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Cólera en Haití. Consideraciones y estado de
arte. Diciembre 17.

• Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD.
• Genco Marcio Estrada Vinajera. MD.

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Objetivos.

• Proporcionar a la comunidad de los Supercursos
  una visión actualizada y algunas consideraciones
  sobre el cólera y la letal epidemia que sufre
  Haití.
• Ofrecer datos fiables de lo que acontece a casi
  dos meses de ser confirmado que los brotes
  epidémicos de diarrea aguda en ese país eran
  producidos por el cólera.

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De los autores.

• Marcio Ulises Estrada Paneque. Doctor en Ciencias
  Médicas. Profesor Titular de Pediatría.
  Especialista de Primer y Segundo Grado en
  Pediatría y en Administración de Salud Pública.
  Universidad Médica de Granma. Cuba
• Genco Estrada Vinajera. Doctor en Medicina.
  Especialista de Primer Grado en Medicina General
  Integral y en Neurofisiología Clínica. CIREN.

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Cólera. Algunas preguntas elementales.

• Qué es el cólera?Una enfermedad diarreica aguda
  causada por la infección intestinal por con la
  bacteria Vibrio cholerae. Es a menudo leve o
  asintomática, pero puede tornarse severa y letal
  por sus complicaciones.
• Cómo se contrae el cólera?Al beber o comer agua
  o alimentos contaminados con la bacteria. En una
  epidemia, la fuente de contaminación son las
  heces de una persona infectada que contamina los
  alimentos y/o el agua. La enfermedad se propaga
  rápido en zonas que no cuentan con el tratamiento
  adecuado para las aguas potable y residual, como
  sucede en Haití.

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Cólera. Algunas preguntas elementales.

• Dónde puede hallarse el vibrión del cólera?Se
  halla de forma natural en el ambiente de muchas
  zonas del mundo y puede moverse de un lugar a
  otro por la vía del agua contaminada o del
  alimento contaminado, o también de una persona
  infectada.
• Puede transmitirse de una persona a otra?Esta
  transmisión es rara, hasta durante una epidemia.
  Consumir agua y alimentos contaminados con el
  Vibrio cholerae provenientes de las heces fecales
  de una persona infectada es la fuente más común
  de las infecciones por el cólera.

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Cólera. Algunas preguntas elementales.

• Cuándo se detectó el cólera en Haití?La
  epidemia de cólera se confirmó en Haití el 21 de
  octubre de 2010.
• Es la actual epidemia una consecuencia del
  terremoto de enero de 2010 en Haití?No, no es
  el resultado del terremoto. Los brotes de cólera
  epidémica no estaban documentados en Haití antes
  de esa fecha o en otro lugar del Caribe desde
  mediados del siglo XIX. Para que ocurra una
  epidemia de cólera, deben cumplirse dos
  condiciones1) Mala infraestructura hidráulica,
  sanitaria e higiénica que, permite una exposición
  a gran escala al agua o al alimento contaminado
  con el organismo Vibrio cholerae
• 2) Tiene que aparecer en la población como tal.
  Aunque aún se investiga cómo el cólera se
  introdujo en Haití, ahora ambas condiciones están
  presentes.

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Cólera. Algunas preguntas elementales.

• Cuáles son los síntomas del cólera?En los casos
  severos, la persona infectada suele experimentar
  profusas diarreas acuosas, vómitos y calambres en
  las piernas, lo que puede llevarla a una rápida
  pérdida de fluidos corporales, la deshidratación
  severa y el shock. Sin adecuado tratamiento
  ocurre la muerte en horas.
• Cómo se trata el cólera?El cólera se trata
  mediante el reemplazo inmediato de los fluidos y
  las sales que se pierden debido a las diarreas y
  para ello se emplea las soluciones de
  rehidratación oral o intravenosa. Los
  antibióticos se emplean para acortar el curso y
  disminuir la severidad de la enfermedad.

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Cólera. Algunas preguntas elementales.

• Por cuánto tiempo se prolongará la epidemia en
  ese país?La experiencia aportada por el brote en
  Perú a comienzos de los 90 y por otros países de
  América Latina indica que habrá nuevos casos
  dentro de un período que va entre muchos meses y
  varios años.
• Situación de la epidemia. Diciembre 16 del 2010
• Casi 110 mil contagiados enfermos
• 2405 fallecidos.
• Artibonite se mantiene como la región más
  afectada, con 805 fallecimientos, seguida por el
  Norte, con 429 muertes y el oeste (incluida la
  capital), donde se cuantifican 361.Recordar que
  hace 11 meses Haití fue devastado por un
  terremoto de siete grados de intensidad en la
  escala de Richter que dejó casi 300 mil
  fallecidos, un millón 300 mil personas sin
  vivienda, más de 766 mil desplazadas y que no se
  han cumplido aún la mayoría de las promesas de
  ayuda internacional.

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Cólera. Clasificación internacional.

