RGA Template

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Limpact de la sélection des risques sur le
règlement des sinistres __________________________
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__________________________________ Dominique
Faribault, LL.B. Vice-présidente adjointe,
Services juridiques Lucie Cossette, FLHC, ACS
Directrice, Réclamations dassurance-vie
individuelle Session de formation pour les
membres de lAQTV Le 29 octobre 2009 RGA
Compagnie de réassurance-vie du Canada
www.rgare.com
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Ordre du jour

• Introduction
• Étude de cas
• erreurs de tarification
• formulaires
• manques de suivi
• Conclusion

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Introduction

• Leffet domino est une réaction en chaîne qui
  peut se produire lorsqu'un changement mineur
  provoque un changement comparable à proximité,
  qui provoquera un autre changement similaire, et
  ainsi de suite au cours d'une séquence linéaire
  (définition Wiképédia).

4
(No Transcript)
5
Introduction - suite

• Incidence des gestes posés en sélection de
  risques
• Incidence des formulaires complétés dans le
  processus de sélection des risques.

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Cas no. 1Erreurs multiples de tarification
7
Cas no. 1 Erreurs multiples de tarification

• Homme, 51 ans à lémission
• Profession avocat
• Date démission 8 novembre 2004
• Date de décès 10 juillet 2005
• Cause de décès cancer du colon
• Montant de la police 150 000

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Cas no. 1 Erreurs multiples de tarification
suite

• Faits dévoilés dans la proposition
• 1975 accident dautomobile avec prestations
  dinvalidité
• Fin 1999 proposition dassurance invalidité
  refusée (proposant nen connaît pas la cause)
• 2000 suspension de permis durant un an pour
  conduite en état débriété
• 2001 contravention pour vitesse (122km dans
  zone de 100km). 2 ou 3 contraventions pour
  vitesse durant 10 dernières années. Contravention
  pour défaut de faire arrêt en 2002

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Cas no. 1 Erreurs multiples de tarification
suite

• Autres détails de la proposition
• Fume 25 cigarettes par jour
• Boit 3 à 4 verres par jour
• Haute tension artérielle suivie par médecin
  traitant médicaments Norvasc, Avapro et Zocor
• Androderm depuis un an pour manque dénergie et
  Ativan pour dormir
• Suivi annuel pour ECG

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Cas no. 1 Erreurs multiples de tarification
suite

• Au moment de la sélection des risques
• Questionnaire paramédical et test durine
• Déclaration du médecin traitant demandée, est
  introuvable
• Les pages 11 à 14 de la proposition sont
  introuvables
• Police émise avec une surprime de 50 pour
• facteurs de risques cardiaques
• excès dalcool borderline

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Cas no. 1 Erreurs multiples de tarification
suite

• Code MIB
• En 1999 GGT (1.5 x N), ECG anormal, bénin
  après investigation
• En 2002 GGT (2.5 x N), ECG anormal, bénin
  après investigation
• En 2003 GGT (2.5 x N), ECG anormal, bénin
  après investigation

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Cas no. 1 Erreurs multiples de tarification
suite

• Au moment de la réclamation
• Obtention du dossier médical du médecin traitant
  contient
• copie de la lettre du premier assureur expliquant
  refus dassurance en 2003
• GGT 327 (5xN)
• AlK. PHOS 134
• Aucun résumé du rapport du médecin traitant dans
  les notes du tarificateur

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Cas no. 1 Erreurs multiples de tarification
suite

• Aucun suivi sur les codes de MIB 1999-2002-2003
• Aucun suivi sur consommation dalcool et
  suspensions antérieures du permis de conduire
• Aucun test sanguin

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Cas no. 1 Erreurs multiples de tarification
suite

• Conclusion
• Dossier payé par lassureur
• Dossier discuté en Comité chez RGA
• Refus de payer les prestations par RGA

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Cas no. 2Erreur dinterprétation de formulaire
16
Cas no. 2 Erreur dinterprétation de formulaire

• Homme, 41ans à lémission
• Date démission 2 janvier 2004
• Date de décès 9 décembre 2006
• Cause de décès hypernéphrome/cirrhose hépatique
• Montant assuré 500,000

