos e sistemas

• Gastrointestinal nega náuseas e alterações do
  trânsito intestinal. Nega disfagia, vómitos,
  hematemeses, rectorragias, diarreia ou
  alterações na coloração das fezes. Sem hx de
  hepatite e doença biliar
• Génito-urinario nega alterações da coloração da
  urina. Nega disúria, noctúria, hematúria,
  poliúria assim como dor no flanco ou supra
  púbica.
• Músculo esquelético nega dores e alterações/
  deformidades ósseas. Sem alterações da força ou
  mobilidade muscular. Sem dor ou rigidez nas
  articulações

74
Revisão por aparelhos e sistemas

• Linfático nega adenomegalias
• Neurológico nega quedas, tonturas, síncope,
  convulsões, paralisias, alterações da coordenação
  ou sensitivas. Nega hx de traumatismo
  craneo-encefálico.
• Psiquiátrico refere irritabilidade e insónias
  desde o nascimento. Nega alterações de memória ou
  comportamentais.

75
Exame objectivo

• Doente em bom estado geral, consciente, muito
  pouco colaborante, orientado no espaço e no
  tempo.
• Bom estado nutricional
• Idade aparente coincidente com a real
• Sem sinais de sofrimento agudo
• -

76
Exame objectivo

• Antropometria
• Peso12kg
• Altura82cm
• IMC17.9
• Sinais vitais
• Temperatura 38ºC
• F.C. 80bt/s
• F.R. 21 ciclos por segundo
• T.A. não foi medida por ma colaboração do doente

77
Exame objectivo

• Pele e faneras palidez e xerose cutânea.
  Temperatura e textura normais. Sem edema.
  Ausência de lesões primárias e secundarias na
  pele. Distribuição pilosa normal, unhas de
  configuração normal e sem alterações do leito
  ungueal.
• Cabeça
• Inspecção craneo de configuração normal, sem
  dismorfias ou tumefacções. Implantação do cabelo
  normal e configuração da mimíca facial
• Palpação sem lesões ou pontos dolorosos no couro
  cabeludo. Artérias temporais palpáveis simétricas
  e sem dor à palpação

78
Exame objectivo

• Olhos Pálpebras simétricas e móbeis, sem sinais
  inflamatórios. Arcada super ciliar com
  configuração e distribuição pilosa normal.
  Conjuntiva de coloração normal e sem sinais
  inflamatórios. Esclera ligeiramente ictérica.
• Ouvidos pavilhões auriculares com configuração e
  implantação normais. Sem otorreia. Sem
  adenomegalias retroauriculares.
• Fossas nasais pirâmide e septo nasal de
  configuração normal. Rinorreia abundante
  amarelo/esverdeado. Sem epistáxis. Sem dor sobre
  os seios peri nasais.
• Cavidade oral e oro-faringe lábios de coloração
  normal, sem lesões. Língua de tamanho e
  configuração normais sem ulcerações. Mucosa oral
  e gengivas de coloração normal e sem lesões.
  Amígdalas de tamanho e configuração normal sem
  exsudados

79
Exame objectivo

• Pescoço configuração normal e sem tumefacções
  visíveis. Sem adenomegalias cervicais ou supra
  claviculares. Glândula parótida e submaxilar de
  dimensões normais sem nódulos ou dor à palpação.
  Tiróide de forma e tamanho normal, sem nódulos ou
  pontos dolorosos.
• Tórax simétrico com diâmetro transverso maior
  que o antero posterior. Sem tumefacções ou massas
  palpáveis
• Respiratório
• Inspecção expansibilidade normal da caixa
  torácica. Movimentos respiratórios simétricos.
  Sem uso de movimentos acessórios
• Palpação movimentos simétricos. Transmissão
  normal e simétrica das vibrações vocais.
• Percussão ressonância em toda a área pulmonar
  sem pontos de Macicez
• Auscultação sons respiratórios preservados e
  simétricos. Sem ruídos adventícios. Relação
  inspiração/expiração normal

80
Exame objectivo

• Sistema cardiovascular pressão arterial não
  determinada. Pulso arterial radial amplo,
  rítmico, regular e simétricos. Restantes pulsos
  arteriais palpáveis e com as mesmas
  características. sem turgescência venosa jugular
  nem refluxo hepato-jugular. Sem sinais de edema.
  Membros inferiores com temperatura, cor e
  distribuição pilosa normal sem distensão venosa.
• F.C.- 80 btm/s
• Coração
• Inspecção Ausência de pulsatibilidades, área de
  impulso máximo não visível
• Palpação área de impulso máximo palpável com
  localização normal. Ausência de frémitos ou lifts
• Auscultação 1º e 2º som audível em todos os
  focos e sem alterações. Ausência de sopros ou
  sons adicionais.

