Dr. E. Geyssens, Specialist Huisarts

1
Schildkliernodule
Dr. E. Geyssens, Specialist Huisarts Prof. B.
Velkeniers, Diensthoofd Endocrinologie Prof. K.
Poppe, Staflid Endocrinologie
2
Introductie

• Aanwezigheid van een of meerdere SK-noduli
• in een normale of vergrote SK (volume gt 20cc)
• Ontdekt door palpatie
• Ontdekt per toeval incidentaloom

Hegedus L, NEJM 2004
3
Fysiek Onderzoek

• Volume van de nodule
• Extranodulaire weefsels
• Cervicale lymfeklieren
• Stem

Hard ? Gefixeerd ? Snelle groei ?
4
Hegedus L NEJM 2004
5
Prevalentie

• Palpeerbaar Framingham 6,4 ?
• 1,5 ?
• Wickham 5,3 ?
• 0,8 ?
• Echografisch 19 67 in functie van de leeftijd

6
Echografie

• WHO definitie van een krop
• ? ? 18 cc (vrouwen) en ? ? 25 cc (mannen)
• Soliede noduli worden beschreven t.o.v. het
  normale SK weefsel
• Iso-echogeen
• Hypo-echogeen
• Hyper-echogeen
• Gutekunst R et al. Goitre epidemiology thyroid
  volume, iodine excretion, thyroglobulin and
  thyrotropin in Germany and Sweden. Acta
  Endocrinol (Copenh). 1986 Aug112(4)494-501.

7
Guidelines anno 2011
8
(No Transcript)
9
Thyroid Nodule
Eerste Stap Bepaling TSH
TSH lt 0.015 mIU/L normaal TSH gt 4.2 mIU/L Al,
fT4
fT4, fT3 Thyroid scinti
Echografie FNAC (zo nodig)
Calcitonin ?
10
Thyroid ScintigrafieIodine 123, Tc- Pertechnetate

• Functionele Capaciteit van de nodule
• koud
• warm
• 5 - 10 van de noduli zijn warm
• - zeer laag risico op maligniteit (lt3)
• 90 95 koud ? cytopunctie (FNAC)

11
Scintigrafie
(Toxic) multinodular goiter
multinodular goiter
Toxic nodule
No Uptake ?
Graves-Basedow
12
Casus - 1

• Vrouw, 45 jaar
• Deze nieuwe patiënte heeft een krop in de keel
  en komt naar uw consultatie
• Aan wat denkt u ?

13

• Emotionele patiënte
• Reflux pathologie
• Een echte krop
• Een KNO aandoening
• Ik weet het niet

14
FO

• Duidelijk vergrote en nodulair vervormde
  schildklier
• Bij nadere anamnese familiale voorgeschiedenis
  van kroppen

15

• Emotionele patiënte
• Refluxpathologie
• Een echte krop
• Een KNO aandoening
• Ik weet het niet

16
Echografie Schildklier

• op echografie is er een volume van 24 cc rechts
  en 33 cc links. Bilateraal bevinden er zich
  noduli gt en lt 1 cm doormeter
• Wat doet u nu ?

17

• Een CT-hals
• Een bloedafname (TSH, FT4,TPO-Al)
• Een of meerdere SK-puncties
• Een scintigrafie
• Een bloedafname en scintigrafie
• Alle voorgaanden
• Ik weet het niet

18

• Een CT-hals
• Een bloedafname (TSH, FT4,TPO-Al)
• Een of meerdere SK-puncties
• Een scintigrafie
• Een bloedafname en scintigrafie
• Alle voorgaanden
• Ik weet het niet

19
Resultaten

• labo normale functie
• scintigrafie

Iood-captatie 40 / 24 uur - behandeling met
12 mCI I mogelijk
20

• Wat doet u nu ?
• behandelen met I
• heelkunde
• SK-punctie
• LT4 geven
• Ik weet het niet

21

• Wat doet u nu ?
• behandelen met I
• heelkunde
• SK-punctie
• LT4 geven
• Ik weet het niet

22

• Welke nodule wordt aangeprikt ?
• allemaal
• alle warme noduli
• alle koude noduli
• de grootste
• de index-nodule
• Ik weet het niet

23

• Welke nodule wordt aangeprikt ?
• allemaal
• alle warme noduli
• alle koude noduli
• de grootste
• de index-nodule
• Ik weet het niet

24
FNAC index nodule
Grootste koude nodule, hypoechogeen op echografie
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
Beperkingen van de operationele karakteristieken
van FNAC

