Master universitario di 1

1
Master universitario di 1 livelloSalute
Mentale e Servizi ComunitariOrganizzazione,
Gestione e Lavoro terapeutico nei Servizi di
salute MentaleEFFICACIA E LIMITI,CONOSCENZA ED
IDEOLOGIA NELLUSO DEGLI PSICOFARMACI

• FABRIZIO OTTOLENGHI
• Clinica Psichiatrica
• CSM San Giovanni

2
Modelli epistemologici in Psichiatria
3
Psicofarmaci e ideologie

• Esiste una vera e propria ideologia del farmaco
  essa è molto semplice bisogna "sedare", "rendere
  tranquille le persone agitate" questo peraltro
  risponde a due esigenze della nostra struttura
  sociale il controllo ed il mercato. Entrambi
  hanno interesse a ridurre il disagio psichico a
  malattia organica.
• Questa semplificazione ideologica del dolore
  psichico rende ragione dell'ampia diffusione
  degli psicofarmaci, spesso prescritti con poca
  attenzione, talvolta addirittura autoprescritti
  con medico connivente.
• P. Cogorno - http//www.geagea.com/36indi/36_1
  0.htm

4
Psicofarmaci e relazione

• Pensiamo che luso dei farmaci psicotropi sia
  giustificato solo in una dimensione relazionale
  improntata al massimo rispetto, che accetti il
  rischio della libertà dellAltro, anche la
  libertà di opporre un rifiuto.
• Rocco Canosa, Emilio Lupo
• Convegno Internazionale Farmaci e salute
  mentale,
• Roma 14 maggio 2004
• Psicofarmaci le ragioni del piu forte

5
Psicofarmaci e organizzazione dei Servizi

• La qualità dellorganizzazione dei servizi
  incide profondamente sullutilizzo degli
  psicofarmaci. Il nostro impegno di sempre è di
  costruire luoghi che siano catalizzatori di
  legami sociali dove è possibile connettere,
  scambiare, progettare, dove sia possibile il
  riconoscimento dell'Altro e, dunque, l'ascolto e
  l'incontro scevro da pregiudizi, in cui lAltro
  sia visto come persona e non come malato, dentro
  la sua condizione umana e non dentro la sua
  malattia. In tale contesto limperativo
  categorico di natura etica è informare gli
  utenti, le loro famiglie sulla natura del
  farmaco, sugli effetti terapeutici, sugli effetti
  collaterali, su quelli tossici a breve e a lungo
  termine.

6
Fattori che influenzano i pattern prescrittivi
degli psicofarmaci

7
Quelli che sinnamoran di pratica sanza scienzia
son come l nocchier chentra in navilio sanza
timone o bussola, che mai ha certezza dove si
vada Leonardo da Vinci
8
CONOSCENZA ED USO CORRETTO DEGLI PSICOFARMACI
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
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Classificazione psicofarmaci

• ANSIOLITICI
• ANTIDEPRESSIVI
• ANTIPSICOTICI
• REGOLATORI DELLUMORE

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ANSIOLITICI
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BENZODIAZEPINE

• Gli ansiolitici benzodiazepinici possono essere
  efficaci nellalleviare gli stati dansia.
  Sebbene si tenda a prescrivere questi farmaci
  quasi a chiunque presenti sintomi legati a
  stress, infelicità o malattie fisiche minori, il
  loro uso è ingiustificato in molte situazioni. In
  particolare, non sono appropriati per il
  trattamento di depressione o psicosi croniche. In
  caso di lutto, ladattamento psicologico può
  essere inibito dalle benzodiazepine.

14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
Il rischio è inteso sempre per somministrazioni
ripetute e prolungate o brevi ma ravvicinate nel
tempo
17
I disturbi secondari da trattamento con BDZ sono
in funzione del dosaggio utilizzato e della
sensibilità individuale. Nei casi di iperdosaggio
relativo i disturbi secondari si manifestano con
una progressione più o meno rapida in funzione
del dosaggio utilizzato
dosaggio
Atassia Amnesia anterograda Ipersonnia
Sonnolenza diurna Riduzione della prestazione
psicomotoria
Ansiolisi Sedazione Ipnoinduzione
tempo
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ANTIDEPRESSIVI
19
ANTIDEPRESSIVIASPETTI GENERALI

• Gli antidepressivi sono efficaci nel trattamento
  della depressione maggiore di grado moderato o
  grave, inclusa quella associata a malattie
  fisiche sono efficaci anche nella distimia
  (depressione cronica di minore gravità). Non sono
  utili in genere nelle forme lievi di depressione
  acuta, ma si può tentare un ciclo di trattamento
  nei casi refrattari agli approcci psicologici.