81
Exame objectivo

• Abdómen
• Inspecção configuração normal, simétrico, sem
  circulação venosa visível, cicatriz umbilical
  normal e pigmentação normal
• Palpação superficial e profunda sem dor. Sem
  tumefacções palpáveis. Fígado e baço palpáveis
  com tamanho normal
• Macicez normal na área hepática com tamanho do
  fígado normal. Timpanismo normal na área
  gástrica.
• Auscultação sons intestinais audíveis com
  características normais. Ausência de sopros
• ( Não foi realizado o exame objectivo do aparelho
  genital e neurológico)

82
Hemograma 21-03-03 24-03-03 28-03-03
Eritrócitos (x1012 /l) 3.24 3.58 4.10
Hemogbina (g/l) 7.2 8.8 9.8
Volume globular 21.3 24.3 29.7
MCV (fL) 65.7 67.9 72.4
MCH (pg) 22.2 22.6 23.9
MCHC (g/dl) 33.8 33.3 33.0
RCW-CV () 29.9 30.9 26.2
RDW-SD (fL) 73.6 77.9 72.5
Leucócitos (x109/l) 8.55 10.22 8.31
Neutrófilos () 27.5 27.7 33.0
Eosinófilos () 1.4 2.6 2.8
Basófilos () 2.5 0.8 0.2
Linfócitos () 56.6 60.1 51.5
Monócitos 12.0 8.8 12.5
Plaquetas (x109/l) 204 382
Electoforese Hgs Barra acentuada HbF
HbA2 () 2.7
HbF() 60.6
Anisopoiquilocitose moderada, policromatofilia
Anisopoiquilocitose moderada, policromatofilia
83
Quimica geral 24.03.03 12.05.03 11.06.03 23.06.03 07.07.03 28.07.03 29.11.05 28.12.05 06.01.06
AST U/L 35 33 36 34 34 40 31 35 36
ALT U/L 12 14 15 16 13 18 16 16 21
Desidrogenase lactica U/L 588 293 372 283 284 304
Glicose g/L 0.82 0.82 0.80 0.76 0.82 0.75 0.87 0.81
Ureia g/L 0.11 0.14 0.08 0.11 0.09 0.23 0.26 0.25
Creatinina mg/L 2.6 3.4 3.0 2.6 2.8 4.1 3.4 4.1
Bilirrubina total mg/L 11.5 16.7 12.3 9.4 10.9 18.6 13.1
Bilirrubina directa mg/L 2.7 3.8 2.7 2.2 2.8 3.0 4.4
Ferro g/dl 154
Transferritina mg/dl 313
Ferritina ng/ml 83.62 225.15 487.38 2440 1770 2141
84
Resumo

• M.J.S.A., sexo ?, 3 anos, deu entrada no S.U.em
  Março de 2003 com um quadro de anemia grave (Hg
  5.5 g/dl), hepato e esplenomegalia e observação
  do esfregaço sugestiva de talassemia.
• Faz transfusão de GR na admissão com resposta
  positiva do valor de Hg que sobe para 7.2 g/dl
• Fica internado por 12 dias, durante os quais faz
  mais 1 transfusão
• Estudo analítico e molecular dos pais e do
  lactente revela o dx de talassemia ß major para o
  menor
• Realização de transfusões sanguíneas desde a alta
  até à alta. Terapêutica com deferoxamina desde os
  2 anos
• A terapêutica revela boa resposta com valores de
  Hg sempre dentro da normalidade durante estes
  anos
• Candidato a transplante de medula durante o
  presente ano.