Diapositiva 1

1
(No Transcript)
2
PROGETTO MONDIALE ASMA
lobalitiative forsthma
G IN A
Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2009 Modena,
1-4 marzo 2009
3
Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2009
Coordinatore P.L. Paggiaro
Responsabili Sezioni per laggiornamento delle
Linee Guida GINA

• G.DAmato, A.Corsico, L. Antonicelli, C. Bucca,
  G.Liccardi, G. Salzillo
• G.Pelaia, A.Celi, E.Carpagnano, N.Scichilone,
• A.Foresi, G.Fontana, R.Pellegrino
• MP.Foschino, B.Beghè, R.Duranti, M.Manfredi,
  PL.Paggiaro, A.Potena
• E.Baraldi, A.Barbato, FM. DeBenedictis,
  S.LaGrutta, G.Piacentini
• FL.Dente, M.Bresciani, E.Madonini
• M.Neri, S.Frateiacci, A.Infantino, F.Lavorini

Epidemiologia e fattori di rischio
Fisiopat. Anat.Pat
Diagnosi, controllo ed eterogeneità
Trattamento farmacologico
Asma in Pediatria
Asma grave
Educazione del paziente e somministrazione
delle cure
4
Obiettivi generali del Programma GINA

• Aumentare la consapevolezza che lasma
  costituisce un problema di salute pubblica
  globale
• Presentare raccomandazioni essenzialiper la
  diagnosi ed il trattamento dellasma
• Delineare strategie per adattare le
  raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e
  risorse sanitari
• Identificare i settori di particolare importanza
  per la comunità verso cui indirizzare la ricerca
  futura

5
Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia

• Adattare le Linee Guida Internazionalialle
  esigenze socio-sanitarie italiane
• Garantire che tutte le persone che si occupano
  di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni
  contenute nelle Linee Guida
• Promuovere iniziative per aumentare le
  conoscenze nel campo della diagnosi e terapia
  dellasma, e per favorire lapplicazione delle
  Linee Guida nella pratica quotidiana

6
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA e
Progetto Mondiale Asma

• Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in
  collaborazionecon lIstituto Statunitense per le
  Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue
  (NHLBI), lIstituto di Sanità Nazionale Americano
  (NHI) e lOrganizzazione Mondiale della Sanità
  (OMS)
• Basato sullevidenza
• Strutturato per lapplicazione pratica
• Diagnosi
• Trattamento
• Prevenzione
• Adattato alla realtà Italiana
• Validato dallesperienza

7
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA
Fonti di evidenza
Categoria di evidenza
Studi clinici randomizzati (grandi numeri di dati)
A
Studi clinici randomizzati (piccoli numeri di
dati)
B
Studi non randomizzati Studi osservazionali
C
Giudizio di un gruppo di esperti
D
8
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA

• Argomenti
• Definizione
• Epidemiologia ed impatto socio-economico
• Fattori di rischio
• Patogenesi ed anatomia patologica
• Diagnosi e monitoraggio
• Gravità e controllo
• Prevenzione e riduzione fattori scatenanti
• Terapia farmacologica e immunoterapia
• Asma in pediatria
• Educazione del paziente
• Riacutizzazioni
• Casi particolari
• Rapporti tra specialista e MMG

9
LA DEFINIZIONEDI ASMA
10
Asma bronchiale definizione

• Lasma bronchiale è una malattia cronica delle
  vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale
  più o meno accessionale solitamente reversibile
  spontaneamente o in seguito alla terapia, da
  iperreattività bronchiale e da un accelerato
  declino della funzionalità respiratoria che può
  evolvere in alcuni casi in una ostruzione
  irreversibile delle vie aeree.
• Nella patogenesi di queste alterazioni
  partecipano numerosi meccanismi, in particolare
  infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio
  di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.
• Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro
  sibilante, tosse, senso di costrizione toracica,
  la cui intensità varia in rapporto alla entità
  della ostruzione bronchiale ed al grado della
  sua percezione da parte del paziente.

11
Asma bronchiale definizione

• Lasma è una malattia infiammatoria cronica
  delle vie aeree caratterizzata da
• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro
  sibilante, tosse
• e senso di costrizione toracica
• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile
• spontaneamente o dopo trattamento
  farmacologico)
• Iperreattività bronchiale
• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio
  di mediatori e rimodellamento strutturale
  delle vie aeree

12
Asma bronchiale definizione

• La gravità delle manifestazioni cliniche
  dell'asma è in genere correlata all entità
  dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono
  essere percepite in modo diverso da diversi
  individui o nelle diverse fasi della malattia
• La relazione tra infiammazione e conseguenze
  fisiopatologiche, e tra queste e le
  manifestazioni cliniche e funzionali dellasma
  non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti
  nella valutazione della malattia e nelle scelte
  terapeutiche

13
EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLASMA
14
Epidemiologia dellasma

• Lasma è una delle patologie più diffuse al mondo
• Lasma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in
  modo considerevole da nazione a nazione e può
  mostrare variazioni anche allinterno della
  stessa nazione
• La variazione geografica è confermata anche dalla
  distribuzione dellatopia e della reattività
  bronchiale
• La variazione geografica è simile per bambini e
  adulti
• In Italia la prevalenza di asma è più bassa
  rispettoa quella di molte altre nazioni,
  soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella
  popolazione infantile sia negli adulti

15
Distribuzione geografica della prevalenza del
wheezing (popolazione di 13-14 anni)
ISAAC Thorax 200964476483
16
Distribuzione geografica della prevalenza
dellasma in atto (ECRHS popolazione 20-45 anni
ECRHS Eur Respir J 1996
17
Prevalenza degli attacchi dasma in Italia, con
intervalli di confidenza (95) Per centro e
regioni climatiche (Subcontinentale versus
Mediterranea)
ISAYA 1998/00 Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9)
de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002
18
Prevalenza di sibili e asma in bambini ed
adolescenti italiani Studio SIDRIA (1994-95)
30
Maschi
Femmine
25
20

15
10
5
0
Sibili nella
Asma nella
Sibili nella
Asma nella
vita
vita
vita
vita
6 - 7 anni
13 - 14 anni
SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997
Eur Respir J 1999
19
Epidemiologia dellasma (dati attuali)

