Thierry Philip

1
Cancer et Environnement Introduction

• Thierry Philip
• Coordonnateur Département Cancer et Environnement
  / Axe Economie de la Santé GATE-LSE

18ème Journée de Cancérologie-Chénieux
Environnement et Cancer - 29 mars 2012
2
Département Cancer et Environnement / Economie de
la Santé
Evalué A en 2010
3
Unité Cancer et Environnement

• Objectifs
• Favoriser la prise en charge des facteurs
  environnementaux, professionnels et nutritionnels
  chez les patients atteints de cancer,
• Développer une recherche interdisciplinaire sur
  les facteurs de risques environnementaux (y
  compris en milieu professionnel) et nutritionnels
• Informer

4
Pôle des sciences cliniques
Pôle Médical DISSPO
Information des publics
Cancers professionnels et facteurs
environnementaux
Barbara Charbotel
Françoise Clavel-Chapelon
Nutrition
5
Axe 1 Information des publics
Pôle des sciences cliniques
Pôle Médical DISSPO
Information des publics Julien Carretier
Cancers professionnels et facteurs
environnementaux Béatrice Fervers
Barbara Charbotel
Françoise Clavel-Chapelon
Nutrition Patrick Bachmann / Marina Touillaud
6
Information des publics éléments de contexte
(2/2)

• Objectif
• Répondre aux interrogations et besoins
  dinformation des différents publics
• Mesures des plans de santé publique (Plan Cancer
  2, PNSE2, PNNS)
• Lunité participe à lexpérimentation des centres
  inter-établissement de soins, de recherche
  clinique et déducation à la santé environnement
  du PNSE 2

7
Information des publics activités pôle médical

• Elaboration dun portail dinformation
• www.cancer-environnement.fr

• Conformité avec les données scientifiques,
  médicales et techniques disponibles
• Référencement des sources
• Porte dentrée unique par fiches synthétiques
  et liens vers ressources complémentaires
  structurées en fonction des publics cibles
• Comité éditorial
• Veille

Personnel affecté pour le développement du
portail et sa mise à jour 2 ETP
8
Structuration des fiches thématiques
Synthèse des informations
Accès autres fiches en lien avec le
thème Traductions françaises des synthèses des
monographies du CIRC
Liens vers ressources complément. pour les
profess., les patients ou public
9
Axe 2 Améliorer le diagnostic des étiologies
professionnelles des cancers et prendre en compte
les facteurs environnementaux
Pôle des sciences cliniques
Pôle Médical DISSPO
Information des publics Julien Carretier
Cancers professionnels et facteurs
environnementaux Béatrice Fervers
Barbara Charbotel
Françoise Clavel-Chapelon
Nutrition Patrick Bachmann / Marina Touillaud
9
10
Axe 2 Améliorer le diagnostic des étiologies
professionnelles des cancers et prendre en compte
les facteurs environnementaux
Pôle des sciences cliniques
Pôle Médical DISSPO

• Mise en place dune consultation  cancers
  professionnels  au CLB

• Cancer du testicule
• Rôle potentiel des expositions in utero aux
  perturbateurs endocriniens dans le développement
  des cancers du testicule

Barbara Charbotel
11
Axe 3 Nutrition et Cancer Etude de limpact
dune prise en charge nutritionnelle chez des
patientes atteintes de cancer du sein
Pôle des sciences cliniques
Pôle Médical DISSPO
Information des publics Julien Carretier
Cancers professionnels et facteurs
environnementaux Béatrice Fervers
Barbara Charbotel
Françoise Clavel-Chapelon
Nutrition Patrick Bachmann / Marina Touillaud
11
12
Contexte

• Cancer du sein axe prioritaire du projet
  médico-scientifique
• Cohorte de 272 patientes atteintes dun cancer du
  sein, traitées au CLB en 2004-2006 (Trédan et al.
  2010)
• 41 en surpoids/obèses au diagnostic
• 60 ont pris du poids 12 mois post-chimiothérapie
• Facteurs connus de mauvais pronostic, de moindre
  qualité de vie et de dégradation de lestime de
  soi
• ? Insuffisance dactivité physique un des
  facteurs probables de la prise de poids après
  cancer du sein
• ? Une prise en charge nutritionnelle pourrait
  augmenter de façon significative la survie après
  cancer du sein

13
Action clinique consultation diététique

• Consultation existant depuis octobre 2009
• Information nutritionnelle aux patientes
• remise de conseils adaptés au mode de vie et au
  mode alimentaire
• prise en charge personnalisée en cas de surpoids
  / obésité
• Brochure dinformation labellisée par la DGS
   Document conforme aux recommandations du PNNS 

14
Action clinique activité physique adaptée

• Séances existant depuis mai 2010
• Activité physique dintensité modérée, adaptée
  grâce à de nombreux critères (situation clinique,
  condition physique de départ, sensation de
  fatigue, )
• marche nordique 1/sem, Parc de Parilly
• gymnastique douce 1/sem, MJC Monplaisir
• échauffement 10, corps de séance 20-30
• Programmes
•  RESTER ACTIVE  2/sem pendant 3 mois
•  DÉCOUVERTE  1 ou 2 séance(s)

