Informe sobre la Seguridad Social en Am

1

• Informe sobre la Seguridad Social en América 2005

2
Contenido

1. Un Período de Reforma Económica
2. Seguridad Social, Trabajo y Población
3. La Informalidad en el Mercado Laboral y la
   Seguridad Social
4. El Entorno de la Informalidad Impuestos,
   Regulación y Modernización Administrativa
5. Coexistencia de Regímenes de Pensiones
6. Portabilidad del Seguro de Salud, Oferta Laboral
   y Movilidad del Trabajo
7. Seguridad Social Dirigida a Tratar el VIH/SIDA en
   los Países de América. Financiamiento de
   Enfermedades de Alto Costo y Tratamiento.

3
Capítulo I. Un Periodo de Reforma Económica
4
Durante los noventa se da una gran liberalización
comercial en el continente
5
Se dieron también reformas fiscales

• Los países se movieron hacia el Impuesto al Valor
  Agregado como herramienta central de recaudación

6
Comienza la presión para elevar los recursos para
la seguridad social

• Las contribuciones a la seguridad social
  aumentan por cada país que disminuye hay tres
  que las elevan.

7

• Las reformas comerciales, para la desregulación y
  la inversión no se vieron acompañadas de una
  modernización de la legislación laboral.

8
Capítulo II. Seguridad Social, Trabajo y
Población
9
Las presiones de crecimiento del mercado laboral
representan un reto a la seguridad social
Crecimiento Poblacional
Boom Laboral
Migración
Seguridad Social
10
La población mundial tuvo su mayor tasa de
crecimiento en la década pasada y se espera que
las Américas siga siendo un área de alto
crecimiento poblacional
Población de las Américas, 1800-2050
Fuente U.S. Census Bureau y Population Reference
Bureau (2004)
La tasa de crecimiento poblacional será menor que
en el pasado
11
Las diferencias en el crecimiento poblacional
tendrán un impacto significativo en la
distribución de la población, lo cual implica que
el proceso de envejecimiento puede ser
sustancialmente diferente entre países
Contribución de los Países al Crecimiento de la
Población Mundial, 2002 y 2050 (porcentaje)
Fuente U.S. Census Bureau (2004)
12
La población de 65 años y más está creciendo
sustancialmente en todos los países de América,
con mayor rapidez que la experiencia histórica de
Europa

• La población de mayor edad crecerá a una tasa de
  3.5 en el período de 2000-2005, tres veces más
  rápido que el crecimiento de la población total.
• Los incrementos más importantes se darán en
  países que actualmente no tienen los porcentajes
  más altos de envejecimiento.

13
El boom laboral continuará por unas décadas
más, pero con una población trabajadora de mayor
edad
Países con Población de Mayor Edad ( de la
población total)
2002
2025
2050
Uruguay
13.0
Bermuda
22.5
Cuba
29.4
Canadá
12.9
Aruba
21.3
Barbados
29.3
Estados Unidos
12.4
Canadá
20.7
Puerto Rico
27.4
Puerto Rico
11.6
Puerto Rico
20.4
Canadá
25.7
Bermuda
10.9
Trinidad y Tobago
19.4
Trinidad y Tobago
25.0
Argentina
10.4
Estados Unidos
18.2
San Vicente y las Granadinas
22.0
Cuba
10.0
Cuba
17.1
Uruguay
20.5
Aruba
10.0
Barbados
17.0
México
20.0
Barbados
8.7
Uruguay
14.7
Estados Unidos
19.9
Anguila
8.3
Chile
14.3
Brasil
19.8
Antillas Holandesas
7.9
Argentina
13.8
Costa Rica
19.8
San Cristóbal y Nevis
7.7
Islas Vírgenes Británicas
12.9
Bahamas
19.0
Trinidad y Tobago
7.6
Anguila
12.5
Chile
18.9
Chile
7.5
Bahamas
12.2
Santa Lucía
18.9
Dominica
7.1
Antigua y Barbuda
12.0
Jamaica
18.8
San Vicente y las Granadinas
6.9
Brasil
11.0
Argentina
18.7
Jamaica
6.8
San Vicente y las Granadinas
11.0
Ecuador
17.3
Panamá
6.0
San Cristóbal y Nevis
10.9
Colombia
17.3
Antigua y Barbuda
6.0
Costa Rica
10.7
Panamá
17.3
Bahamas
5.7
Panamá
10.5
Perú
16.7
Fuente U.S. Census Bureau (2002) y Naciones
Unidas (2004)
14
La tasa de crecimiento de la fuerza laboral
permanecerá alta durante los próximos años

• Esto se debe al incremento en las cohortes
  nacidas en los ochenta y noventa, que entrarán al
  mercado laboral en el que habrá una mayor
  participación de mujeres.

Tasas de Participación de la Fuerza Laboral
Hombres
Mujeres
Fuente U.S. Census Bureau (2004)
15
Preguntas con implicaciones estratégicas para la
seguridad social

• La participación de la fuerza laboral de adultos
  menores de 55 años se mantendrá creciendo a los
  niveles de Norteamérica, o permanecerá alrededor
  de los estándares de Europa del Sur?
• El comportamiento de las personas que se
  acerquen a la edad de retiro seguirá los patrones
  europeos de baja actividad, los patrones de
  Norteamérica de decrecientes pero altas tasas de
  participación en los mercados laborales, o los
  niveles de participación japoneses arriba de 70
  después de los 60 años de edad?

16
Las políticas de pensiones han tenido fuertes
consecuencias en Alemania
Vía para el Retiro de Hombres, 1960-2000
Fuente Verband Deutscher Rentenversicherungsträge
r (2004)
17
La migración es un fenómeno económico y social
importante para muchos países de la región

• La migración temporal y de retorno se ha vuelto
  más común, ocasionando que los flujos brutos
  hayan aumentado más rápido que los flujos netos.
• América continuará siendo un lugar importante
  para la migración, particularmente
  intra-continental, donde Argentina, Canadá y
  Estados Unidos permanecerán como receptores netos
  durante el próximo medio siglo.

18
Las fuentes principales de trabajadores
temporales en Estados Unidos provienen de América
Latina
Trabajadores Temporales en Estados Unidos, 2002
América
Fuente U.S. Citizenship and Immigration Services
(2002)
19
La migración ha tenido efectos sobre la seguridad
social

• La afluencia de trabajadores jóvenes puede
  ayudar a los países con poblaciones de mayor edad
  a resolver los problemas financieros de los
  sistemas de seguridad social?
• La migración crea retos que pueden ser
  enfrentados mediante una mejor comunicación y
  cooperación de los gobiernos de las naciones y
  las administraciones de seguridad social.