• Per 20 anni (fino agli anni 90) la prevalenza di
  asma è aumentata considerevolmente in molti
  Paesi, soprattutto nei bambini
• Negli ultimi anni il trend dellasma negli adulti
  non è in ulteriore aumento in parecchie nazioni
  (Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia,
  Messico), mentre è ancora incerto il quadro negli
  Stati Uniti e sembra in diminuzione nei bambini
  (Inghilterra, Australia)
• La stabilizzazione sembra dovuta al miglioramento
  dei trattamenti antiasmatici
• Il Plateau sembra dovuto al raggiunto sviluppo
  della patologia in tutti i soggetti
  suscettibili (Saturation massimo effetto del
  cambiamento dellesposizione ambientale negli
  individui suscettibili)

20
Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei
bambini (A) e giovani adulti (B)
Eder et al, NEJM 2006
21
Trend temporale della prevalenza dellasmanei
bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma)
20
Bambini di 6-9 anni
18
Bambini di 10-13 anni
16
14
12
Asma
10
8
6
4
2
0
1974
1992
1998
1974
1992
1998
Anno dello studio
Ronchetti et al, Eur Respir J 2001
22
Trend temporale della prevalenza degli attacchi
asmaticie del trattamento antiasmatico in Italia
(Torino, Pavia, Verona) ECRHS 1992/93 ? 1998/2000
5
1992-1993
1998-2000
4
3
Prevalenza (95 CI)
2
1
0
Trattamento antiasmatico
Attacchi asmatici
Verlato et al, JACI 2003
23
Epidemiologia dellasma negli immigranti

• La prevalenza dellasma negli immigranti in
  Italia dai Paesi in via di sviluppo
• È maggiore rispetto ai nativi italiani
• Si associa a comparsa di sensibilizzazione
  allergica ad allergeni locali, che si manifesta
  entro pochi anni dallarrivo in Italia
• Lasma negli immigranti è spesso più grave, anche
  per il minor accesso ai servizi sanitari e le
  peggiori condizioni socio-economiche
• Gli immigranti dovrebbero essere considerati come
  una categoria ad elevato rischio di asma, e di
  asma non controllato

24
Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma

• Lattuale prevalenza di asma in Italia, benché
  inferiore
• a quella di molte altre nazioni, rappresenta una
  notevole
• fonte di costi sia sociali sia umani
• Considerevole spesa sanitaria
• Costi diretti pari all1-2 della spesa sanitaria
  totale
• Costi indiretti rappresentano oltre il 50della
  spesa totale
• Costi simili a quelli degli altri Paesi
  industrializzati

25
Componenti del costo medio annuale di un paziente
adulto asmatico in Italia (studio ISAYA)
Fonte ISAYA, ..
26
Limpatto dellasma in Europa 10 anni dopo le
Linee Guida GINA (ECRHS II 1999-2002)
No burden no productivity losses no use of
hospital services Light burden up to 12 lost
working days or up to 3 days per months
limited no use of hospital services Heavy
burden gt 12 lost working days or gt 3 days per
months limited or use of hospital services
13.2 Light burden
Accordini, Cerveri et al, Allergy 2007
27
Componenti del costo annuale medio stimato
dellasma per paziente, in base al livello di
controllo (studio ISAYA 2002)

• Costo annuale medio per paziente EUR
  741(599-884)
• CMD 42.8 del costo totale
• Costi dei farmaci 47 dei CMD
• Costi per il ricovero 23
• CMD costi medici diretti

Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006
28
Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma

• Costi principalmente imputabili
• Improprio uso delle risorse diagnostiche
• Mancato controllo della malattia
• Necessari ulteriori sforzi soprattutto per
  migliorare la compliance dei pazienti al
  trattamento
• Necessari investimenti nei farmaci preventivi
  per ridurre
• i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto
  alti

29
Epidemiologia dellasmaIl controllo della
malattia

• I dati internazionali e nazionali dimostrano che,
  nonostante la diffusione delle Linee Guida, il
  controllo dellasma è ancora insufficiente
• Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene
  vista dallo specialista, e molti non vengono mai
  visitati da un medico
• Il controllo è migliore nei soggetti che
  effettuano la spirometria e che posseggono un
  piano scritto di gestione dellasma e delle
  riacutizzazioni

30
Prevalenza dellasma non controllato in Europa
(ECRHS II 1999-2002)
Cazzoletti, Cerveri et al JACI 2007
31
Distribuzione del controllo dellasma in
Europa(ECRHS II 1999-2002)
468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal
medicoche usano CSI negli ultimi 12 mesi
Controlled
Partially controlled
15
Uncontrolled
49
36
Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007
32
Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma

• Il costo socio-economico
• dellasma è specialmente
• dovuto ai pazienti con
• asma grave
• Il 15 dei pazienti con
• asma grave consuma
• oltre il 50 delle risorse
• destinate allasma

Antonicelli, ERJ 2004
33
Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto
Soccorso per asma in Italia (Verona)
72,0
80
70
60
50,1
50
40
Percentage of patients
30
14,0
20
10,3
8,0
6,4
10
0
Visits to GP
Admissions
Day Hospital
NHS specialist visits
Private specialist visits
Use of Emergency Care
Del Negro et al, Resp Med 2007
34
I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA
35
Fattori di rischio di asma (I)

• Fattori individuali predispongono lindividuo
  allasma
• Fattori ambientali
• - influenzano la possibilità di sviluppare asma
  in oggetti predisposti
• - scatenano le riacutizzazioni e/o causano
  la persistenza dei sintomi

36
Fattori di rischio di asma (II)

• Fattori ambientali
• Allergeni
• Sensibilizzanti professionali
• Fumo di tabacco
• Inquinamento atmosferico
• Infezioni delle vie respiratorie
• Fattori socio-economici
• Dimensioni del nucleo familiare
• Abitudini alimentari e farmaci
• Stile di vita prevalente in ambienti interni

• Fattori individuali
• Predisposizione genetica
• Atopia
• Iperresponsività delle vie aeree
• Sesso
• Razza/etnia
• Obesità