• Se define como diarrea tóxica (mediada por
  toxina)
• Códigos CIE-9
• 001.0 cólera por Vibrio cholerae
• 001.1 cólera por Vibrio cholerae El Tor
• 001.9 cólera, sin especificar
• Códigos CIE-10
• A00 cólera
• A00.0 cólera por Vibrio cholerae 01, biovar
  cholerae
• A00.1 cólera por Vibrio cholerae 01, biovar El
  Tor
• A00.9 cólera, sin especificar

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Cólera. Afectación.

• Órganos humanos involucrados
• Directamente el colon
• Por sus complicaciones hay fallo multiorgánico.
• Quiénes son los más afectados
• Es rara antes de 1 año de edad
• Mayor incidencia en transicionales y preescolares
  ( 1-5 años de edad)
• Zonas endémicas Asia y África.

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Cólera. 2008-2010

• Iraq con 341 casos confirmados de cólera y 5
  fallecimientos. 2008
• Sudáfrica con 1 279 casos confirmados y 12
  fallecimientos en diciembre de 2008
• Guinea-Bissau, con 7 166 casos y 133 fallecidos
  hasta septiembre de 2008
• Sudán, 3 157 casos y 74 fallecimientos, abril
  de 2009
• Zimbabwe, 8 424 casos con 4 276 fallecidos,
  agosto de 2008 al 30 de mayo de 2009
• Camerún, Chad, Níger y Niger hasta el 3 de
  octubre de 2010 se reportaron 40 468 casos y 1
  879 fallecidos
• Paquistán, 99 casos de Vibrio cholerae 01 en
  septiembre-octubre de 2010.
• Epidemia en Haití. Octubre 2010 (mayor y aún en
  evolución)
• Casos confirmados en Dominicana y USA
  posibilidad de expansión a Centroamérica y el
  Caribe.

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Cólera. Causas y factores de riesgo

• El Vibrio cholerae 01 provoca epidemias otros
  son esporádicos y no patogénicos (diarreas
  ocasionales asociadas con el consumo de mariscos)
• La toxina del cólera es producida por el
  bacteriófago que infecta al V. cholerae.
• Pobreza, hacinamiento, falta de higiene y mala
  disposición de aguas y residuales, ingestión de
  mariscos, reducción de los ácidos estomacales e
  la ingestión de vegetales crudos.

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Cólera. Patogénesis

• Vive en el colon humano el estado de portador es
  raro
• Transmisión fecal-oral a través del agua dosis
  infecciosa gt 10 000 000
• Incubación de 1-3 días (6 horas a 5 días)
• Utiliza la mucinasa para adherirse al ribete en
  cepillo
• La enterotoxina B se une al receptor de
  gangliósido que contiene ácido siálico, la
  enterotoxina A ADP ribosila a las G, lo que
  estimula la adenilciclasa
• El Vibrio cholerae puede sobrevivir en
  superficies inanimadas secas durante 1-7 días.

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Cólera. Clínica y complicaciones

• Abundantes diarreas acuosas (con apariencia de
  agua de arroz y posible olor a mariscos)
• Síntomas de deshidratación, anuria, sed y
  agitación, puede presentarse sin dolor abdominal
  ni vómitos.
• Morbilidad y muerte (40 sin tratamiento) por
  deshidratación y desequilibrio electrolítico,
  fallo cardíaco o renal, acidosis, hipocalemia
• En Haití la mortalidad se ha comportado sobre el
  2,8 , con cifras menores al 1 en los Centros
  de Atención Integral al Cólera atendidos por
  cooperantes cubanos.

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Cólera. Diagnóstico positivo.

• Dado por el genio epidémico, las manifestaciones
  clínicas y los exámenes de laboratorio.
• Exámenes de heces
• cultivo de heces o aglutinación con antisueros
  conocidos
• la prueba rápida con tira reactiva puede ser útil
• Análisis de sangre
• la serología proporciona un diagnóstico
  retrospectivo
• Otras pruebas diagnósticas
• bastoncillos gramnegativos curvos en forma de
  coma, oxidasa positiva,
• cultivo en medio alcalino

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Cólera. Diagnóstico diferencial.

• Sólo pocos patógenos causan diarrea epidémica,
  aunque hay muchos que causan diarrea esporádica.
• En los países del Tercer Mundo hay dos agentes
  etiológicos responsables de diarreas epidémicas
  la variante toxigénica del Vibrio cholerae
  serogrupo O1, que causa diarrea acuosa, y el
  serotipo de Shigella dysenteriae 1, que causa
  diarrea con sangre.
• Recientemente, dos organismos adicionales han
  surgido para causar diarrea epidémica, Vibrio
  cholerae serogrupo O139, que provoca diarrea
  acuosa y Escherichia coli O157 H7 que causa
  diarrea con sangre.