15

• CANCER ET ENVIRONNEMENT
• Contexte
• Le point de départ de lunité

16
Les déterminants de la santé
Environnement (Eau, air, sol, habitat)
Environnement (Eau, air, sol, habitat)
17
Cancer et déterminants de la santé
4 à 8 ?
Environnement (Eau, air, sol, habitat)
Environnement (Eau, air, sol, habitat)
30 ?
4 à 8,5 ?
10 ?
18
Les déterminants de la santé(où il ny a pas que
le cancer)
Environnement (Eau, air, sol, habitat)
Environnement (Eau, air, sol, habitat)
19
Le point de départ Une interrogation à partir
dun paradoxe
20
Augmentation de lespérance de vie en France
grâce à lamélioration de lenvironnement
1900 2000
48 ans 79 ans Augmentation 65
En 2010, lespérance de vie a dépassé 80 ans
84,5 ans pour les femmes 77,8 ans pour les
hommes
Données INSEE 2009
21
Lincidence des cancers augmente avec lâge

• Par rapport au nombre total de cancers, la
  proportion de cancers chez le sujet âgé est très
  importante.
• Âge moyen au diagnostic en 2005 67 ans chez
  lhomme et 64 ans chez la femme.
• 70 des décès par cancer surviennent après 65 ans
• Le vieillissement démographique le nombre
  absolu de malades cancéreux âgés augmente

Hommes ? 65 ans 61 des cancers Incidence x 7
Femmes ? 65 ans 56 des cancers Incidence x 4
B.J. Kennedy. Aging and cancer 1998
22
Lincidence des cancers augmente
1980 2005 Augmentation 89
170 000 320 000 Hommes 93 Femmes 84
89
Taux standardisé on ne compte pas 2 fois le
vieillissement
Daprès Belot et al. Incidence et mortalité des
cancers en France durant la période 19802005.
Revue d'Epidémiologie et de Santé Publique 2008
56 159-175
23
Revenons au 89 daugmentation dincidence.
49 ne sexpliquent ni par la démographie ni par
le vieillissement.
Le Dépistage ?
24
Lincidence de certains cancers augmente
Hommes Cancer de la prostate 70 des cas
supplémentaires Femmes Cancer du sein 50
des cas supplémentaires
25
Chez lhomme
1980 95 100 nx cas
2005 183 500 nx cas
88 400 ( 93)
45 400 (48) Cancers dont
le risque a ? - 14 400 Cancers dont le risque a
? 59 800 dont 41 000 cancers de la prostate
Soit 68

43 000 (45) Démographie
26
Remarques finales chez lhomme Prostate
Lessai randomisé européen (ERSPC) a montré une
baisse de mortalité par cancer de la prostate.
Lessai américain est négatif. Aucun ne permet
dapprécier le rapport Benéfice/risque.
27
Chez la femme
1980 74 000 nx cas
2005 136 000 nx cas
62 000 nx ( 85)
34 400 (47) Cancers dont
le risque a ? - 5 800 Cancers dont le risque a
? 40 200 dont 18 700 sont des cancers du
sein Soit 47

27 000 (38) Démographie
28
Remarques finales chez la femme Sein
Décroissance de la mortalité depuis la fin des
années 1990 (rôle du dépistage organisé,
individuel ? rôle de lamélioration des
traitements ?) Baisse dincidence publiée en
Europe, aux Etats Unis et aussi en France daprès
les données ALD30.
29
RESULTATS Le poids du cancer incidence 1980 vs
2005

• 170 000 cas en 1980
• 320 000 cas en 2005 ? 89

Parce que
et le dépistage y participe

• Presque la moitié des nouveaux cas de cancers
  sont attribuables aux changements démographiques
• Lautre moitié (Sein et Prostate) explique 50 à
  70

30

• 49 Dépistage, 16 chez lhomme, 25 chez la
  femme
• après le Dépistage, on ne pourra pas continuer à
  calculer avec précisions
• Rôle des progrès diagnostics
• Rôle des progrès dans les autres maladies
• Rôle du dépistage
• Donc ne cherchez pas le 11