37
Asma Malattia genetica complessa
38
Fattori di rischio che portano allinsorgenza di
asma allergeni

• Allergeni domestici
• comuni
• acari e animali a pelo (cane e gatto)
• meno comuni
• animali a pelo (coniglio, animali domestici più
  rari)
• scarafaggi
• miceti
• Allergeni degli ambienti esterni
• piante erbacee (graminacee, urticacee, composite,
  ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)
• altri animali (cavallo)
• miceti (alternaria)
• La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la
  gravità di asma

39
Fattori di rischio che portano allinsorgenzadi
asma altri fattori esterni

• Inquinamento atmosferico
• inquinanti gassosi
• particolato
• Inquinanti di uso professionale
• Fino al 15 dei casi di asma è collegato al
  lavoro
• Allergeni
• Sostanze chimiche semplici
• Fumo attivo e passivo
• Il 20 degli asmatici fuma
• Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti
  con rinite (Polosa. JACI 2008)
• Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio
• di sensibilizzazione allergica e la gravità
  dellasma

40
Fattori di rischio che portano allinsorgenza di
asma altri fattori

• Obesità
• maggiore incidenza di asma tra gli obesi
  (Beuther, AJRCCM 2007)
• negli obesi lasma è di più difficile controllo
  (Taylor, Thorax 2008)
• asma e obesità possono avere meccanismi
  pro-infiammatori comuni (Sutherland, AJRCCM 2008)
• lobesità si associa a un maggior declino del
  VEMS negli asmatici (Marcon, JACI 2009)
• Alimentazione e Farmaci
• Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società
  occidentale sono stati correlati con una maggior
  frequenza di atopia e/o asma
• Dimostrata associazione tra utilizzo di
  antibiotici e antipiretici in età infantile e
  aumento del rischio di asma e atopia (Beasley,
  Lancet 2008)
• È stato osservato che la terapia ormonale
  sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne
  in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008)

41
Asma e obesità

• Lobesità è associata con aumento di incidenza e
  prevalenza di asma sia negli adulti sia nei
  bambini associazione temporale
• La perdita di peso negli asmatici obesi risulta
  in un miglioramento nella funzione polmonare, nei
  sintomi di asma, e nella riduzione delluso di
  farmaci per asma curva dose-risposta
• Lobesità può influenzare direttamente il
  fenotipo dellasma plausibilità biologica
• Lobesità può essere legata allasma anche
  tramite un meccanismo di interazione genetica con
  fattori ambientali quali attività fisica-dieta.

42
Altri fattori di rischio per linsorgenza e/o
aggravamento dellasma

• Infezioni virali
• Le infezioni virali (da rinovirus e da virus
  respiratorio sinciziale) nella primissima
  infanzia sono state associate con un aumentato
  rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante
  (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008).
  
• In particolare nelle popolazioni a rischio
  (familiarità per atopia), le infezioni nella
  prima infanzia costituiscono uno dei principali
  fattori di rischio per lo sviluppo di asma
  (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) ,
• E possibile che questi fenomeni siano invece
  lespressione di una aumentata suscettibilità
  alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta
  antivirale, in soggetti già predisposti a
  sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.)
• Variazioni climatiche
• possono potenziare leffetto di allergeni e/o
  inquinanti atmosferici, sia nellinduzione
  dellasma che nello scatenamento di crisi
  asmatiche (DAmato e Cecchi, Clin Exper Allergy
  2008)

43
Fattori di rischio per asma rinite

• Nel 70-80 dei pazienti con asma è presente
  rinite
• La rinite è un fattore di rischio per la comparsa
  di asma
• Entrambe le patologie sono sostenute da un comune
  processo infiammatorio delle vie aeree
• Quando coesistono le due patologie è necessaria
  una strategia terapeutica combinata
• Nella rinite allergica lITS intrapresa
  precocemente può prevenire lasma

44
Rinosinusite interazione tra alte e basse vie
aeree
45
Possibili fattori protettivi verso linsorgenza
di sensibilizzazione allergica e di asma

• Contatto con animali nelle prime fasi della vita
  (in soggetti
  senza precedente sensibilizzazione a
  quellallergene)
• Inalazione di endotossine nelle prime fasi della
  vita (in soggetti non precedentemente affetti da
  asma) (ipotesi igienistica) (von Mutius,
  Immunobiology 2007)
• Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan,
  Allergy 2009)
• Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura)
  e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009)

46
PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELLASMA
47

• Fisiopatologia
• Malattia eterogenea anche per i meccanismi
  fisiopatologici
• Infiammazione delle vie aeree
• Disfunzione del muscolo liscio
• Rimodellamento strutturale
• Interazione vie aeree - parenchima

48
Fisiopatologia dellasma
49
Patogenesi dellAsma Th1 vs Th2
50
Cause di iperreattività bronchiale
Genetiche
Predisposizione genetica
Ambientali
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Infiammazione cellulare
Infiammatorie
Iperreattività transitoria
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Variazioni strutturali
Strutturali
Iperreattività permanente
Induttori (Allergeni, virus)
Stimoli (Esercizio, aria fredda)
Sintomi ed ostruzione delle vie aeree
Modificata da Chest 2003
51
Interazioni infiammazione-muscololiscio
bronchiale
Infiammazione
Muscolo liscio

• TONO
• Contrazione
• Rilasciamento

• STRUTTURA
• Proliferazione
• Ipertrofia
• Trasformazione

• SECREZIONE
• Mediatori
• Citochine
• Chemochine
• Fattori di crescita

52
Infiammazione e Rimodellamento
53
Meccanismi delliperreattività bronchiale
54
Principali caratteristiche anatomo-patologichedel
lasma bronchiale

• Desquamazione dellepitelio
• Ispessimento della membrana basale reticolare
• Edema della mucosa e della sottomucosa con
  infiltrazione di eosinofili,
• linfociti T CD4, mastociti e neutrofili
• Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura
  liscia
• Iperplasia delle ghiandole mucose e delle
  cellule mucipare caliciformi
• Vasodilatazione e neoangiogenesi
• Tappi di muco endobronchiali

55
Principali caratteristiche anatomo-patologichedel
lasma bronchiale (bronco di medio calibro)
56
Principali caratteristiche anatomo-patologichedel
lasma bronchiale (bronco di piccolo calibro)
57
LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO DELLASMA
58
Diagnosi di asma

