Exploraci

1
Exploración física del paciente con síntomas del
tracto urinario inferior Tacto rectal

• Mar Noguerol y Silvia Moreno

2
La prevalencia de HBP histológica es mayor que la
prevalencia de HBP clínica
Prevalencia histológica de la HBP
100 80 60 40 20 0
Prevalencia ()
Promedio
Promedio lineal
2029 3039 4049 5059 6069
7079 8089
Edad (años)
Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En Walsh
P (ed). Campbells Urology. WB Saunders, 2002
12971336
3
Regulación del crecimiento celular en la HBP
DHT sérica
Testosterona (T) sérica

T

Célula prostática


DHT
5AR (I y II)



Complejo DHT-receptor de andrógenos
Factores de crecimiento
ProteÍnas


Muerte celular
Aumento celular
Desequilibrio


Adaptado de Kirby RS, McConnell. Benign Prostatic
Hyperplasia. Health Press Ltd, 1999
4
Anatomía de la Próstata
5
HBP
Próstata Normal
Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic
Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999
6
(No Transcript)
7
Anatomía de la Próstata
HBP
Normal
Vejiga
Músculo detrusor hipertrofiado
Próstata
Uretra
Obstrucción del flujo urinario
Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic
Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999
8
Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)

• SINTOMAS DE LLENADO
• (IRRITATIVOS)
• Polaquiuria
• Nocturia
• Urgencia miccional
• Incontinencia

• SINTOMAS DE VACIADO
• (OBSTRUCTIVOS)
• Chorro débil
• Dificultad para iniciar la micción
• Micción entrecortada
• Sensación de vaciado incompleto
• Goteo postmiccional
• Retención urinaria

Blaivas JG. Urol Clin North Am 19851221524
9
Qué otras enfermedades tienen estos síntomas?

1. Infección del Tracto Urinario
2. Cáncer de vejiga
3. Litiasis vesical
4. HBP
5. Prostatitis
6. Cáncer de próstata
7. Vejiga hiperactiva
8. Estenosis de uretra

10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
Exploración física Paciente con STUI

• Realizar una palpación abdominal para buscar
  globo vesical y descartar masas
• Valorar la presencia de estenosis a nivel del
  meato uretral, fimosis y balanitis
• Valorar los testes y la uretra.
• Realizar un tacto rectal

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur
Urol 2004 46 547554
13
CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN SEVERIDAD DE LOS
SÍNTOMAS
14
La HBP se puede diagnosticar en AP

• Estudio español publicado en Actas Urológicas
  Españolas demostró que
• Existe una concordancia entre el diagnóstico
  inicial realizado basado en la Historia Clínica,
  Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la
  consulta del urólogo que realizó además una
  ecografía (Volumen prostático y volumen
  residual), uroflujometría y sedimento urinario
  con una alta sensibilidad y aceptable
  especificidad.

Carballido Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp.
200630(7)667-674
15
Exploración abdominal

• Abdomen blando y depresible, sin masas ni
  megalias, hipogastrio indoloro
• Testes y uretra, indoloros, sin secreciones,
  induraciones ni lesiones dérmicas.

16
Sensibilidad
Especificidad
45-90
62-74
Tacto rectal
17
TACTO CON TACTO
18
Exploración Tacto Rectal

• Metodología
• Explicación de la prueba al paciente
• Se debe efectuar con delicadeza
• Empleo de guante
• Buena lubricación del dedo índice
• Vejiga vacía
• Posición del paciente
• SETA CON LIMO

19
Exploración Tacto Rectal
Posición Decúbito Supino
Posiciones alternativas Posición de
pie Posición de lado Posición rodilla-codo
20
Exploración Tacto Rectal

Posición Rodilla-codo Posición de Pie
Posición de lado
21
Exploración Tacto Rectal
Posición Decúbito Supino
Posición Decúbito Supino

22
Tacto rectal. Parámetros a valorar
Sensibilidad. Tamaño. Consistencia Simetria/ Li
mites. Movilidad.
Indolora
Ca. Próstata
HBP
23
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL

• Grado I        20-29 cc
• Grado II       30-49 cc
• Grado III     50-80 cc
• Grado IV      gt 80 cc

24
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL

• lt 30 gr. Pequeña. Sin criterios de progresión.
  Castaña. De la línea media hacia fuera hay
  aproximadamente 1 dedo.
• gt 30 gr. Con criterios de progresión. Castaña
  gallega o Ciruela. De la línea media hacia fuera
  hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr.
  (por encima de 40 gr. el tacto rectal infraestima
  el tamaño)

25
Caso 1

• Antonio, 51 años.
• Consulta por frecuencia miccional elevada
  durante el día y nocturia, chorro débil y
  dificultad en el inicio de la micción desde hace
  casi 1 año.
• Qué hacemos?
  