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Cas no. 2 Erreur dinterprétation de formulaire
suite

• Au moment de la sélection des risques
• Paramédical et profil sanguin (demandés à une
  autre compagnie)
• MIB codes MIB il y a 4 ans
• Application acceptée standard

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Cas no. 2 Erreur dinterprétation de formulaire
suite

• Au moment de la réclamation
• Réclamation incontestable
• Début des symptômes de la maladie juillet 2005
• Découvert que les résultats des fonctions
  hépatiques dans le profil sanguin reçu au moment
  de lapplication étaient anormaux
• Ex GGT 3,435 (62 X N)

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Cas no. 2 Erreur dinterprétation de formulaire
suite

• Au moment de la réclamation suite
• Dossier révisé au niveau de lassureur
• Profil sanguin reçu dun autre assureur et le
  format était différent de ceux reçus
  habituellement. Mauvaise interprétation du
  tarificateur
• Notes du tarificateur commentaires sur le
  cholestérol/HDL ratio seulement. Laisse croire
  que le tarificateur croyait que tous les tests
  étaient normaux.
• Le tarificateur a ignoré les codes MIB (vieux de
  4 ans) car croyait les résultats normaux

20
Cas no. 2 Erreur dinterprétation de formulaire
suite

• Conclusion
• Dossier a été payé par lassureur
• Dossier discuté en comité chez RGA
• Acceptation du paiement par RGA (50 )

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Cas no. 3Question vague et sujette à
interprétation
22
Cas no. 3 Question vague et sujette à
interprétation

• Femme, 46 ans à lémission
• Date démission 20 octobre 1998
• Police tombe en déchéance de primes
• Fin du délai de grâce 20 juillet 2003
• Date de remise en vigueur 25 juillet 2003
• Lassurée ne complète pas un questionnaire de
  remise en vigueur, mais une offre spéciale de
  remise en vigueur dans les 15 jours de déchéance
  en répondant à deux questions

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Cas no. 3 Question vague et sujette à
interprétation suite

• Application for reinstatement
• 1. As owner (s) of this policy, I/we certify
  that the person whose life(s) is/are insured by
  this policy and/or the person on whose life any
  applicants death provisions would apply is /are
  in good health.
• 2. Have you or the person whose life is insured
  by this policy, smoked any cigarettes or
  marijuana within the last 12 months? YES___
  NO___
• Lassurée coche oui, signe et date avec mention
  manuscrite Already sent payment

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Cas no. 3 Question vague et sujette à
interprétation suite

• Au moment de la réclamation obtention du
  dossier médical
• 01 juillet 2003 admise à lurgence avec douleur
  au côté droit, débuté samedi, a empiré la journée
  suivante, difficulté à uriner
• 20 juillet 2003 admise à lurgence avec
  douleur au côté droit, fréquence urinaire,
  examinée et conseillée, quitte ambulatoire

25
Cas no. 3 Question vague et sujette à
interprétation suite

• Dossier médical suite
• 24 juillet 2003 ultrason abdominal montre rein
  droit normal, hydronéphrose moyennement grave du
  rein gauche admission le lendemain à lhôpital
  pour tests additionnels
• 25 juillet 2003 admise à lhôpital pour
  douleur au rein gauche depuis un mois. Déprimée,
  consulte plusieurs médecins au sujet de douleur
  abdominale gauche, constipation progressive et
  perte de poids, nodule lymphatique élargie,
  douleurs à labdomen et masse possible.

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Cas no. 3 Question vague et sujette à
interprétation suite

• Dossier médical suite
• Envoi du formulaire par lassureur le 21 juillet
  2003
• Signature du formulaire de remise en vigueur
  le25 juillet 2003
• Formulaire reçu par lassureur le 7 août 2003
• Diagnostic de cancer le 14 août 2003
• Date de décès 1 juillet 2009

27
Cas no. 3 Question vague et sujette à
interprétation suite

• Difficultés de ce dossier
• Décès survient en dehors de la période de
  contestabilité
• Fardeau de preuve plus sévère fraude
• Question posée dans loffre de remise en vigueur
  la personne assurée est-elle en bonne santé ?
• Aucun diagnostic final au moment où la demande de
  remise en vigueur est signée