• Anamnesi ed insieme dei sintomi
• Esame obiettivo
• Prove di funzionalità respiratoria
• Spirometria
• Test di reversibilità
• Test di provocazione bronchiale aspecifico
• Indagini per identificare i fattori di rischio
• Altre indagini

59
Diagnosi di asma i sintomi

• Principali sintomi asmatici
• Dispnea accessionale e/o variabile
• Respiro sibilante
• Tosse con scarso espettorato chiaro
• Sensazione di costrizione toracica
• In relazione a fattori scatenanti noti
• Fattori di rischio
• Atopia
• Familiarità

60
Diagnosi di asma spirometria

• La spirometria è cruciale per identificare
  lostruzione al flusso aereo e monitorare la
  risposta alla terapia e landamento della
  malattia.
• La sola auscultazione del torace è poco sensibile
  e molto poco specifica nellidentificare la
  ostruzione al flusso aereo, e non consente di
  valutare la gravità dellostruzione
• La spirometria, insieme ad altre valutazione
  (come eNO) consente di predire la comparsa di
  esacerbazioni sia nelladulto che nel bambino
• La spirometria è un buon predittore della
  prognosi e in particolare della remissione di
  asma a distanza di anni

61
Diagnosi di asma prove di funzionalità
respiratoria
SPIROMETRIA
OSTRUZIONEPRESENTE
OSTRUZIONEASSENTE
TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

TEST DI REVERSIBILITA
62
Diagnosi di asma ostruzione al flusso aereo

• Si raccomanda di identificare lostruzione sulla
  base del FEV1/VC lt5 percentile del predetto
  (lt88 del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS
  05).
• Limpiego di FVC invece di VC rende meno
  sensibile il test.

Luso di FEV1/VC lt 0.70 sovrastima lostruzione
negli anziani e la sottostima nei giovani.
Potenzialmente sottodiagnosticati
Limite inferiore della normalitá
Potenzialmente sovradiagnosticati
63
Diagnosi di asma nelladulto Test di
reversibilità

• Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4
  dosi successive da 100 mcg via MDI con
  spaziatore ripetere la spirometria dopo 15
  minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC gt12 e gt 200
  ml rispetto al basale costituisce una risposta
  positiva.
• Una significativa bronco-dilatazione può essere
  riscontrata anche quando non è evidente una
  ostruzione al flusso aereo
• Si consiglia di ripetere il test anche a
  successivi controlli.
• Il test è poco sensibile perché molti soggetti
  con asma non presentano reversibilità,
  particolarmente quelli già in trattamento.
• Il test non consente una distinzione sicura tra
  asma e BPCO, ma aumenta la probabilità
  diagnostica.

ERS / ATS Task Force. ERJ 2005
64
Curve spirometriche (VEMS) tipiche(prima e dopo
broncodilatatore)
Nota Ciascuna curva di VEMS rappresenta il
valore più alto tra tre misurazioni consecutive
65
Diagnosi di asma nelladulto Iperreattività
bronchiale

• Il test di provocazione bronchiale con
  metacolina, per scarsità di effetti
  collaterali e buona riproducibilità, è il
  metodo più usato per lo studio della reattività
  bronchiale.
• Un test negativo è utile per escludere la
  diagnosi di asma in soggetti con spirometria
  normale e sintomi simili allasma.
• Un test positivo è tanto più utile per
  confermare la diagnosi di asma quanto
  maggiore è la probabilità clinica (sintomi e
  prevalenza della malattia)

66
IPERREATTIVITÀ BRONCHIALECurve dose-risposta
alla metacolina
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva
dose-risposta del test alla metacolina in un
soggetto normale e, nel pannello di destra,
quella di un soggetto con asma.
67
Sintomi tosse, sibili, dispnea, intolleranza
allo sforzo
Sospetto clinico di Asma
Spirometria
Test di broncostimolazione
no
Sindrome ostruttiva?
sì
Diagnosi alternative allAsma
Iperreattività bronchiale?
Test di reversibilità
no
sì
Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane
Ostruzione reversibile?
no
sì
no
Diagnosi alternative allAsma
Diagnosi di Asma
68
Diagnosi di asma nelladulto Altri Test

• Misura dei volumi polmonari statici nei casi
  dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per
  diagnosi differenziale.
• Misura delle resistenze al flusso aereo nei
  pazienti non in grado di eseguire la
  spirometria.
• Misura della DLco per diagnosi differenziale con
  enfisema se è presente ostruzione.
• Misura dellossido nitrico esalato come markers
  surrogato di infiammazione eosinofila.
• Espettorato indotto per misurare e tipizzare
  linfiammazione

69
FENO per la diagnosi e il monitoraggio dellasma

• La misura del FENO è influenzata da fattori
  costituzionali e ambientali
• FENO è un marker di infiammazione delle vie
  aeree, prevalentemente dellinfiammazione
  eosinofila (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999)
• FENO può essere utile per confermare la diagnosi
  di asma (Malmberg Thorax 2003,
  Smith AJRCCM 2004)
• FENO può essere utile per predire una risposta
  positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006)
• Il monitoraggio di FENO permette di valutare se
  lasma è ben controllata soprattutto nei pazienti
  steroido-naive ed in coloro che sono in
  trattamento con dosaggi di CS inalatori
  medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007,
  Michils ERJ 2008). Valori di FENO lt25-30 ppb si
  associano di norma ad un buon controllo (Gelb
  Chest 2006, Michils ERJ 2008).
• Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le
  riacutizzazioni in pazienti controllati dalla
  terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o
  sospesi (Pijnenburg Thorax 2005,
  Zacharasiewicz AJRCCM 2005)

70
Lespettorato indotto per la diagnosi e il
monitoraggio dellasma

• La metodica permette di differenziare due
  diversi fenotipi di asma eosinofilico e
  neutrofilico (Douwes, Thorax 2002)
• Leosinofilia nellespettorato può essere utile
  per
• valutare il controllo dellinfiammazione
  bronchiale nellasma
• predire la perdita di controllo dellasma
  (Jatakanon, AJRCCM 2000 Belda, CRJ 2006)
• predire la risposta a breve termine alla terapia
  con CS inalatori (Pavord, Lancet 1999 Bacci,
  Chest 2006 Berry, Thorax 2007)
• La neutrofilia nellespettorato può essere
  osservata in particolari condizioni
• riacutizzazioni asmatiche (specie quelle a
  rapida insorgenza)
• asma grave
• esposizione a endotossine, inquinanti
  atmosferici, agenti professionali

