Scl

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La sclérose en plaques (SEP)
Dr Roué-Jagot Service de Neurologie

Hôpital Saint-Antoine - AP-HP
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La sclérose en plaques (SEP)

• Pathologie inflammatoire et démyélinisante
• du Système Nerveux Central
• Myéline cible du processus pathologique
• Respect apparent de laxone

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Définition

• Affection démyélinisante,
• multifocale,
• du système nerveux central,
• d'étiologie inconnue,
• touchant préférentiellement ladulte jeune
• évoluant par poussées entrecoupées de rémissions

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Epidémiologie

• Prédominance féminine
• 70 des cas entre 20 et 40 ans (M 30)
• Maladie fréquente sujet jeune (début entre 20 et
  40 ans dans 70)
• première cause non traumatique de handicap sévère
  acquis du sujet jeune
• Prévalence 50 000 patients en France (1/1000)
• incidence 2 000 nouveaux cas par an.
• familiales dans 3 à 12 des cas. RR x 15 si un
  cas de SEP dans les ascendant 1er degrés.
• Importantes variations ethniques et
  géographiques gradient Nord-Sud
• Prédisposition génétique (polygénique)
  exposition à des facteurs exogènes à un moment
  propice

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La carte de la SEP
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Maladie de ladulte jeune
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Anatomie-pathologie

• Plaques de démyélinisation
• Intéresse les régions myélinisées
• Nerfs optiques
• Hémisphère (région périventriculaire et
  périaqueducal)
• Tronc cérébral
• Moelle cervicale, dorsale, lombaire
• Dimension variable
• Dissociation myélino-axonale
• A long terme la plaque envahie par des astrocytes
  cicatrice gliale sclérose astrocytaire
• Retenir que
• Les lésions sont multiples, disséminées
  multiloculaire
• La démyélinisation est /- réversible gt
  évolution régressive

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Plaques
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Physiopathologie hypothèse multifactorielle
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Physiopathologieatteinte de la myéline de la SB
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Physiopathologieatteinte de la myéline de la SB
Démyélinisation Dissociation myélino-axonale,
les gaines de myéline qui entourent l'axone sont
détruites, l'axone lui-même est normal ou ne
présente que des altérations moindres
Inflammation Les altérations myéliniques
prédominent au sein de la plaque jeune,
associées à une réaction inflammatoire
ce sont les lésions qui, en IRM, prennent le
gadolinium Il existe
alors des possibilités de réparation myélinique
ou
Remyélinisation
Perte axonale aggravation du handicap
gliose réactionnelle astrocytaire, qui est
probablement
synonyme d'une absence de réversibilité
des lésions
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Signes révélateurs

• Polymorphisme clinique
• Déficit moteur d'un ou de
• plusieurs membres
• (faiblesse ? plégie) 40
• Névrite optique (NORB) 22
• Paresthésies 21
• Diplopie 12
• Vertige, Sd cérébelleux 5
• Troubles sphinctériens 5

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NORB

• inflammation du nerf optique
• BAV unilatérale ou bilatérale
• DOULOUREUSE (majoration à la mobilisation du
  globe oculaire)
• Sur quelques heures à quelques jours
• Parfois séquellaire
• FO parfois œdème papillaire
• Inaugurale dans 15 à 30 des cas
• Évolution dans 30 à 70 des cas vers une SEP

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Signes à la phase détat

• L'atteinte du nerf optique (NORB)
• L'atteinte de la voie pyramidale 80
• Les troubles oculomoteurs (l'ophtalmoplégie
  internucléaire )
• L'atteinte des voies sensitives 50
• L'atteinte des voies cérébelleuses dyskinésies
  volitionnelles d'attitudes handicap
• Troubles vésico-sphinctérienne constants après 5
  ans d'évolution
• Les troubles psychiques (50) euphorie,
  indifférence, ou à l'inverse dépression
• Fatigue

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Diagnostic

• Clinique et radiologique
• Dissémination
• des poussées (clinique) et
• des lésions (radiologique)
• Dans le temps
• Dans lespace

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Critère de dissémination spatiale

• Clinique
• Les manifestations cliniques doivent pouvoir
  être rapportées à deux lésions distinctes du SNC
• Radiologique
• critères de Barkhof

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Critères de Barkhof

• Au moins trois des quatre critères suivants
• une lésion prenant le gadolinium ou 9 lésions
  hyperintenses en T2
• au moins 4 lésions périventriculaires
• au moins 1 lésion infratentorielle
• au moins 1 lésion juxta-corticale
• Une lésion médullaire peut se substituer à une
  lésion cérébrale

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Critère de dissémination temporelle