20
Capítulo III. La Informalidad en el Mercado
Laboral y la Seguridad Social
21
Los Sistemas de Seguridad Social en América
Latina enfrentan un nuevo problema el
crecimiento del sector informal

• Este fenómeno será persistente en los países de
  América debido a
• Que no es un resultado desfavorable del ciclo
  económico
• La estructura del sistema tributario y su carga
  en los contratos labores, así como el resto del
  marco legal existente, son vistos como una
  barrera para pasar al sector formal.
• El sector informal presenta ventaja de
  flexibilidad de horarios y autonomía.
• Sector informal se ha vuelto tan competitivo como
  el sector formal (en términos de salarios), con
  la desventaja de que no ofrece el seguro social a
  sus trabajadores

RETO

• Proveer cobertura a toda la población en un
  ambiente de informalidad
• Reformar el marco regulatorio existente para que
  no se desincentive el movimiento del sector
  informal al formal

22
El cambio (1980 vs 1998) en la composición del
trabajo informal no es homogénea en América Latina
Fuente Freije (2001).
23
El mercado laboral en América Latina no está
segmentado
El sector informal está caracterizado por
trabajos de baja productividad, bajos niveles
educativos y auto empleados, quienes trabajan
solos o con parientes sin remuneración. El
limitado número de trabajos formales buenos son
para los más calificados, el resto (los menos
calificados) no pueden elegir y trabajan en el
sector informal en espera de poder entrar al
sector formal (Teoría Dual de los Mercados o
Segmentación).
Teorías anteriores
Una versión más reciente de la teoría del mercado
laboral dual sostiene que la vertiente del
mercado laboral informal también puede surgir
debido a las regulaciones gubernamentales
excesivas, o cuando los empleadores ajustan la
producción a las condiciones económicas
cambiantes y tratan de mantener altos salarios
para retener a los buenos trabajadores.
Teorías recientes
El enfoque de los mercados laborales duales
considera al sector informal como un resguardo
contra la parte negativa del ciclo económico, en
periodos de recesiones, lo cual disminuye el
impacto de estas recesiones en el desempleo
abierto.
24
La informalidad no sólo está definida por el
acceso a la seguridad social, sino por la
determinación de salarios y empleo

• Algunas definiciones del sector informal son
• Aquel en el que los trabajadores que no están
  protegidos por regulaciones e instituciones
• El que es resultado de las necesidades de los
  trabajadores de crear su propio empleo en donde
  el sector formal es incapaz de proveer trabajos
• El caracterizado por actividades de bajo capital,
  tecnología simple y empleo de salario marginal
• En el que se producen y/o distribuyen bienes o
  servicios de forma ilegal o con la intensión de
  evadir impuestos o el marco legal

Tal es el caso de América Latina. Sin embargo,
los trabajadores del sector informal no enfrentan
las mismas restricciones para acceder a los
esquemas de seguridad de los formales.
25
Factores de tipo legal para acceder a la economía
formal

• La estructura de los impuestos hace deseable
  estar en el sector informal para evadir impuestos
• No están dispuestos a contribuir con un alto
  porcentaje de su ingreso porque este es bajo dan
  prioridad a necesidades presentes o inmediatas
• Hay varias restricciones legales para la
  protección social de trabajadores informales
• Muchos países en vías de desarrollo no tienen
  marcos institucionales en los cuales la
  participación en los esquemas de seguridad social
  pueda estar organizada, las contingencias y los
  derechos puedan ser definidos, los beneficios
  puedan ser establecidos y las contribuciones
  recaudadas. Muchos esquemas en los países en vías
  de desarrollo encuentran muy difícil, si es que
  no más allá de su capacidad, el hacer frente al
  volumen de sus tareas administrativas asociadas
  con la operación de los esquemas de seguro
  social.

Factores que restringen el acceso de los
trabajadores informales a los esquemas de
seguridad formales
26
Las medidas para facilitar el acceso a la
seguridad social también son de carácter legal
La informalidad cuesta en términos de políticas
públicas para ayudar a quienes no cuenten con
seguridad social y estén en riesgo de caer en la
pobreza

• Eliminar cualquier incentivo para los empleadores
  para reportar artificialmente un menor número de
  trabajadores
• Revisar los esquemas estatuarios para facilitar
  la afiliación parcial por parte de los
  auto-empleados, trabajadores domésticos,
  agrícolas y aquellos con un ingreso regular
  proveniente de actividades informales
• Fortalecer la capacidad administrativa de los
  esquemas de seguridad social, particularmente en
  obedecer a la administración financiera que
  conserva un registro
• Encargarse de la educación y tomar conciencia de
  los programas públicos para mejorar la imagen del
  sistema de seguridad social
• Extender la cobertura dentro de un tiempo
  preescrito para todas las personas como
  empleados, excepto en grupos especiales como los
  sirvientes domésticos, trabajadores familiares y
  casuales
• Abrir nuevas ventanas y ofrecer beneficios que
  satisfagan las necesidades y capacidades
  contributarias de los grupos que actualmente no
  están cubiertos.

Medidas para hacer accesible la seguridad social
a los trabajadores informales
27
Los trabajadores informales no son necesariamente
quienes tienen menores habilidades ni los más
desaventajados

• La autonomía (para quienes adquirieron capital
  humano en el sector informal o contaban con
  activos previos como herencia y son dueños de
  microempresas), la flexibilidad de horario (para
  mujeres con hijos) y la falta de requisitos
  labores (para los jóvenes) o quienes tienen
  acceso a créditos hacen atractivo participar en
  sector informal a través del autoempleo.
• Tampoco es generalizado que los trabajadores
  informales ganen menos que los formales, de hecho
  la comparación entre salarios reporta una
  evidencia mixta.
• Tampoco es cierto que todos los trabajadores en
  el sector informal esperan la oportunidad de
  participar en el sector formal. Aún en el caso
  de una expansión económica muchos trabajadores
  continuarán decidiendo quedarse fuera de la red
  de seguridad social.

Confirman la hipótesis de que no hay segmenta-ción
El hecho de que los trabajadores están
voluntariamente en el sector informal no implica
que están libres de la pobreza y de un ambiente
riesgoso o y de tales condiciones sociales, sino
sólo que no estarán mejor en trabajos del sector
formal dadas sus aptitudes y otras
características.
28
La posibilidad de estar en autoempleo aumenta con
la edad
29
ALC tienen regulaciones laborales más rígidas -y
costosas- que otras regiones mundo que incentivan
a estar en sector informal
Índice de Regulación Laboral
Región Flexibilidad en la contratación Condiciones de empleo Flexibilidad para la cesantía Regulaciones de empleo