20
Ipotesi aminergica della depressione meccanismo
dazione degli antidepressivi (AD)

• La depressione sarebbe causata da una carenza di
  neurotrasmettitori monoaminergici seratonina
  e/o noradrenalina (e/o dopamina?)
• Una deplezione chimica di neurotrasmettitori
  induce nellanimale una condizione assimilabile
  alla depressione
• Gli AD incrementano in acuto le concentrazioni di
  monoamine e determinano in cronico una
  modificazione a livello dei recettori
  postsinaptici ed il ripristino della
  neurotrasmissione della seratonina e/o
  noradrenalina. Determinano in tal modo leffetto
  terapeutico.

Vampini, 2002
21
Effetti degli antidepressivi dopo
somministrazione cronica
Regolazione espressione dei recettori
Recettore
Regolazione dei meccanismi di trasduzione a
livello citoplasmatico
effettore
Protein chinasi
Controllo dellespressione genica
nucleo
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Effetto del trattamento cronico con farmaci
antidepressivi

• Tra i geni che sarebbero coinvolti nella risposta
  clinica al trattamento antidepressivo sembrano
  giocare un ruolo importante quelli che codificano
  per il fattore trofico BDNF (Brain Derived
  Neurotrophic Factor) e per il suo recettore
  tirosino-chinasico trkB. La somministrazione
  cronica di diversi tipi di farmaci antidepressivi
  aumenta l'espressione di BDNF e TrkB a livello
  dellippocampo.

23
Ipotesi neurotrofica della depressione

• E stato osservato che una situazione di stress
  produce una drammatica riduzione dei livelli di
  BDNF e conseguente atrofia o addirittura morte di
  neuroni in particolari aree cerebrali come
  lippocampo inoltre è stato osservato che in
  alcuni pazienti depressi si verifica una piccola
  diminuzione nel volume dellarea ippocampale. Una
  ridotta espressione del BDNF potrebbe contribuire
  allatrofia dei neuroni ippocampali in risposta
  allo stress.

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Normale
Stress
Antidepressivi
Glucocorticoidi
Serotonina e NA
BDNF
BDNF
Glucocorticoidi
Atrofia/morteneuronale
Normale sopravvivenzae crescita
Aumentata sopravvivenzae crescita

• Altri danni neuronali
• Ipossia - Ischemia
• Ipoglicemia
• Neurotossine
• Virus

Fattori Genetici
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Dinamica temporale degli effetti degli
antidepressivi
Settimane di trattamento con antidepressivi
26
Linee guida al trattamento antidepressivo
P. Pancheri R. Brugnoli Vol. La malattia
depressiva 1999
IL MANTENIMENTO
disturbi depressivi sono ricorrenti
in molti casi il trattamento va proseguito per
anni a dosi ridotte eventualmente in associazione
con stabilizzatori
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Fasi del trattamento
Inizio
Remissione sintomatologica
Trattamento di stabilizzazione
Sospensione graduale
2 mesi
4 mesi
1 mese
2 settimane
28
Effetti collaterali degli AD TRICICLICI
Anticolinergica
stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali,
ecc.
ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini,
disturbi della sfera sessuale, ecc.
Adrenolitica
sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della
performance cognitiva anche a basse dosi.
Antiistaminica
alterazioni allECG, rischio di aritmie, ecc.
Chinidinosimile
La possibilità di insorgenza di aritmie
ventricolari in un miocardio ischemico, rende ad
alto rischio l impiego degli AD triciclici nei
pazienti con disturbi cardiaci. Questi farmaci
sono inoltre a rischio nei pazienti anziani,
ipotesi, prostatici, epilettici, ed in quelli con
problemi di stitichezza, glaucoma e ritenzione
urinaria.