• Clinique
• 2 épisodes neurologiques distincts séparés dau
  moins 30 jours
• Une nouvelle poussée
• ? Séquelles
• ? Aggravation de symptômes pré-existants
• Radiologique
• Nouvelle lésion / IRM précédente
• PDC sur IRM à 3 mois (durée de la PDC de 1 mois)

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Modes évolutifs ? (1)

• Poussée Apparition de nouveaux signes
  neurologiques ou aggravation de signes
  préexistants pendant plus de 24 heures (à
  distance dun épisode fébrile)
• Deux poussées doivent débuter à plus de 30 jours
  dintervalle.
• Régression initiale des poussées puis au bout de
  quelques années Séquelles
• Forme progressive aggravation progressive
  continue de létat neurologique pendant au moins
  6 mois

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Formes évolutives
EDSS
R
PP
20
P-R
R-SP
IRM
Début symptôme
Début Phase progressive
80 débute par R
21
Modes évolutifs ?
22
Examens complémentaires

• IRM cérébrale
• Hypersignaux sur séquences T2 et Flair
  (periventriculaires )
• Plaques actives prise de gadolinium
• Hyposignaux T1
• Atrophie
• IRM médullaire
• Hypersignaux sur séquences T2 et Flair
  (periventriculaires )
• Plaques actives prise de gadolinium
• Hyposignaux T1

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Examens complémentaires

• Ponction lombaire
• Augmentation oligoclonale des gammaglobuline dans
  le LCR
• Examen ophtalmo
• PEV (potentiels évoqués visuels) gt NORB
• Potentiels évoqués (visuels, auditifs, sensitifs,
  moteurs)
• Augmentation des latences de conduction nerveuses
• Bilan urodynamique /- echo rénale

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IRMcérébrale
25
IRM cérébrale
26
IRM cérébrale
27
IRM cérébrale lésions dâge différent
28
(No Transcript)
29
Bandes oligoclonales dans le LCR
30
P.E.V
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Critères diagnostiques de la SEP

• Lésions inflammatoires de la substance blanche
• Disséminées dans le temps et lespace
• Aucun marqueur diagnostique spécifique
• Arguments cliniques, paracliniques et évolutifs
• Absence dune autre affection susceptible
  dexpliquer les signes observés
• Faisceaux darguments

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Comment évaluer le patient au long cours?
Score EDSS Établi à partir de lévaluation
clinique
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Score EDSS
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Comment évaluer lactivité de la maladie?

• La fréquence des poussées
• Progression EDSS
• Limagerie

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Pronostic docteur?

• Imprévisible!!
• Mais..
• Gêne à la marche après 8 ans dévolution
• Canne après 15 ans
• Fauteuil roulant après 30 ans
• Formes dites bénignes définie comme une
  absence dinvalidité après 15 ans dévolution
  (25)
• SEP très sévères handicap rapide (10)
• Facteurs pronostiques
• Forme rémittente gt forme progressive
• NORB initiale
• Délai long entre les deux 1 poussées
• Femme
• Age jeune de la première poussée

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INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
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Traitement

• Traitement de la poussée
• Corticoïdes en IV
• (méthylprednisolone
• Solumédrol)
• 1G /J pendant 3 à 5J
• Accélère la récupération après poussée
• Ne modifie pas le pronostic de la poussée ni les
  poussés suivantes

• Traitement de fond
• Immunomodulateurs
• Immunosuppresseurs
• Diminue la fréquence des poussées
• Ralentit la progression du handicap

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Traitement de la poussée

• Bolus de méthylprednisolone IV (Solumédrol)
• 1g/j en plus de 3 heures, pendant 3-5 jours
• Réduction de la durée des poussées
• Les poussées avec peu de symptôme ou rapidement
  régressives peuvent ne pas être traitées
• La corticothérapie per os nest pas recommandée

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Le bolus de linfirmière

• Avant
• TA, Température
• BU /- ECBU
• NFS, CRP, glycémie
• Douleurs gastriques ?
• Pendant
• Régime sans sel /- diabétique
• Administration le matin
• Céphalées ?
• Insomnie, troubles psychiques ?
• Poids, œdèmes ?
• TA, température

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Traitement de fond

• Formes rémittentes
• Interferon Beta
• Acétate de glatiramère
• Mitoxantrone
• Tysabri

• Formes progressives
• ????
• Immunosupresseurs
• (endoxan, méthotrexate, imurel)
• Cures mensuelles de Solumédrol

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Mode daction des traitements de fond
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Traitement dans les formes rémittentes

• ? Interférons ß ( IF ß)
• Trois molécules
• lAVONEX ??( IF?1a), 30 mg IM 1 fois/semaine
• le BETAFERON ??( IF?1b), 8 MUI sc. 1 j/2
• le REBIF ??( IF?1a) 22 ou 44 mg sc. 3
  fois/semaine
• Efficacité sur
• Fréquence des poussées (?30 )
• Progression des lésions IRM (volume, nouvelles
  lésions)
• Progression du handicap
• Pas de modification sur le délai dapparition de
  la phase secondairement progressive.