• Meeste studies opereerden de verdachte cytologie,
  en niet de benigne
• De gouden standaard voor benigniteit
  ontbreekt, omdat het niet ethisch is alle benigne
  nodules te opereren
• Welke standaard wordt dan wel gebruikt voor het
  goedaardig karakter? Follow-up, met stabiliteit
  of geen evolutie van de nodule over 5 jaar . Vaak
  is deze follow-up periode in studies korter
• Atypische cytologie ( folliculaire letsels)
  worden soms als kwaadaardig gerangschikt, soms
  als benigne cytologie
• Opgepast PPV en NPV worden beïnvloed door
  prevalentie van schilklier nodules in de bevolking

29
(No Transcript)
30

• 5198 patients (7455 nodules analysed)
• A/T (anterior/transverse) gt or 1 OR 8,6 (CI 5,5
  13,1)
• Microcalcifications OR 6,2 (CI 4,9 8,4)
• Blurred margins OR 4,8 (CI 3,8 6,1)
• Solid hypoechoic pattern OR 3,8 (CI 2,8 5,1)
• Size gt or 10 mm OR 1,9 (CI 1,4 2,5)
• Intranodular vascular pattern OR 1,6 (CI 1,2
  2,7)
• Capelli et al., QJM, 2007

31
Echografie
32
(No Transcript)
33
ULTRASOUND CHARACTERISTICS OF N1 IN DTC
Short axis gt5 mm Round shape Absence of hyperechoic hilum Hypo echo Cystic Hyperechoic punctuations Periph vasc
Sensitivity 61 46 100 39 11 46 86
Specificity 96 64 29 18 100 100 82
Cystic appearance, hyperechoic punctuations, loss
of hilum and peripheral vascularisation can be
considered as major US criteria of LN malignancy
Leboulleux et al. JCEM 20079235903594
34
Resultaat punctie-cytologie

• Goedaardige adenomatoide nodule
• Bethesda klassificatie II (Thy 2)

35

• De patiënte vraagt na al deze uitleg of de nodule
  in de toekomst opnieuw dient aangeprikt te worden
  ?
• --- gt wat antwoordt u ?
• Ja, altijd
• Nooit
• Soms, indien ze groter wordt
• Ik weet het niet

36

• De patiente vraagt na al deze uitleg of de nodule
  in de toekomst opnieuw dient aangeprikt te worden
  ?
• --- gt wat antwoordt u ?
• Ja, altijd
• Nooit
• Soms, indien ze groter wordt
• Ik weet het niet

37
(No Transcript)
38
Casus 2

• Man, 50 jaar met ATCD van een longNSCC CA (gt 3
  jaar), ondergaat een PET-FDG scan als opvolging
• het resultaat
• Wat zou u nu doen ?

39

• Een CT-hals
• Een echo-hals
• Een bloedafname (TSH,FT4, TPO-Al)
• Een SK-scintigrafie
• Bloedafname, echo- hals en SK scintigrafie
• Ik weet het niet

40

• Een CT-hals
• Een echo-hals
• Een bloedafname (TSH,FT4, TPO-Al)
• Een SK-scintigrafie
• Bloedafname, echo- hals en SK scintigrafie
• Ik weet het niet

41
Resultaten

• Echo-hals
• hypoechogene nodule (3 cm), met enkele
  microcalcificaties
• Een bloedafname (TSH,FT4,TPO-Al)
• normale functie, geen Al
• Een SK-scintigrafie

42
Resultaten

• Wat zou u nu doen ?
• Heelkunde plannen
• Een SK-punctie
• Een behandeling met I
• Doorverwijzing naar endocrinoloog
• Ik weet het niet

43
Resultaten

• Wat zou u nu doen ?
• Heelkunde plannen
• Een SK-punctie
• Een behandeling met I
• Doorverwijzing naar endocrinoloog
• Ik weet het niet

44
GA nodule Thy 2
45
PET en SK-noduli

• 21 / 1330 (2.2) showed focal or diffuse thyroid
  FDG-PET incidentaloma
• 4/ 15 focal incidentalomas (26.7) whose
  histological diagnoses were available showed
  papillary thyroid cancer.
• The probability of malignancy of focal thyroid
  incidentalomas seen on FDG-PET is high (48.3)
• - Prevalence and risk of cancer of focal thyroid
  incidentaloma identified by 18F-fluorodeoxyglucose
  positron emission tomography for metastasis
  evaluation and cancer screening in healthy
  subjects. Kang KW et al. JCEM 2003
• - Thyroid incidentalomas identified by 18F-FDG
  PET sonographic correlation. Kwak JY et al. AJR
  Am J Roentgenol. 2008