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INIBITORI SELETTIVI DEL REUPTAKE DELLA SEROTONINA
E/O DELLA NORADRENALINA (SSRI e SNRI)
SSRI
SRI
SNRI
SRI

• PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI
• Legati allattività dei recettori
  serotoninergici
• - disturbi gastrointestinali (nausea, vomito,
  perdita di peso)
• - cefalea
• - disfunzione sessuale (anorgasmia, riduzione
  della libido)
• - ansia, tremore, nervosismo, agitazione
• - dipendenza fisica discontinuation syndrome
• Legati allattività dei recettori noradrenergici
• - ipertensione (ad alte dosi)

NRI
30
Esistono differenze nellefficacia terapeutica
tra i diversi antidepressivi?

• Non esistono al momento
• evidenze forti che permettano
• di stabilire la superiorità
• di un AD rispetto ad un altro.

Depression Guideline Panel, 1993 Anderson, 2000
31
Principali farmaci antidepressivi
Inibitori MAO iproniazide, isocarbossazide,
fenelzina RIMA moclobemide, toloxatone Antidepr
essivi triciclici imipramina, amitriptilina, clom
ipramina, desipramina, nortriptilina SSRI
citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,
sertralina SNRI venlafaxina, milnacipran,
duloxetina
NRI reboxetina NASSA mianserina,
mirtazapina Farmaci serotoninergici trazodone,
nefazodone Farmaci dopaminergici amisulpride,
bupropione
32
Fattori da valutare per la scelta del farmaco
antidepressivo

• Efficacia antidepressiva
• Profilo effetti collaterali
• Tossicità da sovradosaggio
• Interazioni farmacologiche
• Caratteristiche cinetiche
• Comorbidità organica e psichiatrica

33
Effetti collaterali degli AD triciclici

• Anticolinergica stipsi, ritenzione urinaria,
  stati confusionali, ecc.
• Adrenolitica ipotensione ortostatica,
  tachicardia, vertigini, disturbi della sfera
  sessuale, ecc.
• Antistaminica sonnolenza, aumento ponderale,
  riduzione della performance cognitiva anche a
  basse dosi
• Chinidinosimile alterazioni dellECG, rischio di
  aritmie, ecc.
• Farmaci a rischio nei pazienti anziani con
  malattia organiche

Vampini, 2002
34
Effetti collaterali degli SSRI

• 5-HT2 Insonnia, irritabilità, ansia, disturbi
  sessuali, perdita dellappetito
• 5-HT3 Nausea, vomito, cefalea, diarrea,
  gastralgia
• Altri Sindrome da inappropriata secrezione di
  ADH, alterazioni dellaggregazione piastrinica
• Differenze tra i diversi SSRIDisturbi sessuali
  gt paroxetina, sertralina ()Nausea e vomito gt
  fluvoxamina ()Ansia, insonnia, anoressia gt
  fluoxetina ()Diarrea o feci poco solide gt
  sertralina ()

Vampini, 2002
35
Effetti collaterali degli altri AD

• Venlafaxina nausea, vomito, vertigini, cefalea,
  insonnia, modici rialzi pressori
• Reboxetina attività NAergica insonnia,
  irritabilità, disturbi anticolinergici,
  tachicardia, sudorazione
• Mirtazapina attività antistaminica sedazione,
  sonnolenza, ipotensione, aumento dellappetito,
  incremento ponderale
• Amisulpride disturbi da iperprolattinemia
  galattorrea, ginecomastia, alterazioni
  sessuali, extrapiramidali

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AD e alterazioni delle performance psicomotoria e
cognitiva

• AD che peggiorano la performance anche a basse
  dosi
• Amitriptilina (25 mg)
• Mianserina (30 mg)
• Trazodone (50 mg)

• AD che non alteranoin modo rilevantela
  performance anche ad alte dosi
• SSRI
• Reboxetina

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Tossicità da sovradosaggio degli AD

• Indice tossicità letale
• Triciclici
• IMAO
• Mianserina
• Trazodone
• Venlafaxina
• Mirtazapina
• SSRI

Dati dal 1987-1991 in Gran Bretagna, Henry et
al., 1995
38
ANTIPSICOTICI
39
Farmaci antipsicoticiAspetti generali