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Traitement dans les formes rémittentes

• ? Interférons ß ( IF ß)
• Les patients ambulatoires, (EDSS lt 6)
• 2 poussées au cours des 2 années précédant le
  début du traitement

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Combien de temps traiter ?

• Pas de limite de temps
• Arrêt si le patient le souhaite, ou projet de
  grossesse
• Augmentation de la posologie ou changement
  dinterféron
• Si forme agressive Mitoxantrone

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Traitement dans les formes rémittentes

• ? Le copolymère (Copaxone)
• 20 mg/j par voie SC
• Diminution denviron 30 la fréquence des
  poussées
• Intolérance, échec ou relais de l IFß
• Etat dépressif sévère
• Epilepsie mal contrôlée
• Hypersensibilité aux IFß)

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Formes secondairement progressives encore actives

• Bétaferon
• Diminution du nombre de nouvelles lésions IRM
• Réduction de la fréquence des poussées
• Ralentissement la progression
• Mitoxantrone
• cures trimestrielles de 12 mg/m² pendant 2 ans
• diminue la fréquence des poussées
• ralentit la progression du handicap
• Cyclophosphamide ( Endoxan) 750 mg/m 2 IV tous
  les 2 mois
• Méthotrexate (7,5 mg per os/semaine)
• Bolus mensuels de solumédrol

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INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES A VISÉE SYMPTOMATIQUE
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Ne pas oublier le reste..

• Troubles sphinctériens
• Dyurie
• Bilan urodynamique
• autosondages
• Troubles sexuels
• Spasticité
• Douleurs
• Fatigue
• Dépression
• PEC paramédicale kiné, infirmière et aides à
  domicile, orthophoniste, ergothérapeute

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Troubles cognitifs

• Fréquence des perturbations cognitives à la phase
  précoce de la maladie
• Implication de latteinte tissulaire globale, et
  responsabilité de latteinte de la substance
  grise
• Origine démyélinisante provenant de la
  déconnexion des réseaux impliqués dans les
  fonctions cognitives
• Origine corticale, envisageable devant la
  corrélation des troubles cognitifs à latrophie
  corticale
• Mécanismes de compensation grâce à la plasticité
  cérébrale limite partiellement lexpression
  clinique de ces perturbations

50
Précocité des troubles

• Fréquents 40-60 des patients
• La fréquence de ces troubles augmente avec la
  durée dévolution de la maladie
• Troubles parfois très précoces
• Fréquence 30-60 dès le premier événement
  démyélinisant
• Mémoire de travail
• Troubles attentionnels
• Vitesse de traitement des informations
• Importance de la détection de ces troubles
• Évaluation du handicap
• Mise en route dun traitement de fond

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Troubles mnésiques

• La mémoire épisodique comporte trois processus 
• lencodage, constitution dune trace mnésique à
  partir dune information perceptive
• le stockage, mise en réserve de linformation
• la récupération, restitution des données selon
  différentes modalités (rappel libre, indicé ou
  reconnaissance)
• Mémoire épisodique atteinte dans la SEP chez
  près de 60 des patients
• atteinte spécifique du processus de récupération
  (rappel libre différé)
• Atteinte de lencodage
•  Perturbation de la vitesse de traitement de
  linformation
• Atteinte attentionnelle et trouble de la mémoire

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Substrat de ces troubles en imagerie

• Pas de rapport entre la charge lésionnelle et
  latteinte cognitive
• Atrophie et déstructuration tissulaire ? corrélés
  à limportance des troubles cognitifs
• Atteinte de la substance blanche et de la
  substance grise (en apparence normale)
• Mécanismes de réorganisation fonctionnelle mis en
  évidence en imagerie fonctionnelle ? limitation
  de lexpression clinique de ces déficiences
  cognitives

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La fatigue

• Symptôme fréquent, sous-estimé, parfois négligé
• Symptôme difficile à quantifier
• Indépendant du stade de la maladie
• Indépendant de la dépression
• ? phénomène dUhthoff majoration dun déficit
  focal lors de laugmentation de la température
  corporelle
• Pas déchelle dévaluation validée fréquence,
  intensité, retentissement fonctionnel (comme EDSS
  pour invalidité)
• Echelle MFIS (Modified Fatigue Impact Scale)
• Fatigabilité physique/ fatigabilité cognitive/
  fatigue générale
• Plus grande fréquence de la fatigue au moment des
  poussées