26
(No Transcript)
27
- Sin alergias conocidas- No hábitos tóxicos-
GBA- Varices de EEII IQ- Ulcera duodenal- No
realiza ningún tratamiento
ANAMNESIS
28
IPSS 27
29
Exploración tacto rectal

• Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría

30

• Analítica normal, orina sin alteraciones en
  sedimento
• PSA 2,24
• TR próstata vol II no sospechosa
• Eco litiasis renal izq de 6,5 mm, no
  dilatación de sistema excretor, próstata
  60x38x38 con vol 46 cc sin residuo postmiccional
• IPSS 27

31
Criterios de derivación

• CRITERIOS DERIVACIÓN AL URÓLOGO
• Tacto Rectal patológico
• IPSS Severo (gt 20) y/o Mala
• calidad de vida
• PSA gt 10 ng/ml
• PSA gt 4 ng /ml y PSA Libre
• lt 20
• Edad lt 50 y STUI con sospecha
• HBP
• Creatinina elevada gt 1.5 ng /ml

32
HBP con criterios de progresión

• PSA 2,24
• Volumen prostático 46cc
• IPSS 27
• Iniciamos tratamiento con la combinación
  tamsulosina dutasteride

33
CASO 2

• Varón de 66 años
• Pólipos gástricos y de colon
• HTA, HPL, Gota
• Artrosis de rodilla
• Hipocondríaco
• AF hermana fallecida Ca colon, hermano Ca
  próstata

34

• El paciente era seguido en consultas de
  urología por HBP con ITU y RAO de repetición
• Ultima revisión 2007 con
• - Eco próstata aumentada de tamaño homogénea de
  43,7cc
• - PSA 2007?

35

• El paciente acude a consulta con informe de
  urgencias por nuevo episodio de RAO resuelto
• Está en tratamiento con Permixon 160 Omnic 0,4
• Qué hacemos?

36
IPSS, EF con TR y Analítica

• IPSS 22
• TR próstata vol II, asimétrica, consistencia
  dura
• Analítica con Cr 1,39, PSA 5,74 con PSA libre
  0,73 ( 12,72), orina normal

Derivación a UROLOGÍA
37
CASO 3

• Varón de 68 años.
• Acude a la consulta porque le preocupa la
  disminución de la fuerza del chorro de orina y
  tiene dificultad en iniciar la micción. Además
  nos cuenta que tiene problemas de erección desde
  hace un año.

38
Pruebas a realizar

• Anamnesis
• Cuestionario Internacional de Puntuación de
  Síntomas Prostáticos IPSS
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)
• Tira de Orina

39
Antecedentes de interés

• Diabetes tipo 2 e HTA.
• Fumador de 10 cigarrillos al día.
• Bebedor de 1-2 vasos de vino al día
• No Enfermedades Transmisión Sexual
• En tratamiento con metformina y tiazida IECA
• Deberíamos saber algo más?

40
IPSS 9
41

• Leucocituria (-)
• Hematuria (-)
• Nitrituria (-)
• Glucosuria (-)
• Proteinuria (-)
• Resultado del PSA de 1,2 ng/ml

42
Exploración Tacto rectal

• Tamaño I-II/IV (30 cc)
• Consistencia fibroelástica
• Simétrica
• Móvil

43
Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico?

• A. Actitud expectante, citarlo en 6 meses
• B. Iniciar abloqueante tadalafilo 5mg/día
• C. Iniciar 5ARI
• D. Iniciar abloqueante 5ARI
• E. Iniciar abloqueante

44
Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico?
45
CASO 4

• Varón de 69 años.
• Refiere problemas para orinar desde hace 1 año,
  lo cual no le permite descansar por la noche, ni
  llevar una vida normal. En tratamiento desde hace
  9 meses con abloqueante sin mejoría de los
  síntomas.

46
Pruebas a realizar

• Anamnesis
• Cuestionario Internacional de puntuación de
  Síntomas Prostáticos IPSS
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina,
  PSA)
• Tira de Orina

47
Antecedentes de interés

• Hiperlipemia y Artrosis. Peso 90 Kg, Talla 187
  cm
• No fumador
• Bebedor de 1-2 vasos de vino al día
• Jubilado
• No Enfermedades Transmisión Sexual
• En tratamiento con simvastatina, sulfato de
  glucosamina y tamsulosina

48
IPSS 20
49

• Leucocituria (-)
• Hematuria (-)
• Nitrituria (-)
• Glucosuria (-)
• Proteinuria (-)
• Resultado del PSA de 2,2 ng/ml

50
Exploración tacto rectal

• Tamaño II/IV (40 cc)
• Consistencia fibroelástica
• Asimétrica (surco medio conservado)
• Móvil

51
Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico?

• A. Actitud expectante, citarlo en 6 meses
• B. Remitir a urología, porque debería operarse
• C. Agregar inhibidores de la 5areductasa,
  retirando abloqueante
• D. Agregar 5ARI manteniendo abloqueante

52
(No Transcript)