Asia del Este y Pacífico 45 60 30 45
Europa y Asia Central 52 81 39 57
Medio Oriente y África del Norte 40 66 35 47
OECD 49 58 28 45
Asia del Sur 39 68 39 49
América Latina y el Caribe 56 79 48 61
Fuente Botero et al. (2004).
30
Las reformas labores disminuyeron los costos de
despedidos en ALC
El reducir regulaciones de seguridad en el
trabajo produce tasas de rotación altas y mayor
flexibilidad en los mercados laborales (menores
impactos en el desempleo), derivado de un menor
costo en despidos.
Fuente Heckman y Pagés (2004).
31
La tasa de desempleo es mayor en las regiones con
mayores regulaciones labores
Tasa de Desempleo por Región y por Sexo, 2003(porcentaje) Tasa de Desempleo por Región y por Sexo, 2003(porcentaje) Tasa de Desempleo por Región y por Sexo, 2003(porcentaje) Tasa de Desempleo por Región y por Sexo, 2003(porcentaje)
  2003 2003 2003
Total Mujeres Hombres
Mundo 6.2 6.4 6.1
Economías Industrializadas 6.8 7 6.7
Economías en Transición 9.2 9.2 9.2
Asia del Este 3.3 2.7 3.7
Asia del Sur-Este 6.3 6.9 5.9
Asia del Sur 4.8 6.2 4.3
América Latina y el Caribe 8 10.1 6.7
Medio Oriente y África del Norte 12.2 16.5 10.6
África Sub-Sahariana 10.9 9.6 11.8
América Latina, que tiene un mayores regulaciones
labores que los países industrializados, también
tiene una tasa de desempleo mayor.
Fuente OIT, Tendencias Globales de Empleo (2004).
32
Los sindicatos no afectan los salarios pero si el
desempleo

• Existe evidencia de que no han afectado los
  salarios de sus afiliados y por tanto no son
  causa de segmentación por diferencial de
  salarios.
• Hay otros autores que han encontrado que los
  sindicatos aumentan el desempleo, tales el caso
  de Uruguay.

Fuente Heckman y Pagés (2004).
33
La informalidad puede ser un obstáculo para la
operación de los sistemas de protección del
desempleo

• Los programas de seguro de desempleo son poco
  comunes en el mundo en vías de desarrollo,
  regionales en las cuales también el sector
  informal es alto.
• Los trabajadores informales podrían abusar de los
  seguros de desempleo, es decir, continuar en este
  sector y recibir los beneficios del seguro de
  desempleo.

Fuente Mazza (2000).
34
Los salarios mínimos pueden estar retardando los
movimientos a la baja de los salarios
Fuente Maloney y Núñez, (2003).
35
El efecto de la privatización y la liberalización
del comercio sobre el empleo informal es ambiguo
Teoría
Evidencia Empírica

• Para una muestra de ocho países de ALC hay
  evidencia de que los empleos creados después de
  la privatización y de procesos de liberalización
  están en el sector informal (Weller 2001).
• No hay evidencia de que la privatización haya
  causado una mayor demanda para empleados
  calificados y se haya observado una disminución
  de los salarios de los poco calificados.

• Posibles ganancias en el mediano y largo-plazo
  gracias al aumento en la inversión mayor
  movilidad laboral mayor énfasis en el
  profesionalismo mayor poder discrecional en la
  toma de decisiones a nivel de gerencia y al
  formular políticas empresariales mayor
  negociación para establecer el salario
  prefiriendo los acuerdos individuales en vez de
  los acuerdos colectivos preferencia por
  argumentos de eficiencia y rentabilidad sobre
  objetivos laborales
• Podría haber un desplazamiento de trabajadores
  con empleos en el sector formal protegido hacia
  el sector informal de servicios de baja
  productividad.

Privatización

• Para México la proporción de micro-empresas
  mexicanas informales (después del TLCAN) con
  afiliación a empresas grandes, nacionales y
  extranjeras, disminuyó.(Maloney 2004)
• Para Colombia y Brasil existe un vínculo no
  significativo entre liberalización comercial y el
  crecimiento de los mercados laborales
  informales.(Goldberger y Pavcnik 2003)

• Dumping Social la competencia hace que las
  empresas respondan recortando los costos
  laborales no salariales. (subcontratar parte de
  la producción en el sector informal)

Liberalización
36
Conclusiones

• Tanto la visión de mercados laborales duales como
  la visión de que el sector informal sirve para el
  desarrollo de actividades que de otra manera no
  se llevaría acabo en el sector formal, enfatizan
  el pobre marco regulatorio diseñado y los códigos
  tributarios y ineficiente y discrecional
  obligación del cumplimiento de la ley conducen al
  desarrollo de actividades informales. Por otra
  parte, la evidencia confirma que no hay
  segmentación de mercado.
• Es útil tener políticas que conlleven a un
  mejoramiento general del marco regulatorio y
  leyes fiscales que no creen incentivos indebidos
  para reducir la oferta labor de la economía
  formal. Las Regulaciones del Mercado Laboral en
  ALC han incremento en la inequidad dando
  diferentes beneficios a algunos trabajadores
  funcionan irregularmente entre diferente grupos
  de la sociedad afectan el bienestar del
  trabajador.
• A pesar de que el sector informal no es
  exactamente un resultado del ciclo económico o de
  la legislación laboral o tributario, pero estos
  puede desincentivas el paso del sector informal
  al formal
• El sector informal no es dañino por si mismo. El
  peligro viene del hecho que muchas familias no
  están cubiertas por la seguridad social y están
  en riesgo de caer en pobreza por enfrentar gastos
  catastróficos de servicios de salud. Hay una
  fuerte relación entre el sector informal, el auto
  empleo y las micro empresas, pero el tiempo para
  moverse del sector informal al autoempleo y luego
  a las microempresas, en el que los trabajadores
  podrían tener seguridad de salud, no es fácil ni
  rápido.

37

• Capítulo IV. El Entorno de la Informalidad
  Impuestos, Regulación y Modernización
  Administrativa

38
Qué elementos inciden sobre la informalidad en
el mercado laboral y la seguridad social?

• El informe trata cuatro temas que pueden afectar
  la decisión de los individiduos de participar o
  no en el mercado de trabajo formal o de contar
  con protección social.
• Nivel de las contribuciones (carga fiscal)
• Incentivos fiscales para el ahorro en pensiones y
  salud
• Regulación general
• Modernización administrativa

Los programas de seguridad social pueden
diseñarse para minimizar las distorsiones sobre
el mercado laboral y la seguridad social.
39
Impuestos

• Inciden sobre el costo del trabajo y sobre la
  protección social.
• A partir de los ochenta se han dado reformas a
  la estructura fiscal en muchos países tanto de
  América como de la OCDE.
• Entre estas reformas se encuentra
• (i) disminución de los impuestos al ingreso
• (ii) introducción y expansión del IVA
• (iii) reducción de impuestos internacionales
• (iv) incremento del nivel de ingresos fiscales y
  
• (v) mejoras administrativas.