46

• Fluorine-18-fluorodeoxyglucose FDG-PET/CT
• Calculated standard uptake values (SUVgt5)
• Sensitivity 60
• Specificity 91
• PPV 75
• NPV 83
• Nadelen
• Duur
• Niet direct beschikbaar
• Vals negatieven

47
Casus - 3

• Man, 33 jaar
• heeft een echo hals laten doen (voor een
  zwelling) en er is een nodule van 3.5 cm thv de
  linker SK-lob
• --- gt U beslist een punctie te plannen

48
Wat is de a priori probabiliteit van
kwaadaardigheid?

• Laag (5)
• Middelmatig ( 10-20)
• Hoog (gt50)
• Ik weet het niet (de endocrinoloog zal het u
  zeggen)

49
Wat is de a priori probabiliteit van
kwaadaardigheid?

• Laag (5)
• Middelmatig ( 10-20)
• Hoog (gt50)
• Ik weet het niet (de endocrinoloog zal het u
  zeggen)

50
U stelt een punctie-cytologie voor

• U zegt dat het resultaat altijd betrouwbaar is
• U zegt dat soms de resultaten niet
  interpreteerbaar zijn, want 10 geven onvoldoende
  cellen voor interpretatie
• Een goedaardig resultaat sluit altijd maligniteit
  uit

51
U stelt een punctie-cytologie voor

• U zegt dat het resultaat altijd betrouwbaar is
• U zegt dat soms de resultaten niet
  interpreteerbaar zijn, want 10 geven onvoldoende
  cellen voor interpretatie
• Een goedaardig resultaat sluit altijd maligniteit
  uit

52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54

• De cytologie-punctie en de controle punctie zijn
  celarm en de patiënt (een hele goede vriend)
  vraagt wat nu ?
• U verwees hem al door naar de endocrinoloog en
  wat zal die zeggen ?

55

• Andermaal puncteren
• Een PET-scan
• Opvolging met echo (en later ev. nog een punctie)
  of heelkunde
• Ik weet het niet

56

• Andermaal puncteren
• Een PET-scan
• Opvolging met echo (en later ev. nog een punctie)
  of heelkunde
• Ik weet het niet

57
(No Transcript)
58
Casus - 4

• Man, 55 jaar
• Notie hartkloppingen, zweten, beven, wat
  vermagering
• Nodule ter hoogte van schildklier
• Algemeen bilan
• TSH lt 0.015 mIU/L, FT4 normaal, TPO-Al /-/
• Wat zou u nog doen ?

59

• Bloedafname (met TSI, FT3)
• Echografie
• Scintigrafie
• Alle vorigen
• Ik weet het niet

60

• Bloedafname (met TSI, FT3)
• Echografie
• Scintigrafie
• Alle vorigen
• Ik weet het niet

61

• Labo
• FT3 5.5 ng/L (n lt 4.4), TSI / - /
• Echografie
• normale SK - volumes
• unieke nodule L 2 cm
• Scintigrafie

62

• Hoe zou u dit behandelen ?
• Heelkunde of Radio I
• LT4
• Strumazol / PTU
• Observatie
• Ik weet het niet

63

• Hoe zou u dit behandelen ?
• Heelkunde of Radio I
• LT4
• Strumazol / PTU
• Observatie
• Ik weet het niet

64


Schematic representation of the TSH receptor with the position Thyroidmanager.org by Vassart et al.
65
(No Transcript)
66
Therapie

• 12 MCI I131
• Na 3 maanden toename volume nodulus klinisch en
  op echografie

67
Wat stelt U voor?

• Afwachtende houding
• Operatie
• Nieuwe punctie- cytologie

68
Wat stelt U voor?

• Afwachtende houding
• Operatie
• Nieuwe punctie- cytologie

69
Punctie-cytologie

• Verdacht voor papillair schildkliercarcinoom
• Bethesda klassificatie THY 5

70
Operatie

• Papillair schildkliercarcinoom T2 N0 MO
• ( na ablatietherapie met I 131)

71

• Welke warme noduli toch puncteren ?
• deze die groeien , zeker na therapie met I 131
• een onregelmatige rand hebben
• zeer groot zijn
• De rol van TSH receptor mutaties in ontwikkeling
  van
• SK-kanker is onduidelijk
• Case History A Phe 486 Thyrotropin Receptor
  Mutation in an Autonomously Functioning
  Follicular Carcinoma that was Causing
  Hyperthyroidism P. Camacho et al. THYROID 10,
  2000

72
Casus 5

• Vrouw, 28 jaar
• Krijgt vaak opmerkingen in haar omgeving over
  een forse hals
• Labo TSH 1.5 mIU/L, FT4 nl , geen Al
• Echo kleine krop 12 cc R en 15 cc L, kleine
  nodule 6 mm (normaal aspect op echo)
• --- gt Wat stelt u voor als therapie ?