31
49 Reste 16 chez lHomme et 25 chez la
Femme en dehors du dépistage.
Une concentration sur certaines maladies
seulement ?
Des facteurs environnementaux sont suspectés
aussi pour le cancer du sein et de la prostate.
32
Recherche du rôle possible des facteurs
environnementaux - INVS Critères, indicateurs et
poids
(Clusters)
Source Institut de Veille Sanitaire Rapport
Cancers prioritaires à surveiller et étudier en
lien avec lenvironnement 2006
33
Classement des localisations cancéreusesClassemen
t prenant en compte lensemble des critères
Score et classement final prenant en compte les
16 critères
Localisation Score Rang
Tumeurs du système nerveux central 30 1
Poumon 29 2
Lymphome malin non hodgkinien 27,5 3
Mésothéliome de la plèvre 25,8 4
Leucémies 24,5 5
Mélanome/ cancers de la peau 24 6
Foie 23,3 7
Myélome multiple et mal. im. 23,3 8
Pancréas 21,8 9
Rein 21 10
Vessie 21 10
Lèvre Bouche Pharynx 20,3 12
Sein 19,5 13
Œsophage 19,3 14
Estomac 19 15
Prostate 17,5 16
Larynx 16,8 17
Colon rectum 14,5 18
Testicule 12,5 19
Ovaire 10,3 20
Thyroïde 10 21
Col de lutérus 8 22
Corps de lutérus 7,3 23
Maladie de Hodgkin 6,3 24
34
Score ne prenant en compte que les critères de
lien avec lenvironnement etles critères de
perception (critères 1 à 8 et 15 à 16)
Localisation Score Rang
Tumeurs du système nerveux central 20 1
Lymphome malin non hodgkinien 17 3
Poumon 16 2
Leucémies 16 4
Mélanome/ cancers de la peau 15 5
Vessie 15 5
Mésothéliome de la plèvre 14,8 7
Myélome multiple et mal. im. 12,8 8
Rein 12,5 9
Foie 12,3 10
Estomac 11 11
Larynx 10,3 12
Pancréas 9,8 13
Sein 9,5 14
Testicule 9,5 14
Prostate 9,5 14
Lèvre Bouche Pharynx 9,3 17
Œsophage 8,3 18
Ovaire 7,3 19
Colon rectum 6,5 20
Maladie de Hodgkin 6,3 21
Thyroïde 5 22
Corps de lutérus 3,3 23
Col de lutérus 2 24
De 2 à 3 De 5 à 4 De 6 à 5 De 11 à 6 De 4 à 7
35
Score ne prenant en compte que les critères de
lien avec lenvironnement (critères 1 à 8)
Localisation Score Rang
Tumeurs du système nerveux central 17 1
Poumon 15 2
Lymphome malin non hodgkinien 14 3
Vessie 14 3
Mésothéliome de la plèvre 13,8 5
Leucémies 13 6
Mélanome/ cancers de la peau 12 7
Foie 11,3 9
Rein 10,5 8
Myélome multiple et mal. im. 9,8 10
Prostate 8,5 11
Larynx 8,3 12
Estomac 8 13
Sein 7,5 14
Lèvre Bouche Pharynx 7,3 15
Œsophage 7,3 15
Pancréas 6,8 17
Testicule 6,5 18
Colon rectum 6,5 18
Ovaire 4,3 20
Corps de lutérus 3,3 21
Maladie de Hodgkin 3,3 21
Thyroïde 3 22
Col de lutérus 2 24
36

• OUI, il y a une Concentration sur 8 cancers

- POUMON - SEIN - SNC - TESTICULE
- LEUCEMIE - LMNH - MESOTHELIOME - PEAU
Daprès lInVS et lINSERM Note il ny a pas
la prostate
37
Le score très important de la localisation
Système nerveux central reflète à la fois le
poids de ces tumeurs en termes de santé publique,
de lien établi ou suspecté avec lenvironnement
et de perception sociale. De plus aucun facteur
de risque classique ne paraît impliqué. Un
registre spécialisé sest récemment mis en place
en Gironde, et une tentative de registre national
est en cours. Il paraît hautement souhaitable de
lencourager.
38
Le score également très important de la
localisation Poumon peut paraître surprenant
étant donné le poids écrasant du tabagisme dans
son étiologie. Ce score reflète en particulier
les interrogations et les préoccupations
relatives au cancer du poumon chez la femme, dont
lincidence et la gravité augmentent. Une étude
française a montré récemment que 32,3 des
cancers du poumon chez les femmes survenaient
chez des non fumeuses (55).
39
La troisième place de la localisation Lymphomes
malins non hodgkiniens reflète leur importance
croissante en termes de santé publique et de lien
suspecté ou établi avec lenvironnement, qui est
relativement récente et fait suspecter le rôle de
divers facteurs environnementaux émergents
(pesticides, dioxines, benzène etc.) dans leur
étiologie.
40
La quatrième place de la localisation
Mésothéliome traduit à la fois le lien
largement établi de ce cancer avec
lenvironnement (amiante), ainsi que la fréquence
croissante et la gravité de cette pathologie,
pour laquelle il est impossible de retrouver une
exposition à lamiante dans 20 à 30 des cas
(56).
41
La cinquième place occupée par la localisation
Leucémies reflète essentiellement, comme nous
lavons vu, le cas des leucémies aigues. Elle
traduit le fait que cette localisation revienne
souvent dans les monographies du Circ pour les
agents classés 1 ou 2A et soit suspectée dêtre
liée à un certain nombre dagents persistants ou
prévalent ou de facteurs émergents.
42
Quant à la sixième place de la localisation
Peau, elle traduit un lien bien établi avec
lenvironnement physique (rayonnements solaires)
mais aussi chimique pour les carcinomes qui
représentent un poids important en santé publique
du fait de leur fréquence et de leur augmentation
dincidence partiellement expliquée par un
dépistage précoce - même si leur malignité est
faible du fait quils ne métastasent pas.
43

• Si lon prend en compte les résultats obtenus en
  appliquant la méthode de hiérarchisation, on peut
  considérer que 6 localisations constituent, de
  façon nette et dans cet ordre, le groupe
  prioritaire à surveiller et étudier en lien avec
  lenvironnement.
• SNC
• Lymphome malin non hodgkinien
• Poumon
• Leucémies
• Peau
• Mésothéliome
• Sein et Testicule (InVS, INSERM)
• A discuter
• Vessie et Myélome (critères)

44
Quelles étapes pour quels agents ?
45
Le développement dune cellule cancéreuse
plusieurs facteurs et plusieurs étapes qui
peuvent durer 40 ans
Plusieurs altérations nécessaires (âge et
prédispositions)
Facteurs de prolifération
Rôle de p53
Elimination Métabolisme
Effets réversibles,autorégulation, mort
cellulaire
Source Afsset Pathologies  Cancer et
Environnement 
46
Quelles substances peuvent jouer sur Initiation/
Promotion/ Prolifération/ Progression ?
47
Classification des substances cancérigènes par le
Centre international de recherche sur le cancer
(CIRC)