40
A partir de los ochenta las tasas marginales tope
de los impuestos sobre el ingreso de las personas
han tendido a diminuir.
Tasa Máxima al Impuesto al Ingreso de las Empresas
Tasa Máxima del Impuesto al Ingreso de las
Personas
60
60
Promedio
OCDE
50
50
Promedio
OCDE
40
40
(Tasa fiscal)
(Tasa fiscal)
30
30
Promedio
Promedio
20
América
20
América
10
10
0
0
1986
1992
1997
1998
1999/
2001/
2002/
1986
1992
1997
1998
1999/
2001/
2002/
2003/
2000
2002
2003
2000
2002
2003
2004
La reducción de los impuestos al ingreso es parte
del impulso hacia una mayor confianza en el IVA.
41
Las contribuciones de seguridad social
consideradas como una adición al impuesto al
ingreso se han visto afectadas por estas
tendencias.
Bahamas
Bolivia
Impuesto al Ingreso
Islas Vírgenes Británicas
Ecuador
Contribuciones Seguridad Social
Santa Lucia
Guatemala
Panamá
Brasil
Venezuela
R. Dominicana
Colombia
Canadá
Costa Rica
Estados Unidos
Perú
Uruguay
Barbados
Chile
México
Antigua y Barbuda
Argentina
0
20
40
60
80
100
(Tasa)
42
Impuestos sobre ingresos, utilidades y ganancias
de capital son la segunda fuente de ingresos en
los países de América, representando en promedio
el 35.5 de los ingresos por impuestos y 5.3 del
PIB en 2001 y 2002.
Bolivia
Argentina
Costa Rica
Peru
Uruguay
R. Dominicana
Panamá
Venezuela
Nicaragua
Chile
México
Brasil
Colombia
Jamaica
Estados Unidos
Canada
-
2
4
6
8
10
12
( del PIB)
43
Un cambio importante en ALC ha sido el cambio
hacia los Impuestos al Valor Agregado (IVA) con
23 países adoptando este mecanismo
Panamá
Surinam
En su introducción
Paraguay
2003
Haití
Honduras
Guatemala
Ecuador
R. Dominicana
El Salvador
Costa Rica
Bolivia
Trinidad y Tobago
Nicaragua
México
Jamaica
Barbados
Venezuela
Colombia
Perú
Chile
Brasil
Argentina
23
Uruguay
0
5
10
15
20
25
(Tasa del IVA)
44

• El IVA es la principal fuente de ingreso de los
  gobiernos en América Latina, representando el 48
  de los ingresos por impuestos y el 7.2 del PIB.
• La dificultad de incrementar la recaudación vía
  el impuesto a la nómina y los impuestos al
  ingreso a llevado a una mayor confianza en el
  IVA.
• El IVA ha probado ser un impuesto más elástico
  que los impuestos al ingreso.
• Para los programas de Seguridad Social han
  representado un gran desarrollo ya que los
  Gobiernos se han apoyado más en el IVA para
  financiar gastos en salud y pensiones.
• El establecimiento de pensiones no contributivas
  y el financiamiento de servicios de salud y
  guarderías con ingresos generales se ha hecho más
  generalizado.

45
Incentivos fiscales para el ahorro

• Los códigos fiscales incluyen reglas adicionales
  que pueden afectar decisiones de trabajo (horas,
  intensidad y edades de entrada y salida), ahorro
  y gasto (como trabajador activo ó como jubilado).
  A través de gravar o exentar del pago de
  impuestos cualquiera de estas decisiones.
• Estas reglas pueden tener un fuerte impacto en
  los flujos financieros dedicados a financiar los
  gastos de seguridad social.
• Para algunos países el financiamiento dedicado a
  las familias para estabilizar el ingreso y los
  gastos de salud a través de la legislación al
  impuesto sobre el ingreso es tan grande como el
  que algunos países destinan para el gasto directo
  en pensiones y salud.
• Mejores estructuras fiscales
• promueven el ahorro
• complementan el diseño de los programas de
  seguridad social
• disminuyen las distorsiones causadas por los
  impuestos que gravan el ahorro para el retiro,
  para la salud y el desempleo.

46
Incentivos fiscales para el ahorro en pensiones

• Las regulaciones de impuestos afectan a las
  pensiones tanto en los esquemas de reparto como
  en los de cuentas individuales.
• Los gobiernos pueden afectar mediante impuestos
  (gravando o exentando) los flujos de efectivo de
  los sistemas pensiones
• en el momento de la contribución (impuesto a la
  nómina)
• en el momento en el que los intereses o ganancias
  de capital son acumulados
• en el momento en el que se reciben los
  beneficios.
• Existen dos tipos de impuestos que implican
  posibles combinaciones entre gravar G y exentar
  E estos flujos
• (1) impuesto al gasto, y
• (2) impuesto integral al ingreso.

47
Cómo actúan estos impuestos?
Contribuciones Rendimientos Beneficios
Impuesto al Gasto E G E E G E
Impuesto Integral al Ingreso E G G G G E

• Como mecanismo para financiar programas sociales
  el impuesto al gasto es más exitoso que el
  impuesto integral al ingreso ya que es neutral
  con respecto a las decisiones de consumo a través
  del tiempo.
• Si se opta por el impuesto al gasto la pregunta
  que surge es si el impuesto se debe aplicar por
  adelantado o retrasado. Frecuentemente se ha
  decidido por aplicarlo a la hora del retiro.
• En cualquier escenario un ambiente fiscal
  estable con reglas claras y que se mantenga en el
  largo plazo es lo más favorable para lograr la
  estabilidad en el consumo de trabajadores y
  jubilados.

48
En general, los países americanos han optado por
la combinación del impuesto al gasto (EEG)
Contribuciones
Rendimientos
Beneficios
Argentina
E
E
G
Barbados
E
G
G
Bolivia
E
G
G
Brasil
E
G
G
Chile
E
E
G
Colombia
E
E
G
México
E
E
G
Perú
G
E
E
Uruguay
E
E
G
En el informe podrán observar esta misma lista
para todos los países miembros de la OCDE así
como algunos otros países en vías de desarrollo.
49
Incentivos fiscales para el ahorro en salud

• El tratamiento fiscal a los gastos de salud es un
  caso especial en los códigos fiscales.
• En algunos países los incentivos fiscales se dan
  a través de subsidios al gasto presente, mientras
  que no existen incentivos al ahorro.

Contribuciones a un Seguro de Salud
Gastos Médicos
Argentina
D
D
Brasil
D
D
Colombia
ND
D
Guatemala
ND
D
México
D
D
Panamá
ND
D
Estados Unidos
ND
D
Venezuela
D
D
D/ Se permite deducibilidad. ND/ No se permite
deducibilidad.

• Algunos países se preguntan sobre la conveniencia
  de adoptar sistemas de cuentas individuales de
  salud que permitan deducir los ahorros para
  financiar posibles gastos futuros.
• Estados Unidos ha adoptado una legislación en
  este sentido permitiendo que se acumulen ahorros
  libres de impuestos en cuentas individuales de
  salud.

50
Informalidad y regulación general

• Existe una preocupación común en los países
  occidentales sobre el crecimiento que ha
  adquirido la economía informal.
• El mercado laboral en AL se caracteriza por un
  gran crecimiento de la economía informal.