• Farmaci antipsicotici sono conosciuti anche come
  neurolettici e (in modo improprio) come
  tranquillanti maggiori. Di solito
  tranquillizzano senza alterare la coscienza e
  senza causare eccitamento paradosso, ma non
  devono essere considerati alla stregua di
  tranquillanti.
• Nel breve termine, essi sono impiegati per
  calmare i pazienti disturbati qualsiasi sia la
  psicopatologia che ha scatenato lattacco e che
  può essere la schizofrenia, un danno cerebrale,
  la mania, un delirium su base tossica o una
  depressione agitata.

40
IL SIGNIFICATO DI PSICOSI
41
META-ANALISI DI 820 STUDI SUGLI ESITI DELLA
SCHIZOFRENIA
60
50
40
Miglioramento percentuale al follow-up
30
20
10
lt1910
1920
1990
1980
1970
1960
1950
1940
1930
Coma insulinico
E C T
Hegarty et al., 1994
Farmacoterapia
Kraepelin
Bleuler
DSM-III
42
ANTIPSICOTICI TIPICINeurolettici

• Clorpromazina ( Largactil)
• Levomepromazina,( Nozinan)
• Promazina, (Talofen)
• Flufenazina (Moditen)
• Perfenazina,(Trilafon)
• Periciazina (Neuleptil)
• Tioridazina, (Melleril)
• Aloperidolo, (Serenase, Haldol)
• Bromperidolo,(Impromen)

• Clopentixolo, (Sordinol)
• Zuclopentixolo, (Clopixol)
• Pimozide, (Orap)
• Levosulpiride, (Levopraid)
• Tiapride, (Sereprile)
• Amisulpiride,(Solian)
• Clotiapina (Entumin)

43
(No Transcript)
44
EFFETTI INDESIDERATIDEI FARMACI NEUROLETTICI

• sintomi parkinsoniani (che includono il
  tremore), più comuni in adulti e anziani, che
  possono insorgere gradualmente distonia
  (movimenti anomali del viso e del corpo) e
  discinesia, più comuni nei bambini e nei giovani
  adulti, possono comparire già dopo poche dosi
  acatisia (irrequietezza motoria) che di norma
  compare dopo una dose iniziale alta e che può
  somigliare allesacerbazione della malattia che
  si sta trattando discinesia tardiva (movimenti
  ritmici involontari della lingua, della faccia e
  della mandibola) che di solito si sviluppa con
  terapie a lungo termine o con alte dosi, ma che
  può comparire con dosi basse a breve termine -
  una discinesia tardiva di breve durata può
  comparire dopo la sospensione del trattamento.

45
(No Transcript)
46
ANTIPSICOTICI ATIPICI Definizione

• Tendenza diminita o assetne a produrre effetti
  EPS a dosaggi antipsicotici
• Nessun aumento della prolattina o molto limitato
• Riduzione significativa dei sintomi positivi e
  negativi della schizofrenia

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ANTIPSICOTICI ATIPICIDefinizione farmacologica

• Bloccano i recettori dopaminergici ( D2)nel
  sistema meso-limbicogtgtche in quello
  nigro-striatale
• Bloccano i recettori della serotonina
  (5-HT2)

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ANTIPSICOTICI ATIPICI

• Lutilizzo degli antipsicotici atipici ha
  ridiretto gli obiettivi del trattamento
  antipsicotico rispetto allera dei neurolettici
  alcuni bisogni non corrisposti possono infatti,
  almeno in parte, essere soddisfatti (come
  maggiori possibilità di riabilitazione, la
  prevenzione del deterioramento cognitivo, una
  migliore adesione al trattamento grazie a ridotti
  effetti collaterali) e alcuni sintomi bersaglio,
  come ad esempio i sintomi negativi, quali il
  ritiro sociale, lanergia, o lostilità (compresa
  lideazione suicidaria che spesso rende infausto
  lesito) possono essere trattati più
  adeguatamente che in passato.
• A.C.Altamura, 2006

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ANTIPSICOTICI ATIPICI

• Aripiprazolo (Abilify)
• Clozapina, (Leponex)
• Olanzapina, (Zyprexa)
• Quetiapina (Seroquel)
• Risperidone, (Risperdal, Belivon)