• Quatre groupes pour classifier les substances au
  terme dun examen des données scientifiques par
  des experts scientifiques internationaux

Groupe 1 Lexposition cause le cancer chez lhumain
Groupe 2A Lexposition cause probablement le cancer chez lhumain
Groupe 2B Lexposition cause peut-être le cancer chez lhumain
Groupe 3 Les chercheurs ne sont pas en mesure détablir ou dévaluer si lexposition cause ou non le cancer chez lhumain
Groupe 4 Lexposition ne cause probablement pas le cancer chez lhumain
48
Evaluation des risques de cancérogénicité pour
lHomme les monographies du CIRC (1)

• Quels types dagents sont évalués ?
• Produits ou groupes de produits chimiques
• Mélanges complexes
• Expositions dans le milieu professionnel
• Agents physiques
• Agents biologiques
• Médicaments
• Facteurs comportementaux
• Source CIRC

49
AGENTS CANCERIGENES

• Le CIRC depuis 1972 a évalué 900 substances ou
  expositions dont 419 ont été classées
  cancérigènes
• certains (1) - probable (2) ou possible (3)
• n 105 n 66 n 248
• La plupart des données humaines proviennent
  dexpositions à fortes doses (accident,
  travail). Un cancérogène certaine 1 ie, on est
  sur quà fortes doses il entraine un cancer.
• Le potentiel cancérogène à faible dose dans la
  population générale est difficile à cerner.

50
Evaluation des risques de cancérogénicité pour
lHomme les monographies du CIRC (4)
Agent Localisations avec indications suffisantes chez l'Homme Localisations avec indications limitées chez l'Homme
Tabac Cancer du colon et du rectum Cancer de l'ovaire, Cancers VADS, Poumon, Estomac, Foie, Pancréas, Fosses nasales, Cancer du col, Vessie, Rein, Leucémie myéloïde Cancer du sein
Tabagisme passif Poumon Cancers du larynx et du pharynx
Combustion domestique de charbon pour la cuisine et le chauffage Poumon
Amiante Cancer du larynx, Cancer de lovaire Poumon, mésothéliome Colorectum, pharynx, estomac 
Dioxine (2,3,7,8-TCDD)  Tous types de cancers confondus Poumon, STM, LNH 
Benzène LAL LANL, LLC, MM, LNH 
Formaldéhyde Nasopharynx Leucémie Cancer des fosses nasales et des sinus de la face 
PCB 126
Exposition professionnelle chez le peintre  Poumon, vessie, mésothéliome pleural  Leucémie de l'enfant
51
Classification européenne(directive 2009/2/CE du
15 janvier 2009)

• 1ère catégorie  substances que lon sait être
  cancérogène pour lhomme
• 2ème catégorie  substances devant être
  assimilées à des substances cancérogènes pour
  lhomme
• 3ème catégorie  substances préoccupantes pour
  lhomme en raison deffets cancérogènes possibles
  mais pour lesquelles les informations disponibles
  ne permettent pas une évaluation satisfaisante
• http//www.prc.cnrs-gif.fr/en_telechargement/cmr31
  .pdf

52
REACH - Registration Evaluation and Autorisation
of CHemicals

• Evaluation et enregistrement des substances
  dangereuses sur les produits manufacturés hors
  cosmétique, pharmaceutique et produits naturels
  non transformés.
• Evaluer les dangers pour la santé humaine (ex
  ingestion, contact cutané, inhalation).
• Evaluer les dangers physicochimiques (ex
  densité densité, produit visqueux ou non).
• Evaluer les dangers pour lenvironnement.
• Evaluation des caractères persistants (CMR
  COV), bio-accumulables et toxiques (PBT) et des
  caractères très persistants et très
  bio-accumulables (vPvB).
• Enregistrement des substances auprès de REACH
• CMR cancérigène, mutagène, repro-toxique
• COV composé organique volatile.
• PBT substance persistante bioaccumulable et
  toxique.
• vPvB substance très persistante et très
  bioaccumulable.

53

• La question détablissement de courbes
  dose/réponse à faibles doses ou très faibles
  doses pour les agents potentiellement cancérogène
  est un problème scientifique majeur.
• 2 approches possibles
• a/ lapproche à seuil on postule quil ny
  aura pas de cancer avant une certaine dose
• b/ lapproche sans seuil on postule que toute
  unité de dose peut entrainer un cancer
• est la plus opérationnelle quand il sagit de
  prendre des décisions (directives)
• est la plus cohérente avec les connaissances
  fondamentales

