Le syndrome confusionnel du sujet

1
Le syndrome confusionnel du sujet âgé

• B. Durand-Gasselin
• Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph

2
Sujet âgé

• Age chronologique gt 80 ans
• Espérance de vie 10 ans
• Polypathologie (5 diagnostics/patient en moyenne
  en court séjour gériatrique)
• Polyhandicaps

3
Vieillissement cérébral

• Modifications biologiques
• Processus inflammatoires, radicaux libres,
  modifications hormonales
• Modifications anatomiques 
• Diminution progressive du nombre de neurones,
  diminution de lacétylcholine et de la dopamine 
  
• Diminution du poids du cerveau, atrophie
  cortio-sous-corticale.
• Modifications fonctionnelles 
• Diminution de lattention, de la résistance aux
  interférences, aux doubles tâches
• Diminution de laptitude à leffort mémoire,
  adaptation, gestion du stress

4
Epidémiologie de la confusion

• 10 - 20 des motifs dadmission en court séjour
  gériatrique
• Prévalence
• 10 - 50 en milieu gériatrique
• Jusquà 85 en post-opératoire
• Mortalité hospitalière 10 - 65
• Morbidité hospitalière
• Prolongation du séjour (x2)
• Augmentation du taux dinstitutionnalisation

5
Définition de la confusion

• Altération globale des facultés psychiques
• Faillite réversible et temporaire du
  fonctionnement cérébral
• Trouble aigu de lattention et de la cognition
• Pas de définition standardisée jusquau DSM III
  (Diagnostic and Statistical Manual of mental
  disorders 1980)
• Delirium en anglais

6
Critères du DSM-IVDiagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4th ed Text Revision
(DSM-IV-TR). American Psychiatric
Association 2000

• A. Perturbation de la conscience avec diminution
  de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir
  ou déplacer l'attention
• B. Modification du fonctionnement cognitif (telle
  qu'un déficit de la mémoire, une désorientation,
  une perturbation du langage) ou bien survenue
  d'une perturbation des perceptions qui n'est pas
  mieux expliquée par une démence préexistante,
  stabilisée ou en évolution

7
Critères du DSM-IV

• C. La perturbation s'installe en un temps court
  (habituellement quelques heures ou quelques
  jours) et tend à avoir une évolution fluctuante
  tout au long de la journée
• D. Mise en évidence, d'après l'histoire de la
  maladie, l'examen physique, ou les examens
  complémentaires, que la perturbation est due aux
  conséquences physiologiques directes d'une
  affection médicale générale

8
Critères pratiques

• Chronologiques
• Début brutal
• Évolution fluctuante
• Durée quelques jours
• Fin brutale
• Sémiologiques
• Anxiété, perplexité anxieuse, agitation
• Trouble de lattention et de la vigilance
• Hallucinations, onirisme
• Pensée incohérente
• Inversion du rythme nycthéméral
• Étiologiques
• Cause organique ou médicament

9
Démence

• Installation progressive
• Troubles cognitifs
• Amnésie antérograde
• Désoriention temporo-spatiale
• Syndrome aphaso apraxo agnosique
• Repercussion sur le quotidien
• Evolution mortelle en 10 ans

10
Confusion ou démence ?Critères chronologiques
Confusion Démence
Début Brutal Insidieux
Durée Quelques jours gt 6 mois
Evolution Fluctuante Continue
Fin Délimitée
11
Confusion ou démence ?Critères chronologiques
Confusion Démence




12
Confusion ou démence ?Critères sémiologiques
Confusion Démence
Vigilance Altérée Inchangée
Attention Altérée Inchangée
Agitation Fréquente Rare
Anxiété Fréquente Rare
Pensée Incohérente Pauvre
Hallucinations Fréquentes Rares
13
Confusion ou démence ?Critères sémiologiques



Confusion Démence
14
Confusion ou démence ?Critères étiologiques
Confusion Démence Démence
Etiologie Maladie somatique Maladie dAlzheimer D Vasculaire Maladie dAlzheimer D Vasculaire
Médicaments D Mixte D à Corps de Lewy D Mixte D à Corps de Lewy
D Fronto-temporale D Fronto-temporale