70
60
50
( de informalidad)
40
30
20
10
0
Bolivia
Chile
Costa Rica
Guatemala
Mexico
Paraguay
Uruguay
Colombia
Honduras
Argentina
Brazil
Ecuador
Panama
Peru
Venezuela
51
Informalidad y regulación general

• Las autoridades regulatorias y fiscales están
  teniendo dificultades para (i) cobrar impuestos,
  (ii) mantener registros de los contribuyentes y
  (iii) en general hacer cumplir las leyes y
  regulaciones.
• Para la seguridad social representa un importante
  problema para el financiamiento y la viabilidad
  de largo plazo de los programas ya que la mayoría
  son financiados con contribuciones de empleadores
  y trabajadores que trabajan en el sector formal
  de la economía.
• Las actividades informales se originan, entre
  otros factores, de la combinación de fuertes
  cargas fiscales y regulatorias y de la
  inhabilidad de las instituciones por hacerlas
  cumplir y los intentos de los gobiernos de
  incrementar las regulaciones puede exacerbarla.

52
Una política efectiva consistiría de

• simplificar leyes y regulaciones
• mejorar las habilidades administrativas de las
  instituciones regulatorias a cargo de la
  aplicación y el acatamiento de la leyes y
  regulaciones
• modernizar los procedimientos de las cortes
  para resolver controversias.

Las reformas a la seguridad social que reduzcan
impuestos y mejoren la administración de la
recaudación o beneficios pueden ser útiles en el
corto plazo, sin embargo se necesita un enfoque
integral que trate integralmente los problemas de
empresas para que el efecto sobre la cobertura
sea exitoso.
53
Modernización de la administración de la
seguridad social para un mercado laboral dinámico

• La utilización y adaptación de nuevas
  tecnologías para las administraciones de
  seguridad social las pueden hacer menos costosas
  y permitir mayor acceso a los beneficios.
• Las TI han abaratado el costo de administración
  de cuentas individuales para el retiro, la
  operación de procesos para alcanzar y controlar
  trasferencias de salud en dinero o en especie,
  apoyos al ingreso y cuidado de niños, entre
  otros.
• En ALC persisten dificultades administrativas
  relacionadas con el manejo de bases de datos e
  información de algunos sectores de la población.
• Las TI están proporcionando nuevas herramientas
  que pueden reducir el costo de registro,
  administración y recolección de las
  contribuciones de seguridad social para la gente
  que se encuentra actualmente excluida de ella.

54
Qué se necesita?
Privacidad
Coordinación entre agentes sociales
Potencial de las TI
Fuerte acción pública
Interrelación de diferentes autoridades fiscales
Interrelación de diferentes niveles de gobierno
Cumplimiento de contratos, aplicaciones y otros
actos a través de medios electrónicos
55
Capítulo V. Coexistencia de Regímenes de
Pensiones
56
Introducción

• La coexistencia de regímenes o fragmentación
  en la seguridad social fue una respuesta social
  para lograr la protección de amplios grupos de
  trabajadores.
• Actualmente se han logrado avances en materia de
  consolidación, portabilidad y homologación en las
  condiciones de acceso a beneficios.
• Sin embargo, la existencia de regímenes
  especiales plantea dificultades a la
  administración pública y a los propios
  trabajadores.

Este capítulo muestra los avances que se han
logrado en materia de consolidación, portabilidad
y homologación en las condiciones de acceso a
beneficios, así como las dificultades que la
existencia de regímenes especiales plantea a la
administración pública y a los propios
trabajadores.
57
Este capítulo está dividido en varias secciones y
sub-secciones

• Los Modelos Históricos
• Esta sección muestra las diferentes etapas de los
  sistemas de seguridad social hasta la década de
  los ochenta.

• Procesos Recientes de Consolidación
• Esta sección enfatiza que tanto en los países que
  tuvieron reformas como en los países que no las
  tuvieron, siguen existiendo desigualdades en las
  prestaciones y condiciones de acceso entre los
  distintos programas de seguridad social.

• Casos de Países
• Esta sección muestra los resultados que tuvieron
  las reformas en la fragmentación, homologación,
  portabilidad, cobertura y sustento financiero del
  sistema de pensiones en distintos países de
  América.

58
Según los modelos históricos, los países en AL se
clasifican con base en la fecha en que
introdujeron sus primeros programas de
jubilaciones y pensiones, y de acuerdo al grado
de desarrollo.
País
Años
Pionero-alto
Argentina, Chile, Cuba, Brasil y Costa Rica.
1920 y 1930
Intermedio
Panamá, México, Perú, Colombia, Bolivia, Ecuador
y Venezuela.
1940 y 1950
Tardío-bajo
Paraguay, República Dominicana, Guatemala, El
Salvador, Nicaragua, Honduras y Haití.
1960 y 1970
59
La fragmentación de los sistemas fue un fenómeno
generalizado en los ochenta.

• Pionero-alto
• En Chile había 90 programas de seguros sociales
  de vejez, antigüedad e incapacidad.
• En Uruguay existían 10 programas de seguros
  sociales
• En Costa rica se crearon 19 programas de
  pensiones públicas independientes después del
  establecimiento del sistema general.
• Intermedio
• En Colombia subsistían unos 1,000 programas de
  seguros sociales en el sector público.
• En Bolivia había 51 programas de pensiones, 35 en
  México y 13 en Venezuela.
• Tardío-bajo (el más unificado)
• Había un solo programa en Panamá y Nicaragua.
• En El Salvador y Guatemala había 3 programas de
  pensiones públicas (mas 14 de pensiones
  complementarias en el segundo).
• Existían 7 programas de pensiones en Honduras.

• La consecuencia
• directa de la fragmentación
• fue el desarrollo desigual del sistema de
• seguro social.

60
En los decenios del 60, 70 y 80 hubo un intento
por eliminar las desigualdades existentes, sin
embargo, algunas desigualdades importantes se
mantuvieron.

• Los casos más comunes de segmentación fueron las
  fuerzas armadas, los trabajadores del gobierno y
  ciertos gremios, industrias o actividades
  especiales congresistas, jueces, maestros y
  profesores universitarios, trabajadores
  bancarios, de servicios públicos y energéticos, y
  aún los funcionarios de la seguridad social.
• Por el contrario, los trabajadores agrícolas, por
  cuenta propia y del servicio doméstico tenían
  condiciones de acceso relativamente más estrictas
  y prestaciones más magras.

61
Por otro lado, la historia reciente señala que en
la mayoría de los países se ha reformado el
sisetma de pensiones

• Para tratar los procesos recientes de
  consolidación se puede hablar de los sistemas
  reformados hacia sistemas de cuentas individuales
  de ahorro para el retiro y de los no reformados.

Reformados
No Reformados

• Sustitutivo
• Chile (1981), Bolivia (1997), México
  (1997), El Salvador (1998), República
  Dominicana (2003-2006).
• Paralelo
• Perú (1993) y Colombia (1994).
• Mixto
• Argentina (1994), Uruguay (1996), Costa Rica
  (2001) y Ecuador (2004).

• Brasil y Venezuela están en proceso de introducir
  reformas paramétricas.
• Cuba, Guatemala, Haití, Honduras, Panamá y
  Paraguay no han tenido reformas aún.