54
Mise à jour des évaluations du CIRC 2009
Quelques nouveautés
Tabac Cancer du colon et du rectum (1) Cancer de l'ovaire (1) Cancer du sein (2A)
Tabagisme parental Cancer de lenfant hépatoblastome, leucémie
Tabagisme passif Cancers du larynx et du pharynx (Groupe 2)
Combustion domestique de charbon pour la cuisine et le chauffage Groupe 1
Amiante Kc du larynx (Groupe 1) Kc de lovaire (Groupe 1)
Formaldéhyde Leucémie (Groupe 1)
PCB 126 Groupe 1
55
Les études de migrants
Taux dincidence standardisé de cancer du sein
Evolution de lincidence études de populations
migrantes, qui acquièrent très vite lincidence
du pays daccueil En faveur dun rôle de facteurs
environnementaux et comportementaux.
Adapté par J Estève de Ziegler et al. JNCI 1993
56
Le cas particulier des perturbateurs endocriniens
57
(No Transcript)
58
LAcadémie nationale de médecine sest
auto-saisie de ce sujet dans la mesure il sagit
dune question de santé publique devenue un sujet
majeur dinquiétude mais aussi dincompréhension,
pour deux raisons 1 Une augmentation
considérable et continue depuis 30 ans de
lincidence de certains cancers, même après
correction du vieillissement de la population
mais pouvant être en partie due à laugmentation
du dépistage. Cette augmentation est sélective
elle touche principalement les cancers hormono
dépendants (cancers du sein et de la prostate)
ainsi que des cancers beaucoup moins fréquents
59
LAcadémie nationale de médecine sest
auto-saisie de ce sujet dans la mesure il sagit
dune question de santé publique devenue un sujet
majeur dinquiétude mais aussi dincompréhension,
pour deux raisons 2 Des polémiques et des
informations contradictoires sur lévaluation des
risques des PEs pour la santé humaine entre les
conclusions des agences sanitaires et les
annonces alarmistes et médiatiques de certaines
ONG. Il sagit, dune part, de dénoncer des
amalgames avec dautres produits, tels que
certains OGM utilisés en agriculture et pour
lesquels il nexiste à ce jour aucune indication
de nocivité pour la santé. Dautre part, sans
nier la nécessité dalertes comme celles du
Réseau Environnement Santé, par ailleurs
relativement bien informé par les publications
internationales, il convient de mettre en garde
contre le risque de prendre dans la précipitation
des mesures de gestion des risques, sous la
pression de lopinion, avant de disposer dune
évaluation au niveau de tous les acteurs
concernés des possibilités daction pragmatiques
et fondées sur une réelle argumentation
scientifique.
60
Lanalogie de structure et dactivité biologique
de plusieurs dérivés phénoliques dont le
Bisphénol A (BPA) avec le distilbène a attiré
lattention sur les conséquences retardées
possibles pour la santé de lexposition in utero
de certains PEs (Herbst 1971). Rappelons que,
malgré les premières observations aux USA et
avant linterdiction du distilbène, de 1948 à
1977, environ 200.000 femmes ont été traitées par
le distilbène pendant leur grossesse en France et
160.000 enfants nés de ces grossesses peuvent
développer et transmettre à leur descendance des
malformations pouvant conduire à des cancers ou
des malformations de la sphère génitale les
petits enfants sont également concernés.(Kalfa et
al 2011)
61

• Deux définitions ont été proposées
• Un perturbateur endocrinien est un agent exogène
  qui interfère avec la production, la libération,
  le transport, le métabolisme, la liaison,
  laction ou lélimination des ligands naturels
  responsables du maintien de lhoméostasie et de
  la régulation du développement de lorganisme.
  Ils peuvent être nocifs ou bénéfiques.(Définition
  de US-EPA Environmental Protection Agency avec
  laccord de lindustrie)
• Substance ou mélange exogène modifiant la (les)
  fonction(s) du système endocrinien et provoquant
  ainsi des effets sanitaires nocifs dans un
  organisme intact, sa descendance, ou sur des
  populations. (Définition de lInternational
  Program for Chemical Safety, qui exclut les
  effets bénéfiques de certains phyto oestrogènes
  comme la génistéine et le resveratrol que nous
  nenvisagerons pas ici)

62
Les PEs peuvent perturber les fonctions de
plusieurs hormones naturelles en mimant, inhibant
ou amplifiant leurs effets physiologiques. La
majorité des PEs ont des activités estrogéniques
démontrées associées ou non à des activités
anti-androgéniques, mais pour des doses in vivo
et des concentrations in vitro variables selon
les cas, ce qui entraîne des polémiques
conduisant à revoir les règles classiques de la
toxicologie. Certains modulent aussi lactivité
des hormones thyroïdiennes. Les PEs agissent en
se liant à divers récepteurs hormonaux ou en
modulant lactivité denzymes qui participent aux
métabolismes dhormones ou de xénobiotiques (dont
les PEs eux-mêmes).
63
Le nombre de PEs est très élevé Environ 100 000
molécules synthétiques différentes sont libérées
dans lenvironnement, 900 nouvelles sont
introduites par an du fait de lingéniosité des
chimistes et du potentiel de la chimie organique,
contrastant avec la très grande complexité de la
biologie et de lépidémiologie tendant au
contraire à ralentir les conclusions.
64
De plus, la nature des PEs utilisés varie dans
le temps. Nombre dentre eux (lindane,
chlordécone, dioxine, PCB, DDT ..) ont été
interdits du fait de leur nocivité sur
lenvironnement et de leur effet reprotoxique
chez les oiseaux et animaux aquatiques. Cependant
, certains, du fait de leur hydrophobicité,
persistent dans lenvironnement et se concentrent
via la chaîne alimentaire dans le tissu adipeux
ou se stockent dans les glaces polaires, pour un
effet retardé (rémanence). De nouveaux produits
apparaissent qui nécessiteront du recul pour
évaluer leur innocuité.
65
La cancérogenèse est un processus multifactoriel
multi-étapes qui peut être très lent (20 à 40
ans). Il faut aussi tenir compte de nouveaux
mécanismes, tels que des modifications
épigénétiques ouvrant la possibilité deffets
trans-générationnels après exposition des parents.
66
La difficulté à obtenir des preuves
épidémiologiques dans ce domaine nest donc pas
étonnante surtout si le risque est modéré. Il
faut du recul en cancérologie (voire plusieurs
générations) et il faut pouvoir identifier le
produit ou lactivité responsable. Comme les PEs
sont distribués de façon ubiquitaire dans
lenvironnement et que leur nature varie dans le
temps, il existe de nombreux facteurs de
confusion.
67
Cancer du testicule ?
Le cancer du testicule nest pas un cancer
hormono-dépendant comme le cancer de la prostate
ou le cancer du sein. Cependant, des facteurs
hormonaux agissant soit pendant la vie fœtale ou
au moment de la puberté pourraient favoriser son
apparition. Malgré les quelques études
épidémiologiques menées dans le domaine, le rôle
que pourraient jouer des substances exogènes
agissant comme des perturbateurs endocriniens
reste encore à démontrer.
68
Cancer de la thyroïde
Lincidence des cancers thyroïdiens saccroît
régulièrement depuis plusieurs décennies
conduisant à sinterroger sur la nature des
facteurs responsables de cette progression.
Lamélioration du dépistage est une cause très
probable, mais cela ne peut exclure le rôle de
certains agents environnementaux. Il existe des
preuves indiscutables du rôle des radiations
ionisantes et des irradiations externes dans la
cancérigenèse thyroïdienne chez les enfants. En
revanche, il nest pas possible en létat actuel
des connaissances de retenir formellement la
responsabilité dautres agents polluants même
sils perturbent à un niveau ou un autre le
métabolisme des hormones thyroïdiennes.
69
Sein et Prostate
La contribution de lensemble des PEs à une
partie de laugmentation sélective de lincidence
des cancers hormono dépendants du sein et de la
prostate est possible voire probable sans quon
puisse chiffrer limportance de cette
contribution.
70
Des interdictions, mais seulement quand on
disposera de produits de remplacement bien
contrôles.
71
Cependant, alors que ce rapport se terminait, la
loi du 12 octobre 2011, votée à lAssemblée
Nationale, suspend en France lutilisation du
bisphénol A (BPA) dans tous les contenants
alimentaires dès 2014, et 2013 pour ceux destinés
aux nourrissons.
72
La pollution des eaux par les médicaments
73
Eau Vie
74