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Traitement de la fatigue

• Caractéristiques
• Présente dès le matin au réveil
• Apparition rapide après effort minimal
• Augmentation du temps de récupération
• Chronique
• Exacerbation des autres symptômes de la maladie
• Aggravation à la chaleur/ amélioration après
  repos ou sieste
• Traitement
• Fractionnement des activités physiques au cours
  dune journée
• Traitement de la dépression
• Traitement médical amantadine, modafinil
• Pas de CI à la kinésithérapie

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Prise en charge de la malvoyance

• Troubles visuels
• Secondaires à une NORB, avec séquelle
• Syndrome cérébelleux avec nystagmus, ataxie
  optique
• Après bilan ophtalmologique
• Systèmes grossissants
• Prismes
• Rééducation des saccades et de la poursuite
  oculaire

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Troubles psychologiques

• Dépression
• Troubles du sommeil
• Réveils nocturnes fréquents
• Somnolence diurne excessive
• Troubles du comportement savoir détecter les
  changements
• Période de projets dexistence
• Personnels, familiaux, professionnels
• risque isolement social
• Le diagnostic peut rester longtemps
  incertain/lévolution nest pas prévisible
• La SEP fait peur !
• Mener la vie la plus normale possible

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La douleur

• Névralgie du trijumeau
• gabapentin
• lamotrigine
• Douleurs de type cordonal postérieur
• tricycliques
• antiépileptiques
• Spasmes toniques douloureux
• carbamazépine
• gabapentin
• lamotrigine
• Clonazépam

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Les tremblements

• mouvements anormaux les plus fréquents
• clonazépam,
• primidone
• isoniazide
• propanolol
• chirurgie (thalamotomie et stimulation cérébrale
  profonde du thalamus)

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La spasticité

• Chercher lépine irritative
• Fécalomes
• Infections urinaires
• Escarres
• Douleurs
• Antispastiques
• Baclofene
• Dantrolene

60
Kinésithérapie

• Indispensable en dehors des poussées pour
  prévenir rétractions musculaires limitations
  articulaires et attitudes vicieuses
• Mobilisation passive des membres
• Séances détirement musculaire prolongé et
  postures dinhibition de la spasticité
• Proscrire exercices contre résistance des muscles
  spastiques

61
Troubles vésico-sphinctériens

• Anti cholinesterasique
• Alpha bloquant
• Autosondage
• En fonction de lévaluation urodynamique et du
  catalogue mictionnel

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SEP et état grabataire

• Prévention descarre
• Massage des points dappui
• Changement de position
• Matelas à eau
• Cerceau
• Prévention des phlébites
• Mobilisation active et passive
• Anticoagulation préventive
• Attention aux infections
• Signes urinaires
• Toux
• Fièvre

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Troubles de la sphère oro-faciale

• Dysarthries
• Pyramidale
• Cérébelleuse
• Troubles de la déglutition
• Difficultés de mastication
• Stases
• Riseque de fausses-routes
• ? épaississement des aliments, et
  fractionnements, adaptation de la texture
• ? recours à la sonde naso-gastrique
• ? pose de gastrostomie

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Diagnostic différentiel

• Devant toute suspicion de SEP
• Si atypies
• penser à rechercher une autre étiologie possible

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Neurosarcoïdose

• Granulomatose diffuse, multisystémique,
  d'étiologie inconnue.
• L'atteinte pulmonaire est la plus fréquente, mais
  d'autres organes sont souvent atteints, comme les
  yeux et la peau.
• Fréquence de la neurosarcoïdose 5
• L'atteinte du système nerveux central résulte de
  l'infiltration des espaces méningés par le
  processus granulomateux qui diffuse ensuite aux
  nerfs crâniens et rachidiens, aux vaisseaux ou au
  parenchyme cérébral.
• Celui-ci repose le plus souvent sur la
  démonstration d'une atteinte extraneurologique
  associée, avec la mise en évidence du granulome
  sarcoïdien dans un autre organe,
• Traitement corticoïdes

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Gougerot-Sjögren

• Syndrome sec oculaire et buccal
• Complications neurologiques 8,5 à 70
• Aspect de démyélinisation
• Myélite
• Neuropathies périphériques chez 20 des
  patients

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Neuro-Behcet

• Vascularite systémique rare, atteinte systemique
  (Peau, bouche, œil, système nerveux central,
  système nerveux périphérique, vaisseaux, tractus
  digestif)
• Evolution par poussées /atteinte surtout
  cutanéo-muqueuse (aphtes buccaux et génitaux,
  pseudo-folliculite, nodules acnéiformes,
  hypersensibilité aux points de ponction), 
• Neuro-ophtalmologique (uvéite antérieure ou
  postérieure, méningo-encéphalite)
• Vasculaire (phlébites des membres, thromboses
  caves, thrombophlébites cérébrales, artérite).

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• Ne jamais évoquer un diagnostic de SEP à la
• première poussée
• Conséquences
•  Maladie inflammatoire 

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Questions ?