71
Riconoscimento dei fattori aggravantiLe
comorbilità nellasma

• Molti altri fattori e/o malattie possono essere
  associati allasma e contribuire alla sua gravità
  e/o difficoltà nel raggiungere e mantenere il
  controllo
• Rinite, rinosinusite e poliposi nasale
• Reflusso gastro-esofageo
• Obesità
• Fattori psicologici e/o psichiatrici
• Queste condizioni devono essere diagnosticate ed
  appropriatamente trattate

72
Diagnosi di asmaIndagini per identificare i
fattori di rischio

• Valutazione allergologica approfondita.
• Skin prick test come indagine di primo livello
  utilizzando estratti allergenici standardizzati.
• Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un
  esame di secondo livello.
• Valutazione della presenza di rinite o
  rinosinusite.
• Valutazione della presenza di reflusso
  gastro-esofageo.
• Valutazione sulla presenza di intolleranza ad
  aspirina, conservanti alimentari e rischi
  professionali

73
Diagnostica Allergologica Punti Chiave

• Valutazione anamnestica approfondita.
• Skin prick test come indagine di primo livello
  utilizzando estratti allergenici standardizzati
• Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un
  esame di secondo livello
• Il test di provocazione bronchiale specifica è
  da riservarsi a scopi di ricerca o per
  la conferma diagnostica dellasma
  professionale o dellasma indotta da aspirina.
• Nei pazienti asmatici deve essere indagata la
  coesistenza di rinite allergica

74

• Leterogeneità dellasma

• I fenotipi possono richiedere strategie
  diagnostiche aggiuntive e suggerire opzioni
  terapeutiche differenti da quelle raccomandate
  come prima scelta nei vari step di trattamento
• Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili
• In base alle abitudini di vita
• Asma e fumo, asma ed obesità
• In base alle comorbilità
• Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo
• In base ai fattori scatenanti
• Asma da sforzo, asma da aspirina
• In base alla gravità
• Asma di difficile controllo
• In base a caratteristiche fisiopatologiche
• Asma con componente ostruttiva irreversibile,
  asma dellanziano
• In base al tipo di infiammazione bronchiale
• Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico

75
LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ E IL CONTROLLO DELLASMA
76
Classificazione di Gravità prima dellinizio del
trattamento
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche
cliniche in assenza di terapia
FEV1 o PEF
Sintomi notturni
Sintomi
Continui Attività fisica limitata
STEP 4 Grave Persistente
FEV1 60 predetto Variabilità PEFgt 30
Frequenti
STEP 3 Moderato Persistente
Quotidiani Attacchi che limitano Lattività
FEV1 60 - 80 predetto Variabilità PEF gt 30

• gt 1 volta
• Alla settimana

STEP 2 Lieve Persistente
FEV1 ³ 80 predetto Variabilità PEF 20-30
gt 1 volta/settimana ma lt 1 volta /
giorno
gt 2 volte al mese
STEP 1 Intermittente
FEV1 ³ 80 predetto Variabilita PEF lt 20
2 volte al mese
lt 1 volta/settimana
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità
è sufficiente per classificare un paziente in un
determinato livello di gravità
77
Classificazione di Gravità prima dellinizio del
trattamento

• La classificazione di gravità vale per i
  soggetti non in trattamento regolare, spesso
  alla prima osservazione
• In rapporto alla variabilità della storia
  naturale dellasma, la gravità della malattia
  può modificarsi rapidamente nel tempo,
  specialmente tra le diverse classi di asma
  persistente.
• La gravità dellasma alla prima osservazione non
  predice la
• risposta alla terapia farmacologica

78
Classificazione di Gravità prima dellinizio del
trattamento Asma intermittente

• Lasma intermittente comprende 2 quadri
  differenti
• Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo
• Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e
  prolungati intervallati da lunghi periodi di
  remissione
• Lasma intermittente o episodico può essere
  indotto da vari fattori (esercizio fisico,
  contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed
  insorge soprattutto nellinfanzia, e può rimanere
  tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia
  al bisogno o per brevi periodi.
• Talora lintensità degli episodi asmatici, la
  loro frequenza e prevedibilità può richiedere un
  trattamento regolare (infezioni virali nel
  bambino e asma indotto dallesercizio fisico).
• Anche in caso di asma lieve sono possibili
  riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in
  caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di
  vita o di frequente ricorso al pronto soccorso.

79
Obiettivi del trattamento

• Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
• Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i
• Nessuna visita demergenza o ricovero per lasma
• Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale
  di ß2-agonisti per il
  sollievo dei sintomi
• Nessuna limitazione nelle attività della vita
  quotidiana, compreso lesercizio fisico
• Variazione giornaliera del PEF minore del 20
• Funzione polmonare normale (o al meglio del
  possibile)
• Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei
  farmaci

80
Il controllo dellasma

• Lobiettivo principale del trattamento è
  ottenereil controllo dellasma
• Tale indice composito include tutte le principali
  misure cliniche e funzionali, ed è
  realisticamente raggiungibile in una alta
  percentuale di pazienti
• La prevenzione delle riacutizzazioni è un
  obiettivo prioritario, specie nei pazienti più
  gravi, poiché queste possono condizionare la
  qualità di vita e il decorso dellasma
• La rivalutazione periodica dellottenuto
  controllo permette di adeguare la terapia sia in
  step-up che in step-down

81
Il controllo dellasma
82
Il controllo dellasma i questionari

• VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA
• Alcuni esempi di questionari validati per
  valutare il controllo clinico
• sono disponibili in vari siti Web 
• Test di controllo dell'asma (ACT)http//www.asthma
  control.com
• Questionario di controllo dell'asma (ACQ)
  http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm
• Questionario di valutazione della terapia
  dell'asma (ATAQ) httpwww.ataqinstrument.
• Le prove di funzione respiratoria sono utili per
  completare
• la valutazione del controllo, specialmente nei
  pazienti più gravi,
• o con scarsa percezione dei sintomi

83
Tempo necessario per ottenere il controllo
dellasma
Woolcock. ERS 2000
84
Monitoraggio della gravità dellasma mediante
segnalazione dei sintomi e misure della
funzionalità respiratoria