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Cas no. 3 Question vague et sujette à
interprétation suite

• Conclusion
• Lassureur a refusé de payer la demande de
  règlement
• Le réassureur a appuyé la décision de lassureur

29
Cas no. 4Questionnaire ambigu
30
Cas no. 4 Questionnaire ambigu

• Enfant, 3 mois à lémission
• Date de signature de la proposition 4 mai 2007
• Première prime payée au moment de la signature de
  la proposition
• Date de décès 27 mai 2007 (durant létude à la
  sélection)
• Cause de décès arrêt respiratoire/anormalité du
  système nerveux central
• Montant assuré 150,000

31
Cas no. 4 Questionnaire ambigu suite

• Au moment de la sélection des risques
• Grand-mère est la bénéficiaire
• À répondu  oui  à la question 6 sur le désordre
  des yeux sur lapplication
• Détail donné par la grand-mère pour la réponse
  positive à la question 6 a un petit nerf
  optique. Elle a deux mois et le médecin nest pas
  certain du résultat visuel possible. Pourrait
  avoir à attendre quelques années avant que les
  résultats se manifestent. Les symptômes notés
  sont à venir jusquà maintenant elle louche des
  deux yeux.

32
Cas no. 4 Questionnaire ambigu suite

• Au moment de la réclamation obtention du
  dossier médical
• Depuis la naissance, mouvement inhabituel des
  yeux et inattention. Nystagmus présent.
  Développement visuel est probablement anormal.
• CT scan demandé le 16 avril pour vérifier le nerf
  optique
• Visite du 14 mai vaccin et toujours en attente
  du CT scan prévu pour le mois de juin. La mère
  est inquiète car lenfant na pas de réaction à
  la lumière. Tête semble plus large que normale.
  Référée pour hydrocéphalie probable.
• Visite du 20 mai consultation en neurologie
  pour grosseur de la tête et inattention. La
  grand-mère a noté il y a un mois la grosseur de
  la tête et a consulté le médecin traitant pour
  cette raison.

33
Cas no. 4 Questionnaire ambigu suite

• Analyse au moment de la réclamation
• Question 6 de lapplication a été répondue
  correctement
• À répondu  non  à la question 7 qui se lit
  comme suit Are there any medical conditions,
  not already mentioned, for which the insured had
  or is awaiting investigation, treatment, or is
  under observation?
• Serait difficile de prouver les fausses
  déclarations pour les raisons suivantes
• le titulaire de la police a indiqué le problème
  aux yeux dans lapplication
• la question 7 demande dindiquer une condition
  médicale qui na pas déjà été mentionnée

34
Cas no. 4 Questionnaire ambigu suite

• Conclusion
• Dossier accepté par lassureur
• Dossier discuté en comité chez RGA et acceptation
  du paiement de la réclamation (part 90 )
• Suggestion de modifier la question 7 de
  lapplication afin que linvestigation en cours
  sapplique également aux conditions déjà
  mentionnées
• Les primes auraient dû être remboursées lorsque
  le tarificateur a noté quil y avait un problème
  de santé indéterminé et quun rapport de médecin
  était requis

35
Cas no. 5Questionnaire ambigu
36
Cas no. 5 Questionnaire ambigu

• Cas de jurisprudence
• Jugement de la Cour supérieure - mai 2004
• Proposition complétée le 24 juillet 2000
• Émission de la police le 28 juillet 2000
• Décès 26 octobre 2000
• Montant de la police 50,000

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Cas no. 5 Questionnaire ambigu suite

• Déclaration dassurabilité
• Est-ce que lune des personnes concernées par la
  présente proposition
• 13. A des antécédents criminels ou a fait
  faillite
• Lassuré répond par laffirmative comme suit
   a fait faillite personnel (sic) en 1989 à la
  suite de son divorce 

38
Cas no. 5 Questionnaire ambigu suite

• Or lassuré a des antécédents criminels
• Condamné à 7 reprises, en janvier 1999, en
  octobre 1998, en 1997, 1996, 1991, 1988
• La Cour supérieure accueille laction de la
  demanderesse et conclut que
• Lassuré na jamais répondu négativement à la
  question relative à ses antécédents judiciaires,
  () lambiguïté résulte de la formulation de la
  question par lassureur et que ce dernier navait
  quà pousser plus loin son investigation comme il
  en avait lobligation. 