15
Confusion ou démence ?En pratique souvent
associés

• Dans 2/3 des cas la confusion se surajoute à la
  démence
• La démence est un facteur de risque majeur de
  confusion comme linsuffisance cardiaque est un
  facteur de risque dœdème aigu du poumon (OAP)
• 25 des syndromes confusionnels sont révélateurs
  de démence comme lOAP est révélateur
  dinsuffisance cardiaque
• Un épisode confusionnel est un facteur de risque
  de développement ultérieur dune démence
• Dans le doute conclure à un syndrome
  confusionnel

16
Autres diagnostic différentiels

• Dépression
• Anxiété
• État maniaque
• Surdité
• Aphasie de Wernicke
• Ictus amnésique
• Etat délirant

17
Étiologies médicamenteuses

• Psychotropes anxiolytiques (introduction ou
  sevrage), antidépresseurs tricycliques,
  anticonvulsivants, neuroleptiques
• Anticholinergiques antihistaminiques,
  atropiniques, antiparkinsonniens
• Cardiotropes ß-bloquants, diurétiques,
  antihypertenseurs centraux, disopyramide,
• Antalgiques palier II (dextropropoxyphène,
  codéïne, tramadol) et morphiniques
• Anti-inflammatoires non stéroidiens, corticoïdes
• Mélanges

18
Étiologies organiques

• Post-chirurgie  anesthésie, immobilisation
• Traumatismes  fractures, contusion cérébrales,
  douleurs
• Douleurs  de toute origine, fécalome, rétention
  aiguë durines
• Infectieuses extra-cérébrales fièvres,
  septicémies, pneumopathie, infection urinaire,
  sigmoïdite, érysipèle
• Métaboliques hypo- et hyperglycémie, hypo- et
  hypernatrémie, hypercalcémie, déshydratation,
  insuffisance rénale, encéphalopathie hépatique,
  anémie, intoxication et sevrage alcoolique
  (delirium tremens et carence en vitamine B1),
  monoxyde de carbone
• Cérébrales accidents vasculaires cérébraux,
  tumeurs, hématomes intracrâniens et hémorragie
  méningée, épilepsie et état post-critique,
  méningite, méningo-encéphalite, hypertension
  intracrânienne
• Cardiaques  infarctus, insuffisance cardiaque
  décompensée, troubles du rythme et de la
  conduction, embolie pulmonaire
• Pulmonaires anoxie, insuffisance respiratoire
  aiguë
• CAUSES INTRIQUEES

19
Interrogatoire

• Préciser la chronologie dinstallation
• Définir létat cognitif antérieur
• Chercher une cause médicamenteuse
• Ordonnances
• Introduction récente dun nouveau produit ?
• Arrêt brutal dune benzodiazépine ? Dune
  intoxication alcoolique ?
• Chercher un traumatisme physique
• Chercher un choc psychologique

20
Examen clinique

• Après sédation si besoin
• température, pression artérielle, pouls
• Cuir chevelu, ecchymoses
• Signes dimprégnation alcoolique
• Examen neurologique avec recherche dun signe de
  localisation y compris examen du champ visuel,
  recherche dune ataxie cérébelleuse, dun trouble
  du langage
• Examen extra-neurologique recherche dun globe,
  dun fécalome, dune douleur

21
Examens paraclinique

• Hémoglobine, leucocytes, natrémie, glycémie,
  calcémie, créatinine, ASAT-ALAT, bilirubine, CPK,
  LDH, troponine
• Gaz du sang, radio de thorax, ECG
• Alcoolémie, carboxyhémoglobine, dosage
  médicaments
• Scanner cérébral sans injection
• /- ponction lombaire (PL), électroencéphalogramme
  (EEG)

22
Traitement

• De la cause
• Sinstaller, calmer, rassurer
• Lieu calme, isolé
• Prendre du temps
• Se nommer, nommer le patient, donner des repères
• Ecouter
• Rassurer, expliquer
• Si insuffisant ou agitation incontrôlable
• Méprobamate 250 à 800 mg
• Exceptionnellement, neuroleptique