• Segnalazione dei sintomi
• Uso di farmaci sintomatici
• Sintomi notturni
• Limitazione alle attività
• Spirometria o, qualora non sia possibile, picco
  di flusso espiratorio per
• Controllo periodico
• Valutazione della gravità dellostruzione
• Valutazione della risposta al trattamento
• Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare
  per i pazienti con scarsa percezione dei
  sintomi.
• Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
  
• Valuta la gravità e identifica i peggioramenti
• Può guidare luso di un sistema a zone per
  lautogestione dellasma
• Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni
  gravi

85
Un indice semplice di variazione del PEF
PEF piú alto (670)
PEF (L/min)
Mattina PEF
PEF piú basso alla mattina (570)
Sera PEF
7
0
14
Giorni
PEF minimo alla mattina (migliore recente)
570/670 85
(From Reddel , H.K. et al. 1995)
86
PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI
SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI
87
Prevenzione dellasma

• La prevenzione primaria e secondaria è di
  difficile attuazione (complessa nella sua
  attuazione pratica)e con risultati controversi
• Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte
  materno hanno mostrato effetti positivi solo nei
  primi anni di vita (C)
• Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi
  di vita può costituire un fattore protettivo
  verso linsorgenza della sensibilizzazione
  allergica a tali animali, ma quando la
  sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto
  con cani e gatti costituisce un fattore di
  rischio per laggravamento dellasma (B)

88
Prevenzione dellasma

• La prevenzione terziaria si attua riducendo
  lesposizione ai fattori scatenanti gli episodi
  asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo
  di tabacco, irritanti in genere)
• Le misure di prevenzione che riducono la carica
  allergenica da acari negli ambienti confinati
  presi singolarmente non hanno tuttavia dimostrato
  una riduzione dei sintomi e un miglioramento
  funzionale negli asmatici allergici, soprattutto
  negli adulti (A)
• Gli effetti clinici positivi si possono ottenere
  solocon la combinazione di più misure e con
  leducazionedei pazienti (C)

89
Prevenzione dellasma

• Nellasma professionale, lallontanamento
  dallagente responsabile dellasma porta in una
  alta percentuale di casi al miglioramento e
  talora alla guarigione dellasma, mentre la
  persistenza dellesposizione professionale è
  causa di aggravamento dellasma (A)
• Il fumo attivo e passivo è associato
• maggio rischio di comparsa dellasma
• maggior gravità dellasma
• minor risposta alla terapia antiasmatica

90
LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELLASMA NELLADULTO
91
Stabilire piani per il trattamentoa lungo
termine dellasma nelladulto

• La decisione di iniziare un trattamento regolare
  dipende dalla gravità dellasma
  al momento della prima osservazione,
  e dalla frequenza e gravità delle
  riacutizzazioni
• Un approccio progressivo a step alla terapia
  farmacologica è consigliato,
  scegliendo le opzioni migliori (per quel
  paziente) allinterno dello step prescelto sulla
  base della gravità
• Ladeguamento della terapia nel tempo si deve
  basare sul raggiungimento del controllo
  dellasma, e prevede variazioni di
  trattamento tra step (sia in step-up che in
  step-down) o allinterno
  dello stesso step
• Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della
  terapia con la minore quantità possibile di
  farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

92
Stabilire piani per il trattamentoa lungo
termine dellasma nelladulto

• La scelta del trattamento nel paziente alla prima
  osservazionedovrebbe essere guidata da
• Gravità dellasma è suggerito di iniziare con
  lo step 2 o 3 mentre il controllo a lungo
  termine può non essere differente iniziando la
  terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più
  rapido raggiungimento del controllo iniziando
  con lo step 3
• Considerazioni relative allefficacia e agli
  effetti collaterali
• Valutazione della aderenza del paziente al
  piano di trattamento
• Valutazione e trattamento delle comorbilità
  e/o fattori aggravanti

93
Stabilire piani per il trattamentoa lungo
termine dellasma nelladulto

• La revisione del trattamento nel pazientegià in
  terapia dovrebbe
• Essere guidata dal livello di controllo ottenuto
• Essere condotta cambiando step (sia in step-up
  che in step-down) o scegliendo opzioni diverse
  allinterno dello stesso step
• Rivalutare le comorbilità e/o i fattori
  aggravanti
• Considerare laderenza del paziente al piano di
  trattamento e la modalità di assunzione dei
  farmaci

94
Stabilire piani per il trattamentoa lungo
termine dellasma nelladulto

• Azione
• Continua o step-down
• Step-up
• Valutare lo step-up in base a considerazioni di
  costo-efficacia
• Trattare la riacutizzazione e considerare lo
  step-up

• Livello
• Controllato
• Non controllato
• Parzialmente controllato
• Riacutizzazione

95
Stabilire piani per il trattamentoa lungo
termine dellasma nelladulto

• Monitorare per mantenere il controllo
•  
• Il monitoraggio della malattia è essenziale per
  mantenere il controllo e stabilire lo Step con
  la dose di trattamento più bassa, al fine di
  minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.
• I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro
  3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni
  3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla
  gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il
  follow-up dovrebbe essere programmato entro due
  - quattro settimane.
• Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo
  che il controllo sia stato raggiunto, poiché
  lasma è una malattia variabile
• il trattamento deve essere aggiustato
  periodicamente in risposta alla perdita di
  controllo come indicato dal peggioramento dei
  sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione
• oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo
  periodo di controllo

96
Terapia farmacologica

• Farmaci per il sollievo dei sintomi
• ß2-agonisti inalatori a rapida azione
• Glucocorticosteroidi sistemici
• Anticolinergici

• Farmaci per il controllo dellasma
• Glucocorticosteroidi inalatori
• ICS ß2-agonisti a lunga durata dazione
• Antagonisti recettoriali dei leucotrieni
• In sottogruppi
• Anti-IgE (omalizumab)
• Glucocorticosteroidi orali
• Metilxantine a lento rilascio
• Cromoni

Luso dei soli beta2-agonisti long acting in
monoterapia è fortemente sconsigliato, per il
rischio di gravi riacutizzazioni
97
Terapia farmacologica
DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI
CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA
ADULTI
FARMACO
Beclometasone dipropionato CFC
Beclometasone Dipropionato HFA
Budesonide
Flunisolide
Fluticasone
confronto basato sui dati di efficacia
98
Terapia farmacologica

• Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono
  i più efficaci farmaci
  per il controllo dellasma e sono raccomandati
  per lasma persistente ad ogni livello di
  gravità
• I corticosteroidi inalatori
• Riducono la mortalità per asma
• Prevengono le riacutizzazioni
• Controllano i sintomi e luso addizionale di
  farmaco demergenza
• Migliorano la funzione polmonare
• Riducono linfiammazione bronchiale, anche se non
  ci sono evidenze che modifichino la storia
  naturale dellasma

99
CSI corticosteroidi inalatori LABA
long-acting ß2-agonisti LR a lento rilascio
i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli
anti-leucotrieni nei pazienti allergici ad
allergeni perenni e con livelli di IgE totali
sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml la
combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno
può essere usata nellambito della strategia
SMART
100
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1 Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni
Step 1 Nessuno
Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2
agonisti a breve durata dazione q.o., in uso
occasionale
101
STEP 1 Adulti

• Nei pazienti con asma lieve intermittente e con
  sintomi occasionali, linfiammazione delle vie
  aeree (eosinofilia nellespettorato, ossido
  nitrico esalato) e liperreattività bronchiale
  sono spesso presenti (A)
• Lefficacia del trattamento regolare in termini
  di controllo dei sintomi, prevenzione
  delle riacutizzazioni e della cronicizzazione
  della malattia non è stato sufficientemente
  studiata
• Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi
  riacutizzazioni, un trattamento regolare deve
  essere considerato (D)
• Il giudizio di gravità dellasma in questi
  pazienti deve essere periodicamente
  riconsiderato con metodi oggettivi
• Ci sono prove dellefficacia di cicli di terapia
  con CSI a bassedosi o di combinazione CSI
  ß2-agonisti come terapia intermittente nei
  periodi di comparsa dei sintomi (B)

102
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2 Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale)
Step 2 Glucocorticosteroidi inalatori (lt 500 µg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni
Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2- agonisti
a rapida azione q.o., in uso occasionale.
103
STEP 2 Adulti

• Nei pazienti con asma lieve persistente e/o
  sintomi non quotidiani e funzione polmonare
  nella norma, le basse dosi di corticosteroidi
  inalatori sono più efficaci delle altre opzioni
  terapeutiche (A)
• Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al
  trattamento con i diversi farmaci
  antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi
  genetici, da valutare in ogni singolo caso con
  metodi oggettivi (B) in tal caso, le altre
  opzioni terapeutiche possono essere considerate
  in alternativa allopzione principale
• Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del
  bambino, asma di recente insorgenza) e
  la presenza contemporanea di asma e
  rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)

104
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3 Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale)
Step 3 Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 µg BDP o equivalenti) più ß2- agonisti inalatori a lunga durata dazione Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 µg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (gt 1000 µg BDP o equivalenti)
Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2 agonisti
a rapida azione q.o., in uso occasionale. La
combinazione budesonide/formoterolo può essere
usata sia regolarmente che al bisogno,
nellambito della strategia SMART
105
Step 3 Adulti

• La combinazione tra corticosteroidi inalatoria
  dosi medio-basse un beta2-agonista a lunga
  durata dazione si è dimostrata più efficace
  rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di
  controllo dellasma (sintomi, funzione polmonare,
  riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere
  il controllo dellasma (A)
• Le combinazioni precostituite disponibili sono
  FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione
  HFA-extrafine
• FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su
  vari indici di controllo dellasma, quando usate
  a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane
  DSR 2008)
• BDP/Form HFA-extrafine è stata valutata in due
  studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia
  rispetto alle altre combinazioni relativamente a
  indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007) e
  migliore efficacia rispetto ai due componenti
  separati (Huchon, 2009)

106
Step 3 Adulti

• E stato dimostrato che la combinazione fissa
  budesonide formoterolo può essere utilizzata
  sia come terapia di fondo che come uso al
  bisogno (strategia SMART)
• Questo approccio ha determinato una riduzione
  delle riacutizzazioni di asma, con un
  miglioramento del controllo sia negli adulti che
  negli adolescenti, con dosi medie di trattamento
  relativamente basse (A).
• La strategia SMART si è dimostrata efficace in
  soggetti con asma di diversa gravità (da moderato
  a grave) (Rabe, Lancet 2006 Bousquet, Resp Med
  2007) e non ha dimostrato una perdita di
  controllo nel tempo dellinfiammazione bronchiale
  (Selroos, ERJ 2008)
• Non è stato ancora dimostrato se questo approccio
  terapeutico può essere utilizzato con altre
  associazioni di farmaci di fondo e sintomatici

107
Step 3 Adulti

• Laggiunta di antileucotrieni a basse dosi di
  corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi
  più alte di corticosteroidi inalatori, e più
  efficace di queste ultime nei soggetti con asma e
  concomitante rinite allergica (A)
• La combinazione CSI a basse dosi
  antileucotrieni è efficace quanto la
  combinazione CSI a basse dosi LABA
  relativamente al controllo delle riacutizzazioni
  (B)
• La combinazione CSI a basse dosi
  antileucotrieni può rappresentare una valida
  opzione terapeutica specialmente nei pazienti con
  funzione polmonare nella norma e/o rinite
  allergica

108
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4 Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Aggiungere (in ordine di efficacia globale)
Step 4 Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000 µg BDP o equivalenti) più ß2- agonisti inalatori a lunga durata dazione Antileucotrieni, o Teofillina a lento rilascio,
Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2 agonisti
a rapida azione q.o., in uso occasionale. La
combinazione budesonide/formoterolo può essere
usata sia regolarmente che al bisogno,
nellambito della strategia SMART
109
Step 4 Adulti

• La combinazione con una dose più alta di CSIha
  una efficacia maggiore rispetto alla combinazione
  con una dose più bassa di CSI (A)
• Laggiunta di antileucotrienico alla combinazione
  con dosi medio-alte di CSI può migliorare il
  controllo, specialmente nei pazienti con
  concomitante rinite (B)
• Laggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico
  o teofillina) può permettere di migliorare il
  controllo senza dover ricorrere a dosi alte di
  CSI e senza complicare eccessivamente lo schema
  terapeutico