62
Tanto en los países que tuvieron reformas como en
los que no, siguen existiendo desigualdades en
los beneficios y condiciones de acceso entre los
distintos programas de seguridad social (1/3)

• En LAC son comunes los programas especiales para
  funcionarios públicos o los poderes ejecutivo,
  legislativo y judicial, así como para maestros,
  funcionarios bancarios y otros grupos organizados
  e influyentes.
• También las fuerzas armadas tienen programas
  separados, con excepción de Panamá, quien tiene
  el sistema más unificado de la región.

63
Tanto en los países que tuvieron reformas como en
los que no, siguen existiendo desigualdades en
los beneficios y condiciones de acceso entre los
distintos programas de seguridad social (2/3)
Condiciones de Acceso para la pensión por vejez
después de la reforma, 2004
Sistemas generales
Edades de jubilación
Años de cotización (mujer/hombre) Público
Privado Público
Privado
Argentina Bolivia Colombia Costa
Rica Chile Ecuador El Salvador México Nicaragua Pe
rú R. Dominicana Uruguay
60/65 50/55 55/60 65 60/65 60 55/60 65 60/65 65 60
60
60/65 65 a 65 60/65 60 55/60 65 65 65 60 y 65 60
30 15 20 20 10 a 20 30 25 9.5 N.D. 20 25 y 30 35
a a a 20 a 30 b 25 N.D. 20 25 y 30 35
a/ No se requiere edad ni años de cotización
específicos, sólo un monto determinado en la
cuenta Individual b/ Hay tres alternativas 25
años de cotizaciones con las edades 55/60, 30
años de cotizaciones con cualquier edad, y la
acumulación de cierta suma en la cuenta
individual sin tener en cuenta los años de edad y
cotización.
64
Tanto en los países que tuvieron reformas como en
los que no, siguen existiendo desigualdades en
los beneficios y condiciones de acceso entre los
distintos programas de seguridad social (3/3)
Condiciones de Acceso para la pensión por vejez
en los países que no han tenido reformas en sus
sistemas de seguridad social, 2004
Sistemas generales
Edades de retiro por vejez (mujer/hombre)
Esperanza de vida (años al retiro) (mujer/hombre)
Años de cotización estimados
Brasil Cuba Guatemala Honduras Panamá
Paraguay Venezuela
60/65 55/60 60 60/65 57/62 60 55/60
19/13 26/20 20/18 21/15 26/20 N.D. 25/18
11 a 15 25 15 15 15 25 14.5
65
Casos de Países (1/2)

• Las reformas que se dieron entre los ochenta y
  los noventa fueron hechas con el fin de resolver
  problemas como la fragmentación, homologación,
  portabilidad, cobertura y sustento financiero del
  sistema. Los resultados generales son los
  siguientes
• Fragmentación Argentina, Chile, El Salvador y
  Colombia mejoraron al disminuir o eliminar este
  problema, mientras que México, República
  Dominicana y Costa Rica no han logrado concluir
  los procesos de consolidación.
• Homogenización los países con sistemas
  reformados en general mejoraron en este sentido,
  con excepción de México y Colombia.
• Portabilidad en términos generales (nacional e
  internacional) en los extremos están Chile,
  quien incluso firmó en años recientes un Convenio
  Bilateral con Perú, y México, que no cuenta con
  ningún mecanismo para permitir la portabilidad o
  totalización de beneficios entre los regímenes
  existentes. En general, los avances nacionales en
  eliminar la fragmentación y lograr la
  homologación se correlacionan con eliminar el
  problema de portabilidad.

66
Casos de Países (2/2)

• Cobertura El avance ha sido muy bajo para todos
  los países, permaneciendo este como un tema
  central de la agenda.
• Sustento financiero del sistema este se
  encuentra en una situación crítica, aún cuando en
  los sistemas reformados se ha iniciado el fondeo
  para las nuevas generaciones, y para casos
  reformados y no-reformados se han dado algunas
  reformas paramétricas para disminuir los costos,
  destacando los casos de Estados Unidos en los
  ochenta y de Brasil recientemente.

67
Conclusiones

• Si bien se ha dado una evolución histórica
  favorable para disminuir la fragmentación de los
  sistemas de pensiones, permanecen problemas
  claros que se repiten en varios países.
• Los países que mantienen un problema de
  coexistencia pueden tener ganancias importantes
  al avanzar hacia un sistema nacional que permita
  plena portabilidad de derechos pensionarios.

68
Capítulo VI. Portabilidad del Seguro de Salud,
Oferta Laboral y Movilidad del Trabajo
69
El acceso a la salud es uno de los beneficios más
apreciados, pero la forma específica que deberá
tomar el sistema aun es tema de debate

• El derecho a la salud toma tres dimensiones
• Universalidad
• Integralidad (cubrir todos los servicios de
  salud)
• Totalidad (proveer cada servicio con el espectro
  con la atención permitida por las tecnologías
  actuales)
• Las fórmulas implementadas en las reformas no son
  homogéneas, aunque en general son conducidas por
  dos fuentes de presión
• La necesidad de encontrar formas más eficientes
  de financiamiento y provisión de servicios.
• La necesidad de mejorar la interacción entre el
  sector salud y el mercado laboral. En la búsqueda
  por aumentar la cobertura, los países deben
  reconsiderar el ajuste de las regulaciones para
  evitar restricciones indebidas a la movilidad de
  trabajo.

70
Objetivos

• Conocer las instituciones de seguro de salud y
  sus efectos sobre el mercado laboral en los EUA.
• Analizar la situación del sector salud en ALC
• Evolución
• Reformas
• Cobertura

71
Seguro de salud y mercado laboral en EUA

• El mercado laboral se constituye como uno de los
  mercados de mayor tamaño, por lo que las
  distorsiones que afectan su operación eficiente
  pueden tener un enorme impacto sobre el bienestar
  general.
• Este hecho se cumple para los EUA y el caso
  merece particular atención, no sólo por su
  tamaño, sino porque es una excepción entre los
  países desarrollados que al no contar con un
  programa universal de seguro de salud, provoca
  considerables distorsiones en las decisiones de
  empleo.
• La relación entre el mercado laboral y los
  diferentes tipos de cobertura del seguro en el
  país motiva a algunos individuos a tomar
  decisiones laborales distintas a las que en otro
  caso tomarían.

72
En EUA el sistema de salud se encuentra
fragmentado en tres esquemas
Esquemas
Descripción

• Cubre al 64 de la población no mayor.
• Beneficia a empleados y sus dependientes.

Seguro del empleador

• Cubren a la mayoría de los individuos no
  cubiertos por el seguro del empleador.
• Los principales son Medicare y Medicaid.

Programas del gobierno

• Cubren a cerca del 7 de la población no mayor.
• Incluyen la venta de pólizas individuales en el
  mercado privado y los seguros complementarios,
  entre otros.