50
Azioni Antipsicotici Atipici
51
Vantaggi degli antipsicotici atipici

• Clozapina non induce EPS, utile nella
  schizofrenia resistente, può dare
  leucopenia/agranulocitosi
• Risperidone può indurre EPS a dosaggi
  medio-alti (6-12mg/die), azione relativamente
  attivante (componente depressiva)
• Quetiapina utile nelle forme negative, non
  induce EPS
• Olanzapina azione sedativa inferiore alla
  clozapina, azione timostenica, buona efficacia
  nelle forme resistenti ed in quelle a prevalente
  sintomatologia negativa
• Aripiprazolo efficace nelle forme positive e
  negative delle psicosi, agonista parziale sui
  recettori D2 e 5HT1A ( DSS dopamine system
  stabilizer)

52
Effetti collaterali associati alluso degli
antipsicotici atipici
Neurologici Disturbi del movimento
Metabolici Obesità Dislipidemia
Iperglicemia/diabete Endocrini Diabete
Iperprolattinemia
Cardiovascolari Prolungamento del tratto Q-T
Ipotensione ortostatica Altri Ematologici
Anticolinergici Sedazione Oculari
Epatici
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MANTENIMENTO
Remissione di un primo episodio
senza sintomi negativi residui
con sintomi negativi residui
Protrarre il trattamento per 3-6 mesi prima di
ridurre gradualmente le dosi (20 ogni 6 mesi)
fino a portarle a zero dopo un minimo di 2 anni
di trattamento
Valutare la possibilità di un cambiamento di
farmaco dopo la stabilizzazione del quadro
clinico protratta per 6 mesi

• Leventuale dose fissa di mantenimento va
  continuata per un periodo di 2-5 anni o, in
  alcuni casi, per un tempo indefinito
• Nel caso di riacutizzazioni i tempi della
  terapia di mantenimento vanno prolungati
• Se la remissione è stata ottenuta con un tipico
  bloccante D2 e se la dose minima di mantenimento
  risulta elevata o tale da indurre una SNN, il
  mantenimento va effettuato con un atipico
  bloccante 5HT2/D2

Linee guida SOPSI
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LA SCARSA COMPLIANCE
Assunzione irregolare della terapia
Scarso o assente insight (David, 1990)
Comparsa di EPS (Van putten, 1974)

• Solo il 40-50 dei pazienti che potrebbero
  ricevere beneficio da una terapia di profilassi
  delle ricadute segue effettivamente il
  trattamento
• Per i pazienti al primo episodio la mancata
  compliance sale fino al 75

(Gaebel e Pietzcker, 1985 Kane et al., 1985)
55
Stabilizzatori dellumore

• Si tratta di una categoria di farmaci impiegati
  nel trattamento a lungo termine di pazienti
  affetti da disturbi ricorrenti dellumore, in
  particolare nel disturbo bipolare. Trovano
  ulteriore impiego nelle forme schizoaffettive.
• Accanto al Litio, farmaco di riferimento,
  utilizzato nella pratica terapeutica da più
  decenni, trovano collocazione ufficiale in questo
  gruppo il valproato di sodio e la carbamazepina.
  
• Successivamente si è proposto luso della
  oxcarbazepina, meno gravata di effetti
  collaterali della molecola originaria.
• Più di recente è stato suggerito luso della
  lamotrigina, specie per il trattamento della fase
  depressiva del disturbo bipolare.
• Va infine tenuta presente la possibilità di
  utilizzare alcuni antipsicotici atipici da soli o
  in aggiunta ad uno stabilizzatore tradizionale.