• Plusieurs milliers de tonnes de substances
  pharma-ceutiques à usage humain ou vétérinaire
  sont utilisées chaque année dans le monde.
• Lorsquelles sont consommées, ces substances sont
  éliminées par voie fécale ou urinaire, parfois
  sous une forme active.
• Certains modes délimination des médicaments
  inutilisés entrainent une pollution des eaux de
  surface et souterraines.

75

• Des concentrations très faibles de nombreuses
  substances pharmaceutiques sont retrouvées à la
  sortie des stations dépuration des eaux usées,
  dans les eaux de surface et souterraines, et dans
  certains échantillons deau de boisson.
• Cette micropollution peut induire des effets
  biologiques sur certaines espèces aquatiques. Les
  effets sur les humains sont inconnus.

76
(No Transcript)
77

• Les stations dépuration ne sont pas conçues pour
  éliminer tous les médicaments. Tous les polluants
  organiques ne sont pas éliminés avec la même
  efficacité lors de leur passage dans les stations
  dépuration.
• Si les substances dorigines naturelles sont
  très souvent biodégradables, il nen est pas de
  même pour certains produits organiques de
  synthèse, dont font partie les médicaments.
  Certains, comme la cabamazépine et les produits
  de contraste, ne sont pas dégradés ou ne le sont
  que partiellement, et sont finalement rejetés
  dans les eaux de surface avec les effluents de la
  station dépuration.
• Par ailleurs, des métabolites inactifs
  redeviennent parfois actifs sous leffet de
  bactéries présentes dans le stations dépuration.

78

• Les résidus de médicaments, surtout sils sont
  lipophiles, peuvent également être présents dans
  les boues des stations dépuration. Lorsque les
  boues sont utilisées pour lépandage, sur les
  sols agricoles, les substances pharmaceutiques
  sont susceptibles dêtre entrainées vers les eaux
  de surface ou de sinfiltrer dans le sol vers les
  eaux souterraines.
• Il y a donc plusieurs voies daccès des
  médicaments et de leurs métabolites vers les eaux
  de surface et les eaux souterraines utilisées
  pour lalimentation en eau potable.

79
(No Transcript)
80

• Un recensement des substances présentes en aval
  des stations dépuration a été mené en France, en
  Grèce, en Italie, en Suède.
• 26 substances pharmaceutiques appartenant aux 6
  classes thérapeutiques suivantes ont été trouvées
  
• - antibiotiques, - antiépileptiques,
• - bêtabloquants, - anti-inflammatoires,
• - antiseptiques, - hypolipidémiants.