Aseguramiento privado
Este conglomerado deja sin cobertura a una
fracción significativa de la población (17 de la
población no mayor, aunque sólo al 1 de los
ancianos).
73
Diversos estudios proveen evidencia de la
importancia de la portabilidad el seguro de salud
sobre los resultados del mercado laboral
La falta de portabilidad y de protección para el
individuo y sus dependientes constituye un
impedimento para el retiro y para la rotación del
empleo, mientras que la disponibilidad de un
seguro no asociado al empleo tiene los efectos
contrarios.
Oferta Laboral

• Por el lado de la demanda, las distorsiones se
  deben a que el seguro de salud del empleador es
  un costo fijo que incentiva a economizar costos
  en dos formas
• Empleando a pocos trabajadores pero más
  productivos o con horas extras
• Contratando empleados de tiempo parcial.

Demanda Laboral
La participación de las diversas instituciones da
lugar a la distorsión en las decisiones del
mercado laboral tanto de los individuos como de
las empresas.
74
Menos investigación sobre este problema se ha
realizado en LA

• Análisis similares a los de EUA sobre la relación
  de los resultados del mercado laboral y la
  seguridad social están en la agenda de
  investigación.
• Para comprender los principales problemas de la
  seguridad social en LAC tenemos que comenzar por
  entender su evolución.
• Los reformadores han sido precavidos al
  incorporar cambios en la regulación del seguro
  social de salud, no sólo por la oposición
  política o los altos costos, sino porque no se ha
  desarrollado una solución simple.

75
Evolución de la seguridad social en ALC en las
últimas dos décadas

• Después de la Segunda Guerra Mundial se esperaba
  un rápido crecimiento de la seguridad social,
  pero en los setenta se observó que la proporción
  de trabajadores asalariados se estableció a
  niveles muy por debajo de los observados en
  países desarrollados.
• La asistencia pública permaneció como la
  principal estrategia para solucionar el problema
  y llevó a la creación de un sistema de varios
  regímenes.
• La seguridad social fue frecuentemente
  desarrollada como un solo programa de seguros
  para la salud y pensiones.

• Las reformas de los ochenta y noventa los han
  separado, sin embargo, si existía una condición
  inicial de fragmentación, ésta comúnmente se ha
  transmitido a las nuevas instituciones.
• Uno de los objetivos de las reformas ha sido la
  separación del financiamiento y la provisión de
  los sistemas de salud, ya que la existencia de
  regímenes integrados verticalmente complica la
  adopción de políticas públicas o instrumentos de
  mercado y genera restricciones en la movilidad
  del empleo.

76
Además de la fragmentación de los sistemas, un
problema de falta de cobertura persiste, causando
un alto gasto de bolsillo
Gasto de bolsillo por países
En LAC cerca del 30 de la población continúa
excluida, especialmente los mas desfavorecidos,
agravando las trampas de pobreza y limitando la
habilidad de la seguridad social para
diversificar riesgos.
Fuente El PIB per cápita se aproximó con el
Ingreso Nacional Bruto, Banco Mundial (2001). La
proporción de gasto de bolsillo respecto al gasto
total en salud se obtuvo de la OMS (2004).
77
La seguridad social ya no sólo debe buscar
garantizar la oferta, sino también la protección
financiera para evitar que se ponga en riesgo la
economía de los hogares.
Distintas soluciones se han propuesto para los
problemas de cobertura y gasto de bolsillo

• Aumentar la formalización de la economía
  manteniendo elementos asistenciales, pero
  permitiendo la fragmentación del sistema.
• Garantizar la cobertura universal, deslindando el
  pago de impuestos sobre la nómina del acceso a
  los servicios, aunque frecuentemente ha implicado
  la necesidad de financiarse con un mayor nivel de
  recursos gubernamentales.

Cobertura

• Este objetivo se puede alcanzar utilizando otros
  mecanismos como el prepago, que ayuda a minimizar
  el gasto de bolsillo de forma tal que los
  servicios se puedan recibir independientemente de
  la capacidad de pago.
• Un bajo nivel de gasto de bolsillo está asociado
  a mejores resultados en salud.

Gasto de bolsillo
78
Conclusiones

• La portabilidad del seguro de salud es un factor
  importante que afecta casi todas las decisiones
  sobre el mercado laboral realizadas por los
  individuos y las empresas.
• Estas cuestiones son quizás las más importantes
  no sólo en los EUA, sino en los países en vías de
  desarrollo del mundo que actualmente están
  luchando por desarrollar sus instituciones de
  salud, en su búsqueda por aumentar la cobertura.
• Una importante lección que se debe aprender de la
  experiencia de EUA es que aun cuando el seguro de
  salud del empleador es una manera conveniente de
  financiar los beneficios del seguro sin que
  implique la participación directa del presupuesto
  del gobierno, no todos los individuos estarán
  cubiertos por este tipo de programa, resultando
  invariablemente en programas de gobierno que
  ayuden a cubrir la brecha.

79
Capítulo VII. Seguridad Social Dirigida a Tratar
el VIH/SIDA en los Países de América.
Financiamiento de Enfermedades de Alto Costo y
Tratamiento
80
Es necesario especificar conceptos básicos

• Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA)
• ? incapacidad de ciertas partes del sistema
  inmunológico para funcionar, haciendo a una
  persona susceptible a enfermedades (infecciones
  oportunistas) que por lo general no se
  desarrollarían.
• Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
• ? retrovirus aislado y reconocido como la causa
  del SIDA

81
El tratamiento ha evolucionado en los últimos 20
años desde el inicio de la epidemia

• Ningún tratamiento ? con una sola droga (AZT) ?
  terapias de droga-dual
• ? terapias de antirretrovirales activos altos
  (HAART)
• HAART es un tratamiento más efectivo, ya que
  utiliza por lo menos tres ARV activos---medicament
  os usados para el VIH/SIDA que retrasan la
  manifestación de SIDA o la muerte prematura.

82
Personas que viven con VIH/SIDA en el 2002
Región Casos Recién Infectados
América del Norte 980,00 45,000
Caribe 440,000 60,000
América Latina 1,500,000 150,000
América ? 3 millones Mundial ? 42 millones
2003
83
En la mayoría de los países de América Latina la
epidemia está aún concentrada en poblaciones de
alto riesgo

• hombres que tienen sexo con otros hombres
• usuarios de medicamentos infectados
• trabajadores comerciales de sexo
• prisioneros y personas con infecciones de
  transmisión sexual

• Algunas de las excepciones están en Brasil,
  Honduras, Guatemala y Belice, donde la epidemia
  parece que se transmite de manera heterosexual y
  está aumentando rápidamente.
• El sexo entre hombres y el uso de drogas
  inyectadas juega un papel significativo en las
  transmisiones de VIH en el Cono Sur.
• También hay otras poblaciones con una creciente
  vulnerabilidad, como la gente joven y las
  mujeres.