56
Il carbonato di Litio

• E il farmaco più usato nel trattamento del
  disturbo bipolare. E utile nella fase maniacale
  e nella prevenzione delle ricadute depressive.
• E necessario eseguire una serie di esami del
  sangue per valutare la funzionalità renale
  (dosaggio della creatinina) e tiroidea (dosaggio
  degli ormoni tiroidei TSH, FT3, FT4) prima di
  cominciare la terapia con il carbonato di litio e
  ripeterli inizialmente ogni 2-3 mesi, poi ogni 6
  mesi durante un trattamento di lunga durata. Va
  monitorata inoltre la funzionalità cardiaca (con
  lelettrocardiogramma) nelle persone sopra i 65
  anni ed in particolari situazioni.
• Il carbonato di litio è controindicato in
  gravidanza ed allattamento, nellinsufficienza
  renale, nellipotiroidismo, in patologie
  cardiache.
• Può essere utile associare il litio ad altri
  farmaci (farmaci antipsicotici, BDZ) nella mania
  acuta mentre è preferibile usarlo da solo nella
  terapia di mantenimento. Non deve essere
  associato a particolari farmaci diuretici,
  antinfiammatori, antibiotici.
• Gli effetti indesiderati che si possono
  presentare in corso di terapia con litio sono
  nausea, vomito, diarrea, tremori alle mani,
  aumento di peso, alterazioni della funzionalità
  tiroidea (ipotiroidismo) e renale, polidipsia e
  poliuria (aumento della sete e bisogno frequente
  di urinare).

57
Il Carbonato di Litio

• LA LITIEMIA, CIOÈ IL DOSAGGIO DEL LITIO NEL
  SANGUE, VA ESEGUITA ALMENO UNA VOLTA ALLA
  SETTIMANA NEL PRIMO MESE DI TRATTAMENTO E
  SUCCESSIVAMENTE ALMENO UNA VOLTA OGNI TRE MESI
  PERCHÉ
• Lefficacia del litio è in relazione alla sua
  concentrazione nel sangue che dovrebbe essere in
  fase acuta 0,8-1,2 mEq/l in fase di mantenimento
  (nella prevenzione delle ricadute) 0,5-0,8
  mEq/l. 
• Se la concentrazione del litio raggiunge valori
  di 1,5-2 mEq/l oppure valori ancora più alti
  possono manifestarsi effetti tossici.

58
LAcido Valproico (DEPAKIN)

• Molto utilizzato nel disturbo bipolare, si è
  dimostrato utile soprattutto negli stati misti
  (in cui sono presenti contemporaneamente sintomi
  depressivi e maniacali) e nelle situazioni in cui
  cè un rapido passaggio dalla depressione alla
  mania.
• Spesso è associato ad altri farmaci il litio,
  gli antipsicotici e le BDZ.
• E importante, prima di cominciare la terapia con
  questo farmaco, fare gli esami del sangue
  generali e monitorare in particolare la
  funzionalità epatica e ripetere tali esami ogni
  6-12 mesi durante il trattamento. I possibili
  effetti indesiderati sono nausea, vomito,
  perdita dellappetito, sedazione, tremore,
  alterazioni della funzionalità epatica e delle
  cellule del sangue (riduzione delle piastrine,
  riduzione dei globuli bianchi).

59
La Carbamazepina (TEGRETOL)

• E utilizzata meno frequentemente del litio e
  dellacido valproico perché interagisce con tanti
  farmaci modificandone le concentrazioni nel
  sangue e quindi lefficacia ed a causa dei suoi
  possibili effetti indesiderati che comprendono
  sedazione, visione offuscata, nausea, vertigini,
  cefalea, alterazioni ematologiche, della
  funzionalità epatica e pancreatica ed effetti
  cutanei compresa una reazione cutanea rara e
  potenzialmente grave. Per tali motivi in corso di
  terapia con la carbamazepina è importante
  eseguire gli esami del sangue ed il dosaggio del
  farmaco nel sangue ogni settimana nei primi mesi
  di trattamento, poi ogni 3 mesi

60
La Lamotrigina (LAMICTAL)

• Ha dimostrato di essere efficace come
  stabilizzatore del tono dellumore e di prevenire
  le ricadute degli episodi depressivi del disturbo
  bipolare.
• Il trattamento con la lamotrigina va iniziato a
  dosi molto basse ed aumentato lentamente fino a
  raggiungere la dose terapeutica, al fine di
  ridurre al minimo il rischio di comparsa di
  effetti indesiderati che possono essere eruzioni
  cutanee, sonnolenza, cefalea, disturbi
  gastrointestinali

61
PRONTUARIO TERAPEUTICO AZIENDALE IN CORSO
62
(No Transcript)