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Cólera. Consideraciones terapéuticas

• Existen aún algunas disquisiciones sobre algunos
  aspectos del tratamiento
• Comienzo del tratamiento no esperar por los
  resultados de laboratorio para comenzar el
  tratamiento.
• Rehidratación comenzar de inmediato y
  monitorizar al menos las primeras 12 horas.
  Administrar líquidos y sales (Orales o IV con Sol
  Ringer-lactato de acuerdo al estado de
  deshidratación moderada y severa, otros signos de
  complicación en el paciente y peso corporal.
  Existen varios esquemas de reposición por grupos
  de edades y peso, y la propuesta de administrar
  Zinc a los menores de 5 años)
• Control de la infección higiene estricta en el
  cuidado de los pacientes (lavado de manos antes y
  después, aislamiento, uso de cloro como
  desinfectante).

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Cólera. Consideraciones terapéuticas

• Antibióticos Existe el criterio de solo
  administrar antibióticos a los casos de
  deshidratación severa invocando la autolimitación
  de la enfermedad. Consideramos que en epidemias
  como la de Haití, el uso de antibiótico debe
  generalizarse a los caso moderados comprobados.
• La OMS recomienda dosis única de doxiciclina 300
  mg oralmente o tetraciclina 12.5 mg/kg oralmente
  4 veces al día durante 3 días y tratamiento con
  eritromicina líquida a 12.5 mg/kg VO 4 veces al
  día durante 3 días a los niños.
• Otra propuesta es la dosis única de azitromicina
  1 g en adultos y una dosis única de
  ciprofloxacino en niños con cólera. Se han
  reportado resistencia al sulfisoxazol,
  estreptomicina, fluoroquinolonas y furazolidona.

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Cólera. Consideraciones sobre la colaboración
cubana.

• En coordinación con la OPS-OMS, el Ministerio de
  Salud de Haití , Venezuela y otros países, se
  encuentran combatiendo la epidemia de cólera en
  Haití más de mil médicos, cientos de enfermeras y
  técnicos de la salud, estructurados en
• - Brigada Médica Cubana ( contingente de casi
  900 profesionales que se encontraban en Haití en
  funciones de asistencia médica antes y después
  del terremoto.
• Contingente médico cubano de respuesta
  internacional a desastres Henry Reeve ( 300
  efectivos profesionales de refuerzo como
  respuesta a la solicitud de la OPS en Diciembre
  2010
• Médicos graduados en la Escuela Latinoamericana
  de Medicina e incorporados a la BMC después del
  terremoto y la epidemia.
• - Recursos humanos de logística, asesoramiento
  epidemiológico, constructores, etc.
• - Medicamentos y otros recursos materiales.

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Acciones contra el cólera de la BMC

• Adaptación de los hospitales integrales, a cargo
  de la asistencia médica cubana, para recibir,
  aislar y tratar a los enfermos.
• Pesquisaje epidemiológico, educación y promoción
  para la salud, y saneamiento en la mayor parte de
  los departamentos del país.
• Creación y puesta en marcha de decenas de Centros
  Integrales de Campaña para el diagnóstico y
  atención del cólera en departamentos, comunas y
  la capital de Haití. Más del 40 de los
  afectados con la enfermedad han sido tratados por
  los médicos de la misión cubana, con un índice de
  mortalidad acumulada de O,82 .
• Implementación de la pesquisa activa y la
  atención médica a nivel de las subcomunas y áreas
  rurales aisladas por equipos móviles de
  profesionales (GPA).

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Consideraciones sobre el origen de la epidemia.

• Si bien el cólera ha estado presente en América
  Latina desde 1991, la enfermedad no había tenido
  proporciones epidémicas en Haití durante al menos
  100 años.
• La secuenciación de ADN indica que existe
  relación entre los aislados haitianos y cepas de
  la variante V. cholerae El Tor O1 aisladas en
  Bangladesh en 2002 y 2008.
• La variación genómica de los aislados haitianos
  no revela una relación cercana con los aislados
  circulantes en América del Sur.
• La epidemia de Haití es resultado de la
  introducción, a través de la actividad humana, de
  una cepa de V. cholerae procedente de una fuente
  geográficamente distante (Asia).

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Modelo Control de la epidemia. BMC. Resultados
diarios
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La ONU y la epidemia.

• La ONU se distanció de las evidencias que
  responsabilizaban a tropas del MINUSTAH de ser la
  fuente de contagio original de la epidemia.
• Ayer, 16.12, la ONU anunció que abriría una nueva
  investigación al respecto.
• La ONU declaró el 8. 12. 2010 que morirán miles
  por cólera en Haití si el mundo no ayuda, pues la
  comunidad internacional había entregado sólo 20
  de los 164 millones de dólares que el organismo
  solicitó el pasado 1 de noviembre para combatir
  el cólera en Haití

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Cólera en Haití y el mundo.

• El cólera es una enfermedad de la pobreza y la
  falta de higiene y sanidad.
• El primer eje de las acciones de salud debe ser
  salvar vidas y el segundo, contener la epidemia.
• El apoyo internacional es imprescindible, en
  recursos humanos, medicamentos, insumos y
  financiamiento.
• La vigilancia epidemiológica internacional y la
  implementación planes previsores en el Caribe y
  Las Américas se hacen, como nunca, necesarios.