84
La epidemia tiene dos principales determinantes
del impacto económico

• ? afecta a adultos en los años más productivos de
  sus vidas, dañando la capacidad de la fuerza
  laboral con un descenso en el número de
  trabajadores y en la productividad
• ? el costo del tratamiento de infecciones
  oportunistas asociadas y agentes ARV prescritos
  es alto
• Por lo menos 26 millones de personas infectadas
  mundialmente con VIH son trabajadores entre 15 y
  49 años.
• Las tasas de prevalencia son generalmente altas
  en individuos económicamente activos en relación
  con otros segmentos poblacionales, lo cual tiene
  implicaciones para los esquemas de seguridad
  social.

85
La administración del sistema de servicios de
salud en ALC está en su mayoría dividida en 3
grupos de instituciones
Institución
Descripción
Sector público

• Usualmente responsable de diseñar políticas
  preventivas para toda la población y cubre el
  tratamiento de SIDA para un número pequeño de
  pacientes no asegurados.

Sector privado

• Raras veces las compañías de seguros privadas en
  ALC cubren los costos relacionados al SIDA,
  especialmente para la población de mayor riesgo.

• Se encargan de proveer cuidados y terapia ARV en
  algunos casos, para los pacientes cubiertos por
  el seguro, aunque a menudo reciben un porcentaje
  de pacientes adicionales. En general, la mayoría
  de estos países tienen sistemas de salud
  altamente segmentados y una baja cobertura.

Seguridad social
86
Algunas razones por las cuales muchas personas no
tienen acceso al servicio

• altos costos de servicios incluyendo aquellos
  provenientes de los hospitales públicos
• cuidados clínicos de baja calidad
• falta de infraestructura para programas de
  prevención en ambientes de servicios de salud
• servicios psicológicos y sociales insuficientes

• Muchas personas deben pagar con sus propios
  recursos los servicios cuando no se encuentran
  aseguradas.
• En particular, en América Central (excepto en
  Costa Rica) la cobertura de los sistemas de
  seguridad social es escasa y los pagos por los
  servicios es algo más común.

87
El gasto en salud es una variable que puede
reflejar parcialmente los recursos disponibles de
VIH/SIDA, ya que el gasto en VIH/SIDA es una
parte de la composición de los gastos en salud,
1998
88
El gasto total de los sistemas de seguridad
social en VIH/SIDA revela diferencias
considerables entre los países

• El gasto de seguridad social en salud en países
  de AL en 2001 cubría alrededor del 39 por ciento
  del gasto gubernamental general en salud. El
  gasto nacional en VIH/SIDA per cápita varía desde
  US5.86 en Uruguay a US0.37 en Bolivia.

89
El gasto federal en Estados Unidos en HIV/SIDA ha
aumentado en total y parcialmente
Poco menos de la mitad de todos los fondos
federales de VIH/SIDA están diseñados por ley
para ser usados específicamente en programas de
VIH/ SIDA (Medicaid y Medicare).
90
La mayor parte de los gastos de los sistemas de
seguridad social en VIH/SIDA se canalizan a
tratamientos y la mayoría están orientados a ARV

• Aproximadamente la mitad de la población en ALC
  que necesita terapia ARV recibe el tratamiento.
• Un tercio de las personas con VIH-positivo
  carecen de recursos para obtener el tratamiento,
  mientras que el 44 por ciento de las personas con
  VIH positivo reciben HAART--se ha convertido en
  la estrategia más importante para tratar
  infecciones de VIH en los países desarrollados.
• Alrededor de 6 millones de individuos en países
  en vías de desarrollo necesitan HAART, pero sólo
  230,000 tienen acceso.
• Para la mayoría de los países en América Central
  y para México, Colombia y Bolivia los sistemas de
  seguridad social son las principales fuentes para
  financiar tratamientos ARV.

91
El grado de acceso-necesidad en el Caribe-Anglo
varía entre países
Adultos en necesidad de tratamiento Adultos recibiendo terapia ARV Adultos recibiendo terapia ARV
Número Porcentaje de aquellos que necesitan tratamiento
Barbados 490 255 52
Belice 440 29 6.6
Guyana 2,000 251 12.6
Jamaica 2,200 500 22.7
Trinidad y Tobago 4,300 784 18.2

• En el Caribe-Anglo no hay programas específicos
  de seguridad social que cubran tratamientos de
  VIH/SIDA.
• Sin embargo, las personas infectadas que están
  cubiertas por programas de seguridad social
  tienen derecho a los beneficios del reemplazo al
  ingreso relacionado con la mala salud y
  ausentismo de trabajo.
• Estos individuos también tendrían el derecho a
  tratamientos y cuidados en las instalaciones
  públicas de salud, gratis o a precios nominales.

92
Los costos de ARV aún siguen siendo una barrera
muy importante para el tratamiento

• En 2000, el precio de HAART para un paciente por
  un año era de US10,000 a US12,000.
• A principios del 2001, la competencia de
  genéricos y la práctica de precios diferenciados
  por parte de las compañías farmacéuticas
  contribuyeron considerablemente a la reducción de
  precios para los países de bajos ingresos.
• Los precios de ciertas combinaciones de genéricos
  es de US300 por persona por año.
• Se han desarrollado nuevos mecanismos para
  reducir los precios de los medicamentos y para
  otorgar fondos para la compra de medicamentos.

93
En Estados Unidos se observa una importante
reducción en las muertes de SIDA, pero también
muestra un aumento significativo en los casos de
infecciones de VIH
94
Las experiencias de los siguientes países han
demostrado que es posible dar la terapia HAART a
países en vías de desarrollo con ingresos bajos y
medios
Brasil

• La información de Brasil muestra que la
  morbilidad y la mortalidad asociada al VIH, en
  particular la incidencia de tuberculosis y el
  tiempo de hospitalización se redujeron
  apreciablemente tras la introducción de la
  terapia HAART.
• Los resultados son comparables con lo que se ha
  experimentado en Estados Unidos y Europa
  Occidental.

Haití

• La terapia directamente observada (DOT) fue usada
  para la administración de HAART con un éxito
  considerable.
• Los investigadores especializados en el tema del
  SIDA han comenzado a reportar datos acerca de la
  asequibilidad de ofrecer HAART en escenarios con
  recursos limitados.

• Los países en el Caribe fueron los primeros en el
  Continente Americano en desarrollar un enfoque
  subregional para acelerar el acceso a la terapia
  ARV.
• El proceso consistió en una serie de consultas
  para facilitar el diseño de una respuesta
  subregional enfocada a acelerar el acceso al
  cuidado y al tratamiento.

Caribe-Anglo
95
También existen poblaciones específicas que deben
de ser tomadas en cuenta

• Mientras que el VIH/SIDA ataca primariamente a
  adultos y jóvenes, una parte de las personas
  adultas mayores son sexualmente activas y muchos
  programas de prevención no tienen efecto en
  ellos, ya que no se pueden dar cuenta de que
  deben cuidarse de la enfermedad, y son más
  propensos a tener sexo sin protección y no toman
  diagnósticos regulares.
• Por otro lado, los expertos están preocupados por
  e