39
Cas no. 5 Questionnaire ambigu suite

• La Cour dappel casse le jugement de la Cour
  supérieure lannée suivante
•  La Cour dappel est davis quil a ainsi commis
  une réticence importante à légard dune
  circonstance pertinente à la suite dune question
  non ambigüe, contrairement à larticle 2410 du
  Code civil du Québec. 

40
Cas no. 5 Questionnaire ambigu suite

• Deux tarificateurs ont témoigné comme expert dans
  ce procès
• Toutes deux ont témoigné à leffet que si les
  antécédents criminels de lassuré avaient été
  portés à leur connaissance, elles auraient refusé
  lémission dune police dassurance vie
• Elles auraient également, sur lecture de la
  question 13, demandé une vérification
• Deux questionnaires de compagnies dassurance mis
  en preuve

41
Cas no. 6Manque de suivi du détail du MIB
42
Cas no. 6 Manque de suivi du détail du MIB

• Homme, 46 ans à lémission
• Date démission 2 novembre 2005
• Date de décès 10 avril 2007
• Cause de décès accident de voiture
• Montant assuré 400,000
• Exigences requises entrevue téléphonique,
  profil sanguin, MIB et un rapport du médecin
  traitant
• Application acceptée standard

43
Cas no. 6 Manque de suivi du détail du MIB
suite

• Au moment de la sélection des risques
• Hypertension artérielle, ECG normal en 2003 et
  goutte sous traitement. Aucune mention de
  problème cardiaque
• Codes MIB chez deux assureurs détails demandés
  par le tarificateur
• Détail des codes MIB 1er assureur reçu le 2
  novembre 2005 A déclaré cholestérol élevé en
  avril 2003 contrôlé par diète et exercices.
  Aucune médication. Aucun problème
  cardiovasculaire.
• Détail des codes MIB 2e assureur reçu le 12
  décembre 2005 Échocardiogramme anormal en 1998.
  Apparence possible dun infarctus inférieur au
  ventricule droit, léger prolapsus valvulaire
  mitral avec regurgitation mitral légère.

44
Cas no. 6 Manque de suivi du détail du MIB
suite

• Au moment de la réclamation
• Lassureur a accepté lapplication standard sur
  réception du détail des codes MIB du premier
  assureur
• La décision était basée sur le fait que la
  tension artérielle était bien contrôlée, ECG
  normal en 2003 et profil sanguin normal en juin
  2005 avec poids normal
• Sur réception du détail des codes MIB du deuxième
  assureur, ils ont soumis le dossier au directeur
  médical qui aurait différé lapplication jusquà
  une évaluation complète en cardiologie

45
Cas no. 6 Manque de suivi du détail du MIB
suite

• Lassureur a maintenu sa décision car selon eux
  lassuré navait pas fait de fausses
  déclarations, et ce, même si ce dernier navait
  pas déclaré ses problèmes cardiaques et son
  investigation à cet effet en 1998
• Dossier discuté en comité chez RGA
• Acceptation du paiement par RGA (part de 90 )

46
Cas no. 7Manque de coordination entre la banque
et lassureur
47
Cas no. 7 Manque de coordination entre la
banque et lassureur

• Jugement de la Cour supérieure - juin 2009
• 15 juillet 2002 prêt hypothécaire de la Banque
  assorti dune assurance-vie hypothécaire auprès
  de l'assureur 110,000
• 30 juillet 2003 décès de lassuré
• Août 2003 confirmation par Banque que prêt est
  assuré

48
Cas no. 7 Manque de coordination entre la
banque et lassureur suite

• Octobre 2003 Banque avise bénéficiaire de
  lerreur et offre de rembourser les primes
• Refus de l'assureur de payer contrat
  dassurance non conclu. Manque dinformations sur
  létat de santé du proposant
• Manque de suivi de la Banque et fermeture du
  dossier suite au défaut de répondre de lassuré à
  une lettre de lassureur envoyée à une mauvaise
  adresse. L'assureur a fermé le dossier sans
  aviser Banque et lassuré