73

• Opvolging zonder behandeling
• LT4 (in ft TSH / gewicht)
• Iodium
• LT4 iodium
• Heelkunde
• Radio I
• Ik weet het niet

74

• Opvolging zonder behandeling
• LT4 (in ft TSH / gewicht)
• Iodium
• LT4 iodium
• Heelkunde
• Radio I
• Ik weet het niet

75

• Reduction of Thyroid Nodule Volume by
  Levothyroxine and Iodine Alone and in
  Combination A Randomized, Placebo-Controlled
  Trial M. Grussendorf et al. on behalf of the LISA
  investigators JCEM 2011

76
(No Transcript)
77
(No Transcript)
78
Conclusie
Thyroid nodule guidelines agreement,
disagreement and need for future research Ralf
Paschke et al. Nature Reviews Endocrinology 7,
354-361 2011
79
Conclusie
80
Conclusie
Thyroid nodule guidelines agreement,
disagreement and need for future research Ralf
Paschke et al. Nature Reviews Endocrinology 7,
354-361 2011
81
Calcitonin?
82
Casus 6

• Man, 25 jaar
• initiële klacht oorpijn, verder orthopnoe, geen
  dysfagie
• LW
• astma
• medicatie puff
• ATCD /
• F ATCD /
• FO
• pols 66 reg, bilaterale (vrij harde) krop, geen
  exoftalmie

83

• Lab
• TSH 3.2 mIU/L FT4 13 ng/L , Al /-/
• Echo
• Bilaterale duikende krop 50 33 cc, nodule L
  (2,8 cm), onregelmatig, enkele microcalcificaties
• Scintigrafie

84
U vraagt reeds een punctie aan en het resultaat
is het volgende
Thy 4 Folliculair letsel Of folliculaire
neoplasie
85
Wat is nu U a posteriori probabilteit van
maligniteit?

• Stijgt van 5 naar 10-15
• Stijgt van 5 naar 15-30
• Stijgt van 5 naar 30-50
• Stijgt van 5 naar gt 50

86
Wat is nu U a posteriori probabilteit van
maligniteit?

• Stijgt van 5 naar 10-15
• Stijgt van 5 naar 15-30
• Stijgt van 5 naar 30-50
• Stijgt van 5 naar gt 50

87
(No Transcript)
88

• Diagnose
• duikende krop met (sterk) verdachte nodule
• de patiënt wordt doorverwezen
• Wat denkt u dat de specialist gaat voorstellen ?

89

• Totale thyroidectomie
• Hemi-thyroidectomie
• Subtotale thyroidectomie
• Hemi-thyroidectomie Vriescoupe
• Ik weet het niet

90

• Totale thyroidectomie
• Hemi-thyroidectomie
• Subtotale thyroidectomie
• Hemi-thyroidectomie Vriescoupe
• Ik weet het niet

91
(No Transcript)
92

• De patiënt werd geopereerd dmv een totale
  thyroidectomie en de pathologie is compatibel met
  een papillair SK-Ca van 1.8 cm zonder
  kapseldoorbraak.
• Er waren géén lymfeklieren aangetast
• Voorziet u nog een adjuvante behandeling (behalve
  LT4) ?

93

• Ja, chemotherapie
• Neen
• Ja, radio I
• Ja, externe radiotherapie
• Ik weet het niet

94

• Ja, chemotherapie
• Neen
• Ja, radio I
• Ja, externe radiotherapie
• Ik weet het niet

95
(No Transcript)
96
(No Transcript)
97
(No Transcript)
98
European Consensus EJE 2006 Pacini et al.
99
Waarom Radio I ?