23
Traitement préventif Facteurs de risque
modifiables

• Repérer la démence
• Âge, endroit, faits récents
• Présentation, hygiène corporelle
• Limiter la longueur de lordonnance
• Surveiller létat dhydratation
• Pesée
• Incitation aux boissons
• Perfusion sous-cutanée

24
Traitement préventif Bien communiquer

• Seul à seul
• Vérifier laudition
• Audioprothèses en place, en état de marche
• Sinstaller
• Phases simples et courtes
• Vérifier la vue
• Demander les verres correcteurs
• Sinstaller face à la lumière
• Se présenter
• Expliquer les soins, lhospitalisation
• Aider à sorienter
• Messages répétés, positifs et rassurants

25
Traitement préventif

• Respecter le rythme jour/nuit
• Mobiliser
• Lever précoce
• Fauteuil
• Suppression de la contention
• Former les infirmièreset les médecins
• Relativiser les comportements dérangeants
  (déambulation, refus toilette, repas,
  médicaments)
• Éviter lescalade symétrique, ne pas répondre aux
  provocations

26
Situations pratiques

• Que faire en cas de
• Agitation
• Délire
• Envie de contention

27
Que faire en cas dagitation ? Sinstaller

• Prendre du temps
• Sinstaller au calme, au même niveau visuel
• Gestes doux et prévenants
• Éclairage direct
• Audioprothèses en place, ton de voix calme,
  apaisant
• Établir un contact physique
• Situation à deux

28
Que faire en cas dagitation ? Bien communiquer

• Se nommer et nommer la personne par son nom
• Donner des repères
• Dans le temps et dans lespace
• Famille, métier, médecin traitant
• Utiliser les mots du patient
• Utiliser des phrases simples et courtes, une
  seule directive à la fois
• Proposer des réponses en oui/non, laisser le
  temps de la réponse

29
Que faire en cas dagitation ?

• Essayer de comprendre
• Que sest-il passé de nouveau ? Que veut-il dire
  ?
• Rechercher une cause
• Endogène Douleur ? Faim ? Tristesse ? Anxiété ?
  WC ?
• Exogène Conflit familial ? Deuil ?
• Relativiser les comportements dérangeants
  (déambulation, refus toilette, repas,
  médicaments)
• Éviter lescalade symétrique, ne pas répondre aux
  provocations

30
Que faire en cas dagitation ?

• Faire diversion
• Proposer une occupation
• Proposer une collation
• Se faire accompagner
• Proposer une solution alternative, passer la main
  à un collègue
• Appeler le médecin

31
Que faire face à un sujet âgé délirant ?

• Ecouter le délire
• Montrer que on a bien entendu
• Reformuler
• Poser des questions
• Donner son avis
• Sur le caractère irréel du thème délirant
• Redonner au patient des points de repère
• Amener le patient à critiquer lui-même le délire

32
Que faire pour éviter la contention ? Prévention
y réfléchir avant

• Être convaincu que la contention est un acte
  violent
• Non conforme aux recommandations de la Haute
  Autorité de Santé (2000)
• Aggrave le risque de chute
• La chute est un risque acceptable au cours du
  vieillissement (discussion éthique)
• Faire preuve dempathie
• Comprendre le patient
• Comprendre lincompréhension du patient

33
Que faire pour éviter la contention ? Solutions
alternatives

• Avoir un objectif de soins cohérent (fin de vie
  contention ?)
• Aller faire un tour avec le patient kiné
  famille
• Lit  Alzheimer , matelas au sol, fauteuil
  coquille
• Sensibiliser le médecin au risque darrachage
• Perf IV ? voie SC, tt discontinus
• Sonde U ? sondages AR ou discontinu nocturne
• O2 ? arrêt ou arrêt de la surveillance de la
  saturométrie
• Occuper magazine, collation, pliage du linge,
  enveloppes à tamponner, accompagnement
• Informer la famille ici on ne fait pas ça
  Imaginez-vous attachée à la fin de votre vie

34
Conclusion

• La confusion est un dysfonctionnement cérébral
  aigu et transitoire
• En gériatrie la confusion se surajoute parfois à
  la démence
• Les médicaments sont souvent en cause
• Le traitement est
• préventif (communication, explications)
• Recherche et suppression de la cause