49
Cas no. 7 Manque de coordination entre la
banque et lassureur suite

• Cour supérieure conclut à des erreurs
  administratives commises par Banque et
  l'assureur.
•  Dans la présente cause, il y a eu des plusieurs
  fautes faites, négligences, absence de contrôle,
  absence dinformations adéquates à lassuré. 
• Banque a perçu ces primes de lassuré pendant 13
  mois. Ceci lui laissait présumer et croire quil
  y avait une assurance protégeant sa succession au
  cas de décès. Lassuré étant sans nouvelles était
  justifié de croire que tout était en règle.

50
Cas no. 7 Manque de coordination entre la
banque et lassureur suite

• À la sélection des risques, dossier médical de
  lassuré aurait entraîné le refus dassurance en
  raison dune hypertension mal contrôlée
• Défaut de suivre le manuel de tarification de la
  compagnie dassurance par lexpert en
  tarification de l'assureur
• Autre expert en tarification utilise un manuel
  datant de 1990 et ne peut expliquer son désaccord
  avec lexpert de la partie adverse

51
Cas no. 7 Manque de coordination entre la
banque et lassureur suite

• Expert en demande est cardiologue, expert en
  recherche et tarification
• Les demandeurs ne peuvent être responsables des
  erreurs contractuelles de l'assureur et de la
  Banque
• l'assureur a été négligente en omettant daviser
  la Banque de la fermeture du dossier et de la
  cessation de la perception des primes

52
Cas no. 8Autre questionnaire  ambigu 
53
Cas no. 8 Autre questionnaire  ambigu 

• Jugement de la Cour supérieure - juillet 2008
• Assurance invalidité de longue durée 9 novembre
  2000
• Assuré est un travailleur de la construction
• Demande de prestations dinvalidité de longue
  durée Mars 2001
• Cause méningite aigüe
• Action en nullité intentée par lassureur

54
Cas no. 8 Autre questionnaire  ambigu  suite

• Dossier médical
• 17 août 1998 accident de travail suivi dune
  absence de 3 jours
• Difficulté à marcher après 3 mois. Possibilité de
  chirurgie. Médicaments prescrits.
• 8 septembre 1998 va mieux médicaments
  maintenus
• 13 janvier 2000 réapparition de la douleur.
  Injection de stéroïde. Médicaments prescrits.
• 24 janvier 2000 va mieux médicaments
  maintenus
• 12 juin 2000 douleurs lombaires suite à un
  accident de travail. Possiblement simple
  étirement.
• 17 juin 2000 douleur au dos va beaucoup mieux

55
Cas no. 8 Autre questionnaire  ambigu  suite

• Questionnaire de la proposition
• Have you ever had any known indication or been
  treated for
• (o) Any type of back or spinal trouble including
  sprain, strain, or disc disease or disorder?
• If Yes, please complete BACK PAIN
  QUESTIONNAIRE.
• Lassuré répond  non  et par conséquent ne
  reçoit pas de questionnaire sur les maux de dos.

56
Cas no. 8 Autre questionnaire  ambigu  suite

• Arguments de la demande questionnaire ambigu et
  affections mineures
• Arguments de la défense si lassureur avait eu
  connaissance des maux de dos de lassuré, la
  police aurait été émise avec une exclusion
• Conclusion de la Cour questionnaire est clair
• Lassureur a le fardeau de prouver que lassuré a
  fait des fausses représentations

57
Cas no. 8 Autre questionnaire  ambigu  suite

• Lassureur sest déchargé de son fardeau de
  preuve
• It is the applicants knowledge of his own
  health that is relevant, not what the applicant
  believes may be important to the insurer. An
  insurer is not required to be a detective.
• Laction est rejetée. Le contrat est déclaré nul
  ab initio.

58
Conclusion

• Réviser et corriger formulaires ambigus
• Sassurer que les suivis sont faits avec
  diligence MIB
• Remboursement des primes lorsque jugé nécessaire
  au moment de la sélection
• Avoir des dossiers complets

59
Questions ?