• 1) opvolging te vergemakkelijken
• follow-up Tg
• 2) als staging
• ev om metas te behandelen
• 3) als adjuvante therapie
• verminderen morbiditeit

100
POST-OPERATIEVE RADIOIOOD ABLATIE SCAN
101
Updated Meta-analysis of radio I
Pooled analyses (10-yr outcomes) Distant
Recurrence
The effect Favors 131I Remnant ablation treatment
(Plt0.005) for recurrence of distant metastases
Plt0.005
Sawka, A. M., et al. An updated systematic
review and commentary examining the effectiveness
of radioactive iodine remnant ablation in
well-differentiated thyroid cancer.
Endocrinol.Metab Clin.North Am. 37(2), 457-80, x.
2008.
102
Had deze patient a priori een hoger risico
profiel om een SK-Ca te hebben ? (5)

• Hoger
• Vergelijkbaar met normale bevolking
• Lager
• Ik weet het niet

103
Had deze patient a priori een hoger risico
profiel om een SK-Ca te hebben ? (5)

• Hoger
• Vergelijkbaar met normale bevolking
• Lager
• Ik weet het niet

104
(No Transcript)
105
Verdere opvolging na radio I
European Consensus EJE 2006 Pacini et al.
106

• De patiënt zal post-op ook een LT4 behandeling
  krijgen
• welk doel beoogt u als TSH waarde ?
• TSH 1-2 mIU/L
• TSH 0.27-4.2 mIU/L
• TSH lt 0.015 mIU/L
• TSH 0.1-0.5 mIU/L
• Ik weet het niet

107

• De patient zal post-op ook een LT4 behandeling
  krijgen
• welk doel beoogt u als TSH waarde ?
• TSH 1-2 mIU/L
• TSH 0.27-4.2 mIU/L
• TSH lt 0.015 mIU/L
• TSH 0.1-0.5 mIU/L
• Ik weet het niet

108
TSH Suppressie Waarom?

• DTC drukken TSH receptors uit en dus stimuleert
  serum TSH de expressie van Tg, NIS (en de
  celgroei)
• Daarom is een laag serum TSH nodig en
  geassocieerd aan een laag recidief risico
• Meta-analysis RR 0.73 CI0.600.88 plt0.05

McGriff NJ et al. 2002 Effects of thyroid hormone
suppression therapy on adverse clinical outcomes
in thyroid cancer. Ann Med 34554564.
109
TSH Suppressie Hoe laag?

• Initieel is een TSH suppressie lt 0.1 mIU/L
  aanbevolen voor hoog en intermediaire risico
  SK-CA (hoe lang?)
• Voor laag risico SK-CA is een TSH 0.10.5 mIU/L
• aanbevolen
• ! Bij oudere mensen, toch aan de lage TSH nadelen
  op bot en hart denken

Hovens GC 2007 Associations of serum thyrotropin
concentrations with recurrence and death in
differentiated thyroid cancer. JCEM 9226102615.
110

• Komen schildklier kankers meer voor dan voorheen
  ?
• Ja, allemaal
• Neen
• Ja, de grote (gt 5 cm)
• Ja, de kleine (lt 2 cm)
• Ik weet het niet

111

• Komen schildklier kankers meer voor dan voorheen
  ?
• Ja, allemaal
• Neen
• Ja, de grote (gt 5 cm)
• Ja, de kleine (lt 2 cm)
• Ik weet het niet

112
Thyroid cancer incidence and mortality in USA
(1973-2002) and Italy (1988-2002)
Incidence
USA 3.8 Italy 4.0
Italy
USA
Mortality
Italian Network of Cancer Registries, 2006.
JAMA, May 10, 2006 Vol 295, No. 18
113
Thyroid cancer incidence in USA (1973-2002) and
Italy (1988-2002)
All Thyroid Cancer
All
Papillary
USA
Follicular PoorlyDifferentiated
Italian Network of Cancer Registries, 2006.
JAMA, May 10, 2006 Vol 295, No. 18
114
Trend incidence of papillary thyroid cancer by
size in USA (1988-2002)
JAMA, May 10, 2006 Vol 295, No. 18
115

• Maar
• - geen toegenomen mortaliteit
• - jaarlijkse mortaliteit door SK-CA
• 5 / 106 voor mannen
• 6 / 106 voor vrouwen

116

• Hoe is de prognose van deze patiënt over 10 jaar
  ?
• 25-50 overleving
• 50-75 overleving
• 75-90 overleving
• gt 90 overleving
• Ik weet het niet

117

• Hoe is de prognose van deze patiënt over 10 jaar
  ?
• 25-50 overleving
• 50-75 overleving
• 75-90 overleving
• gt 90 overleving
• Ik weet het niet

118
Survival
119
Dank u voor uw aandacht
Consultatie endocrinologie / SK-doorstroomkliniek
02-4776001 afspraak_endocrinologie_at_uzbrussel.be