110
Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 5 Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni
Step 5 Glucocorticosteroidi inalatori ( gt 1000 µg BDP o equivalenti) più ß2-agonisti a lunga durata dazione più uno o più dei seguenti, se necessario - Antileucotrieni - Anti IgE (omalizumab) - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc)
Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2-
agonisti a rapida azione q.o., in uso
occasionale.
111
Step 5 Adulti

• Nellasma grave (asma di difficile controllo) è
  necessario utilizzare tutte le opzioni
  terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di
  corticosteroidi inalatori beta2-agonisti a
  lunga durata dazione, gli altri farmaci, in
  maniera progressiva e in ordine di relativa
  maggiore efficacia
• I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere
  inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a
  brevi periodi
• È essenziale valutare la aderenza del paziente al
  trattamento, individuare e trattare
  appropriatamente eventuali comorbilità
  responsabili di scarso controllo
• Lobiettivo è il miglior controllo possibile

112
Step 5 Adulti

• Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab)
  possono essere usati in questi pazienti non
  sufficientemente controllati con alte dosi di
  glucocorticoidi inalatori beta2-agonisti a
  lunga durata dazione, per ridurre il numero
  delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di
  vita e ridurre i costi socio-economici legati
  alla malattia (A)
• Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui
  la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce
  a tenere sotto controllo lasma, con asma
  allergico da allergeni perenni, e con un livello
  di IgE e un peso corporeo che permetta di usare
  il farmaco secondo tabelle prestabilite
• Lefficacia del trattamento dovrebbe essere
  verificata dopo 16 settimane, per decidere sul
  prolungamento della terapia

113
Step-up

• Lassenza di controllo della malattia a qualsiasi
  livello deve determinare un incremento della
  terapia di base, secondo le variazioni previste
  allinterno e tra le classi di gravità
• Nei pazienti con asma lieve persistente e
  moderato, la terapia con corticosteroidi
  inalatori, da soli o in associazione con i LABA,
  può essere incrementata (almeno di 4 volte per i
  CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e
  della funzione respiratoria, ottenendo una
  riduzione delle riacutizzazioni gravi e
  permettendo di mantenere bassa la dose di
  corticosteroidi inalatori per la terapia di base
  (A), anche se leffetto sul controllo dellasma
  non è stato dimostrato

114
Step-down

• Lottenuto controllo dellasma per lungo tempo
  (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione
  del livello di terapia, secondo le variazioni
  previste allinterno e tra le classi di gravità
  (D)
• La riduzione della terapia nei pazienti in
  trattamento con la combinazione CSI inalatori
  LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose
  di CSI e mantenendo il LABA, fino a dosi di CSI
  molto basse (100-200 mcg al giorno)
• In fase di ulteriore step-down, la combinazione
  CSI-LABA può essere usata anche in
  monosomministrazione giornaliera (B)
• La terapia regolare può essere interrotta se
  lasma rimane controllato con la dose più bassa
  dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di
  asma per almeno un anno (D)

115
Strategie terapeutiche

• La strategia terapeutica che consiste nel
  trattamento regolare con dosi costanti di farmaci
  di fondo ed uso aggiuntivo di SABA per il
  sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le
  maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli
  outcomes della malattia (clinici, funzionali, e
  biologici) (A)
• La combinazione budesonide/formoterolo può essere
  usata sia come terapia di mantenimento che al
  bisogno (strategia SMART). Questa strategia si è
  dimostrata efficace nel ridurre il numero delle
  riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo
  dellasma, con dosi relativamente basse di
  farmaci (A)
• Pochi studi hanno valutato lefficacia della
  terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia
  potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve,
  anche in fase di step-down (Boushey, 2005 Papi,
  2007 Turpeinen, 2007)
• La scelta della strategia deve dipendere da
  considerazioni relative alle caratteristiche
  della malattia e del paziente

116
IMMUNOTERAPIA SPECIFICA
117

• LITS riduce linfiammazione allergene-specifica
  dellorgano bersaglio. Lentità di tale effetto è
  in rapporto alla dose di allergene somministrata
  ed alla dose di allergene a cui il paziente è
  esposto.
• Leffetto clinico dellITS è duplice
• riduzione limpatto clinico (es.attenuazione
  dei sintomi e del consumo dei farmaci) sia nel
  corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la
  sua sospensione
• interferenza sulla storia naturale
  dellallergopatia respiratoria riducendo nei
  pazienti rinitici il rischio di evoluzione ad
  asma.
• Lefficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci
  dellasma è stata confermata anche da studi di
  metanalisi. Le prove di efficacia più consistenti
  sono per lITS sottocutanea utilizzata per
  singoli allergeni (in particolare acari, pollini
  e derivati allergizzanti di animali). Non è
  ancora disponibile un indicatore predittivo di
  efficacia dellITS.
• LITS e il trattamento farmacologico non sono
  mutuamente esclusivi.

118
LITS può essere indicata nei pazienti con asma
allergico da lieve a moderato, specie se
associato a rinite, in cui sia evidente una
relazione tra sintomatologia ed esposizione
allallergene, verso cui è presente
sensibilizzazione. LITS non trova indicazione
dellasma severa persistente, in cui il ruolo
dellallergene appaia marginale e lo scarso
controllo dei sintomi può favorire linsorgenza
di effetti indesiderati. LITS deve essere
somministrata solo da medici esperti, in grado di
riconoscere e trattare adeguatamente eventuali
reazioni sistemiche, anche gravi. Vari studi
clinici indicano che gli effetti
dellimmunoterapia iniettiva (SCIT) possono
essere ottenuti con la via di somministrazione
sublinguale (SLIT) ma lentità delleffetto
clinico nellasma bronchiale e la capacità di
indurre modificazioni nella storia naturale della
allergopatia respiratoria sono, al momento, meno
consistenti
119
LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE
120
Definizione

• Le riacutizzazioni di asma consistono in un
  marcato, spesso progressivo deterioramento dei
  sintomi di asma e dellostruzione bronchiale, che
  compaiono nello spazio di ore o giorni, e che
  possono durare fino a settimane, e che in genere
  richiedono un cambiamento della attuale terapia.
• Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso
  controllo dellasma

121
Fattori in gr