81
Perception des Risques
82
Rester logique dans les messages !

83
Conclusions
Un enjeu constitutionnel
84
Article 1

• Chacun a le droit de vivre dans un environnement
  équilibré et respectueux de la santé.
• Constitution française
• Extrait de la charte de lenvironnement

85
Article 2

• Toute personne a le devoir de prendre part à la
  préservation et à lamélioration de
  lenvironnement.
• Constitution française
• Extrait de la charte de lenvironnement

86
Article 3

• Toute personne doit,
• dans les conditions définies par la loi, prévenir
  les atteintes quelle est susceptibles de porter
  à lenvironnement ou, à défaut, en limiter les
  conséquences.
• Constitution française
• Extrait de la charte de lenvironnement

87
Article 4

• Toute personne doit,
• contribuer à la réparation des dommages quelle
  cause à lenvironnement, dans les conditions
  définies par la loi.
• Constitution française
• Extrait de la charte de lenvironnement

88
Article 5

• Lorsque la réalisation dun dommage, bien
  quincertain en létat des connaissances
  scientifiques, pourrait affecter de manière grave
  et irréversible lenvironnement, les autorités
  publiques veillent, par application du principe
  de précaution et dans leurs domaines
  dattributions, à la mise en œuvre de procédures
  dévaluation des risques et à ladoption de
  mesures provisoires et proportionnées afin de
  parer à la réalisation du dommage.
• Constitution française
• Extrait de la charte de lenvironnement

89
Article 6

• Les politiques publiques doivent promouvoir un
  développement durable.
• A cet effet, elles concilient la protection et la
  mise en valeur de lenvironnement économique et
  le progrès social.
• Constitution française
• Extrait de la charte de lenvironnement

90
Article 7

• Toute personne a le droit, dans les conditions et
  les limites définies par la loi,
• daccéder aux informations relatives à
  lenvironnement détenues par les autorités
  publiques et de participer à lélaboration des
  décisions publiques ayant une incidence sur
  lenvironnement.
• Constitution française
• Extrait de la charte de lenvironnement

91
Article 8

• Léducation et la formation à lenvironnement
  doivent contribuer à lexercice des droits et
  devoirs définis par la présente Chartre.
• Constitution française
• Extrait de la charte de lenvironnement

92
Article 9

• La recherche et linnovation doivent apporter
  leurs concours à la préservation et à la mise en
  valeur de lenvironnement.
• Constitution française
• Extrait de la charte de lenvironnement

93
Article 10

• La présente Charte inspire laction européenne et
  internationale de la France.
• Constitution française
• Extrait de la charte de lenvironnement

94
Réserve
95
Information des publics projets de recherche
(1/6)

• Objectif général
• Meilleure connaissance des représentations des
  liens entre cancers et facteurs environnementaux
• Analyse des dimensions cognitives et
  comportementales qui déterminent ces
  représentations
• en lien avec laxe  Evaluation, perception des
  risques et dépistages  du CLARA

96
Information des publics projets de recherche
(2/6)

• Thème 1 Analyse des comportements de recherche
  dinformations (Information Seeking Behaviors)
  des patients atteints de cancer
• Objectifs
• 1. état des lieux et analyse des besoins
  dinformation des patients atteints de cancer sur
  le thème cancer et environnement
• 2. analyse des sources dinformation recherchées
  en dehors dinternet et analyse des raisons de la
  recherche
• 3. caractérisation des profils de chercheurs
  dinformation, avec un focus sur la perception du
  risque

97
Information des publics projets de recherche
(3/6)

• Thème 1 Analyse des comportements de
• recherche dinformations (Information Seeking
• Behaviors) des patients atteints de cancer
• Méthode
• questionnaire posté sur le site
  cancer-environnement.fr
• analyse statistique et économétrique
• caractérisation a posteriori des profils de
  chercheurs d'information sur la base des
  caractéristiques socio-démographiques, types de
  cancer, coping face à la maladie (échelle MAC),
  perception du risque de cancer, perception des
  séquelles, implication dans les décisions de
  santé
• Acteurs impliqués J. Carretier, N.
  Moumjid-Ferdjaoui (axe Economie de la Santé du
  GATE)

98
Information des publics projets de recherche
(4/6)

• Thème 2 étude des représentations des liens
  entre
• cancer et expositions environnementales auprès
  des différents publics
• Participation à lenquête épidémiologique
  Equitarea menée sur 4 agglomérations (Lille,
  Lyon, Marseille, Ile-de-France)
• Objectifs analyse descriptive des espaces de
  vie et analyse des liens entre les lieux de vie
  et
• données environnementales (niveau de bruit,
  niveau de pollution atmosphérique, niveau des
  risques industriels)
• données socio-économiques (données INSEE)
• données sanitaires , telles que mortalité
  périnatale, asthme et cancer
• données qualitatives étude pilote PRESA-Lyon

99
Information des publics projets de recherche
(5/6)

• Thème 2 étude des représentations des liens
  entre cancer et expositions environnementales
  auprès des différents publics
• Participation à létude pilote PRESA-Lyon
  (Perception des Risques en EnvironnementSanté
  sur lAgglomération de Lyon)
• Objectif analyse qualitative approfondie des
  déterminants sociaux, culturels et
  environnementaux de la perception des risques en
  santé-environnement
• Méthode approche anthropologique sur un
  échantillon de population (50 foyers).
• Acteurs impliqués C. Harpet, D. Zmirou
  (département santé-environnement travail, EHESP),
  J. Carretier, B. Fervers

100
Information des publics projets de recherche
(6/6)

• Réflexions méthodologiques
• Collaboration avec le CIRC
• Objectif expliquer les chiffres et controverses
  (travail sur les définitions, données
  épidémiologiques, nombre de cancers
  potentiellement en lien avec lenvironnement,
  origine des controverses)
• Méthode groupe de travail interdisciplinaire

101
RechercheTumeurs germinales du testicule

• Hypothèses de recherche
• Rôle des facteurs environnementaux
• Augmentation de lincidence
• Disparités géographiques de lincidence
• Evolution de lincidence chez les migrants
• Rôle de lexposition aux perturbateurs
  endocriniens pendant le développement in utero

102
Tumeurs germinales du testicule

• Mise en place de deux études
• Exposition aux pesticides
• TESTEPERA - Cancers du TESTicule  Etude des
  expositions Professionnelles et Environnementales
  
• Etude cas-témoin en Rhône-Alpes
• Exposition in utero aux DES
• DESTEST- Prise de DES pendant la grossesse et
  risque de cancer du TESTicule
• Etude cas-témoins au sein de la cohorte E3N

103
TESTEPERA Etude  exposition aux pesticides 
notamment in utero (1)

• Objectif
• Etudier lassociation entre les tumeurs
  germinales du testicule et lexposition aux
  pesticides, notamment in utéro
• Méthode
• Etude cas-témoins objectif 480 cas 960
  témoins
• Cas incidents de tumeurs germinales du testicule
  (non séminomateuse ou séminomateuse) en Région
  Rhône-Alpes en 2011, 2012, 2013
• Témoins de la population de la Région
  Rhône-Alpes, Stratification sur lâge des cas

104
TESTEPERA Etude  exposition aux pesticides 
notamment in utero (2)

• Evaluation de lexposition
• Description détaillée du parcours professionnel
• du père (avant la grossesse)
• de la mère (avant et pendant la grossesse)
• Caractérisation des expositions environnementales

105
TESTEPERA Etude  exposition aux pesticides 
notamment in utero (3)

• Caractérisation des expositions environnementales
• Histoire résidentielle des patients et des
  témoins
• Construction dun Système dInformation
  Géographique (SIG)
• Outil de cartographie et danalyse spatiale
• Caractérisation des expositions environnementales
  à une échelle fine (adresse individuelle,
  commune) à partir de bases de données
  spatialisées
• Caractérisation des territoires (typologie
  rural/urbain, modes doccupation des sols, types
  de cultures, profil socio-économique) Corine
  Land Cover
• Bases de données nationales de pollution des
  milieux
• Intégration de données non spatialisées
• Utilisation historique de produits
  phytosanitaires par types de culture et année
  (PESTEXPO)

Poster présenté en 2010 au congrès Territoires et
Santé des Populations, Lyon
106
Testepera Etude  exposition aux pesticides 
notamment in utero (4)

• Volet biologique
• Collaboration David Cox, CR2 Inserm, Centre de
  Recherche de Cancérologie de Lyon
• Génotypage des polymorphismes récemment
  identifiés dans des études GWAS
• chromosome 5 (OR 1.37 (95 CI 1.19-1.58), P
  3 x 10(-13))
• chromosome 6 (OR 1.50 (95 CI 1.28-1.75), P
  10(-13))
• chromosome 12 (OR 2.55 (95 CI 2.05-3.19), P
  10(-31))

107
DESTEST Etude  exposition au DES  (1)

• Objectif
• principal
• Etudier au sein de la cohorte E3N, lassociation
  entre exposition in utero au DES et risque de
  tumeur germinale du testicule
• secondaire
• Etudier de façon détaillée les facteurs de
  reproduction et le risque de cancer du testicule

108
DESTEST Etude  exposition au DES  (2)

• E3N Cohorte prospective (Françoise
  Clavel-Chapelon, IGR, INSERM-UMR 1018 Équipe
  Nutrition, Hormones et santé de la femme)
• 98 997 femmes de la MGEN, nées entre 1925 et 1950
• Suivies depuis 1990
• Étude des facteurs de risque de cancer chez la
  femme alimentation, facteurs reproductifs,
  traitements hormonaux
• 9 Questionnaires

DESTEST
Q2
Q6
Q8
Q1
Q3
Q4
Q5
Q7
Q9
1992
1990
1993
1995
1997
2000
2002
2011
2005
2008
Recueil dinformations spécifiques à
DESTEST Cryptorchidie, Complications
obstétricales, Poids de naissance
Recueil dinformations sur les cancers dans la
famille 669 femmes ont déclaré avoir au moins un
fils atteint de Kc du testicule
Recueil dinformations sur la grossesse et les
traitements hormonaux pd la grossesse
109
DESTEST Etude  exposition au DES  (3)

• Cas
• Fils atteints de tumeur germinale non
  séminomateuse ou séminomateuse pure du testicule
  confirmée histologiquement (obtention du CR
  anatomopathologique)
• Témoins
• Fils indemnes de cancer, des femmes de la cohorte
  E3N (Ratio 12)
• Variables dappariement
• année et rang de naissance
• âge de la mère

110
Perspectives

• Etude de lassociation entre cancer et exposition
  aux perturbateurs endocriniens, notamment aux
  pesticides
• TESTEPERA
• Collaboration avec le CIRC - Doctorant en
   co-tutelle 
• Recherche de biomarqueurs dexposition et deffet
• lmpact de lexposition aux pesticides sur les
  profils de méthylation de lADN
• Axe Environnement et Cancer du programme
  2011-2014 du CLARA
• Etude des mécanismes moléculaires associés à une
  exposition faible dose et chronique sur le tissu
  mammaire à partir dun modèle de progression
  tumorale
• Pascale Cohen

111
Etude pilote PASAPAS

• Déroulement (18 mois)
• inclusion 60 patientes (6 mois), randomisation
  21
• programme dAPA x3/sem pendant 6 mois
• suivi à 6 mois post-APA
• Objectifs principal faisabilité
• Objectifs secondaires standardisation des
  interventions, tolérance des patientes, impact
  médico-économique

112
Etude pilote PASAPAS

• Etudes biologiques ancillaires en 2 axes
  principaux